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(1.臨沂市婦女兒童醫(yī)院，山東臨沂276001；2.臨沂市蘭山區(qū)婦幼保健院，山東臨沂276004)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常(DDH)是常見的兒科疾病之一，發(fā)病率在1%～10%[1-2]，它嚴(yán)重影響著兒童的身體健康。目前，DDH發(fā)病原因尚不明確，它的發(fā)生可能是多種因素所導(dǎo)致的。本文重點探討DDH的發(fā)生與宮內(nèi)環(huán)境因素之間的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1研究對象隨機選擇2011年2月至2017年9月在我院超聲檢查的嬰幼兒髖關(guān)節(jié)600例(髖)，分為3組，每組選滿200例為止。其中，男286例，女314例。年齡最小2天，最大6個月。根據(jù)孕期羊水多少、胎位等分為3組。A組：羊水量正常、胎兒頭位，即宮內(nèi)環(huán)境正常；B組：胎兒臀位；C組：羊水過少。

1.2儀器GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為5.8～18 MHz。

1.3方法

1.3.1髖關(guān)節(jié)超聲檢查所有接受檢查的嬰幼兒均取側(cè)臥位，下肢輕微屈曲，將超聲探頭置于大轉(zhuǎn)子區(qū)域皮膚表面，探頭長軸與骨盆矢狀面垂直，獲得髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)切面圖后，每個髖關(guān)節(jié)均留取3張超聲圖像，選擇其中1張標(biāo)準(zhǔn)而清晰者用于測量。

1.3.2Graf法測量[3]沿髖關(guān)節(jié)髂骨側(cè)面做一切線為基線，髂骨下肢與骨緣下緣的切線為骨頂線，做髖臼盂唇中點與骨緣內(nèi)側(cè)緣的連線為軟骨頂線，基線與骨頂線夾角為α角，用來衡量骨性髖臼發(fā)育的程度，基線與軟骨頂線夾角為β角，用來衡量髖臼軟骨發(fā)育的程度(封三圖1)。然后，測量α角和β角。

1.3.3骨頂比值法測量[4-5]經(jīng)軟骨膜與髂骨骨膜轉(zhuǎn)化點，作髂骨側(cè)方切線X，再經(jīng)髖關(guān)節(jié)透明軟骨構(gòu)成的髖臼頂最頂點(髖臼頂點)，作髂骨側(cè)面基線X的垂直線Y，于髖臼盂唇尖部下緣向Y線引垂直線A，于髂骨下肢下緣(髂骨骨化最低點)向Y線引垂直線B，分別測量A線、B線長度(cm)，計算A線與B線長度的比值，即髖臼骨頂比值(封三圖2)。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1Graf法髖關(guān)節(jié)分型標(biāo)準(zhǔn)Ⅰa型：α≥60°，β≤55°，Ⅰb型：α≥60°，β>55°；Ⅱa型：60°>α≥50°(年齡<3個月)；Ⅱb型：60°>α≥50°(年齡>3個月)；Ⅱc型：50°>α≥43°，β≤77°；D型：50°>α≥43°，β>77°；Ⅲ型：α<43°，β角無法測量，大部分髖臼軟骨頂被股骨頭擠向上端；Ⅳ型：α<43°，β角無法測量，大部分髖臼軟骨頂被股骨頭擠向髖臼。各類性髖關(guān)節(jié)形態(tài)：Ⅰ型，骨緣區(qū)成角或稍圓鈍，髖臼窩形明顯，完整包裹著股骨頭；Ⅱ型，骨緣區(qū)圓鈍，或呈階梯狀或平坦，髖臼窩形變淺，髖臼窩包裹股骨頭，或不能很好地包裹股骨頭；脫位型，骨緣區(qū)平坦，骨頂發(fā)育差，髖臼窩形消失，股骨頭脫出髖臼窩。為了便于統(tǒng)計，以及與骨頂比值法對比分析，本項研究，將Ⅰa型、Ⅰb型，統(tǒng)計在Ⅰ型中；將Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型、D型，統(tǒng)計在Ⅱ型中；將Ⅲ型、Ⅳ型，統(tǒng)計在脫位型中。

