張小云

(河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

急性梗阻性化膿性膽管炎是由于各種原因?qū)е履懝芗毙怨Ｗ?，管腔?nèi)壓力升高合并細(xì)菌性感染為主要臨床特征的梗阻性化膿性感染性疾病。肝內(nèi)外膽管結(jié)石是其最常見誘發(fā)原因。急性梗阻性膽管炎好發(fā)于中老年患者，臨床起病急，病情重，部分患者感染進(jìn)一步加重可合并嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性休克，出現(xiàn)多臟器功能衰竭導(dǎo)致病死率上升。臨床上對于急性梗阻性化膿性膽管炎治療方法較多?？股厮幬镏委?、內(nèi)鏡下介入手術(shù)與開腹或腹腔鏡下膽管引流術(shù)等均有助于解除膽管梗阻，加速病情痊愈。部分患者病情進(jìn)展較快，一旦出現(xiàn)診斷延誤，極易導(dǎo)致病情短時間內(nèi)惡化，預(yù)后不良。因此，及時判斷急性梗阻性化膿性膽管炎病情嚴(yán)重性有助于選擇治療方案。降鈣素原是診斷細(xì)菌性感染常用血清生物學(xué)標(biāo)志物，既往也有研究表明血清降鈣素原對于判斷膿毒癥病情嚴(yán)重性具有一定價值[1]。血小板計數(shù)是臨床常見實驗室炎癥指標(biāo)。有研究顯示重癥感染患者其血小板數(shù)量也呈一定規(guī)律變化[2]，血小板數(shù)量變化對于急性梗阻性化膿性膽管炎患者是否具有一定指導(dǎo)意義，臨床