1.4.2骨頂比值法分型標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ型髖關(guān)節(jié)，骨頂比值>1.2，骨緣區(qū)成角或稍圓鈍，髖臼窩呈明顯的弧形，且完整包裹著股骨頭；Ⅱ型髖關(guān)節(jié)，骨頂比值1.2～0.6，骨緣區(qū)明顯圓鈍，骨頂呈弧形，髖臼窩包裹股骨頭，或骨緣區(qū)階梯狀或平坦，髖臼頂變形，不能很好地包裹股骨頭；偏心型(脫位型)髖關(guān)節(jié)，骨頂比值<0.6，骨緣區(qū)平坦，骨頂發(fā)育差，髖臼窩弧形消失，股骨頭脫出髖臼窩。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析將髖關(guān)節(jié)超聲測量數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計，重點分析A、B、C各組α角均值大小，以及B、C兩組與A組之間的關(guān)系，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組髖關(guān)節(jié)類型對600例嬰幼兒髖關(guān)節(jié)應(yīng)用超聲檢查，各組髖關(guān)節(jié)Graf法與骨頂比值法分型全部一致。測量結(jié)果顯示，B組中，Ⅰ型髖關(guān)節(jié)所占比例低于A組，Ⅱ型及Ⅲ、Ⅳ型髖關(guān)節(jié)數(shù)量多于A組。見表1。

2.2Graf法測量結(jié)果A、B、C三組α角平均值，A組明顯高于B組和C組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。A、B、C各組β角平均值較為接近，未做統(tǒng)計學(xué)分析(見表3)。

表1　A～C各組各種類型髖關(guān)節(jié)發(fā)生情況

表2　A～C各組髖關(guān)節(jié)α角°均值

表3　A～C各組髖關(guān)節(jié)β角°均值

3　討論

DDH是出生前后股骨頭、髖臼發(fā)育或解剖結(jié)構(gòu)的一系列異常，包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)全脫位等[6-7]，涉及到髖臼、股骨頭、股骨頸以及關(guān)節(jié)囊、股骨頭圓韌帶、關(guān)節(jié)周圍肌肉等軟組織的異常。它可以是非常輕微的異常表現(xiàn)，也可導(dǎo)致跛行、髖關(guān)節(jié)疼痛，甚至是在成人期嚴(yán)重喪失關(guān)節(jié)功能的髖關(guān)節(jié)脫位病變[8-9]。

經(jīng)過多年來國內(nèi)外學(xué)者大量的研究，在DDH的治療方法上，取得了一定的進展。每一種治療方法都有其優(yōu)點，也有其不足，特別是再脫位、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥等難以完全避免[10]，但在DDH治療原則上，有著一定的共識，就是發(fā)現(xiàn)的越早，治療就越及時、越早，所需時間就越短，治療的效果也越好。一般認(rèn)為，嬰兒6個月以內(nèi)，髖關(guān)節(jié)尚未負(fù)重，可塑性強，是DDH早期干預(yù)和治療的最佳時期[7,11]，尤其是在新生兒期，可通過外展訓(xùn)練、寬尿布、尿枕或吊帶、支具等簡單的治療，即可使絕大部分的DDH得以治愈。如果DDH不能在早期得到有效的治療，晚期可能會出現(xiàn)股骨近端生長遲緩、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后遺癥，甚至需要行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或髖關(guān)節(jié)融合術(shù)，對于患者生活質(zhì)量會有很大的影響，并且治療的越晚，治療的效果則越不理想。

DDH的治療，既要早期，又要正確、有效。明確DDH發(fā)生的原因，特別是掌握了一些可控的因素，對于DDH的治療或預(yù)防具有重要的意義。關(guān)于DDH的發(fā)病原因尚不明確，可能與髖關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛、外來機械因素、內(nèi)分泌以及遺傳因素等有關(guān)[12]，或者是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。環(huán)境因素包括出生前的宮內(nèi)環(huán)境因素與出生后的環(huán)境因素。宮內(nèi)因素包括胎兒臀位、羊水過少等，出生后因素包括不恰當(dāng)?shù)膵胗變厚唏俜绞健Ⅲy關(guān)節(jié)被異常牽拉等[13]。多種危險因素的同時存在，會使DDH的發(fā)生率明顯增加，特別是女性嬰兒、臀位兒、多胎、初產(chǎn)兒，家族中有髖關(guān)節(jié)發(fā)育性疾病患者，以及伴有肌性斜頸、先天性馬蹄內(nèi)翻足、關(guān)節(jié)攣縮等畸形的嬰兒[14-16]。

近年來，有關(guān)宮內(nèi)因素的研究不斷增多，并且取得一些進展。較為認(rèn)可的是，當(dāng)胎兒臀位時，特別是髖關(guān)節(jié)過于屈曲和膝關(guān)節(jié)過度伸展?fàn)顟B(tài)時，髖關(guān)節(jié)受到牽拉，將會失去股骨頭與髖臼同心圓關(guān)系[12]，骨盆腔限制著臀位胎兒髖關(guān)節(jié)的自然伸屈，不正常的頭臼關(guān)系，缺少了股骨頭對髖臼的刺激，就可能會影響到髖關(guān)節(jié)髖臼形態(tài)及深度的正常發(fā)育[17]；當(dāng)羊水過少時，使胎兒活動受到限制，髖關(guān)節(jié)不能自如地伸屈運動，髖關(guān)節(jié)在異常外來壓力的干擾下，也自然會影響其發(fā)育。異常機械應(yīng)力對髓臼的發(fā)育影響較大，它能夠破壞髖關(guān)節(jié)的頭臼同心結(jié)構(gòu)，髖臼與股骨頭位置關(guān)系的正常與否，很大程度上決定著髖關(guān)節(jié)發(fā)育的走向。異常的外力破壞了股骨頭與髖臼之間良好的解剖關(guān)系以后，有可能使股骨頭異常地擠壓髖臼軟骨頂，而不利于股骨頭及髖臼的發(fā)育，這些外力如果持續(xù)存在，則勢必引起髖臼上部軟骨變形，導(dǎo)致髓臼發(fā)育不良，髖臼頂部軟骨就不能很好覆蓋股骨頭，髖關(guān)節(jié)的發(fā)育就會向著不良的方向發(fā)展[18]。只有在解除異常外力以后，使髖關(guān)節(jié)處于自然的伸屈狀態(tài)，保持正常的解剖關(guān)系，并且給予一定的恢復(fù)時間，才能使髖臼組織達(dá)到原來的狀況，從而使髖關(guān)節(jié)能夠正常地生長發(fā)育。

本研究結(jié)果，宮內(nèi)環(huán)境正常組中，發(fā)育成熟的Ⅰ型髖關(guān)節(jié)為54.0%，Ⅱ型及Ⅲ、Ⅳ型髖關(guān)節(jié)占46%，Ⅰ型髖關(guān)節(jié)明顯多于Ⅱ型及Ⅲ、Ⅳ型髖關(guān)節(jié)；胎兒臀位、羊水過少兩組中，發(fā)育成熟的Ⅰ型髖關(guān)節(jié)所占比例明顯減少，分別為38.0%和36.0%，Ⅱ型及Ⅲ、Ⅳ型髖關(guān)節(jié)數(shù)量增多，分別占62%和64%。可見胎兒臀位、羊水過少等因素與DDH的發(fā)生有一定的關(guān)系。此點，也與文獻(xiàn)報道相符合[19-21]。提示在進行孕期超聲檢查時，如果發(fā)現(xiàn)胎兒臀位、羊水過少等影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育的情況以后，可以在孕期給予一些人為的干預(yù)，例如糾正臀位、補充水分以增加羊水量等，將會改善胎兒環(huán)境，給胎兒一個可以自如活動的空間，消除影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育的因素，為髖臼發(fā)育提供良好的條件，促使髖關(guān)節(jié)向著正常的軌道發(fā)展。即使未能糾正宮內(nèi)環(huán)境狀況，也可以告知孕婦待產(chǎn)后，對新生兒進行一次髖關(guān)節(jié)超聲檢查，了解其發(fā)育情況，這樣便于DDH的早期發(fā)現(xiàn)，并進行及時正確的治療，從而盡早地治愈。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，胎兒臀位、羊水過少與DDH的發(fā)生有一定關(guān)系，產(chǎn)前超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)和糾正這些不利于髖關(guān)節(jié)發(fā)育的因素，也有助于產(chǎn)后及時地對新生兒進行檢查，以了解DDH的有無。

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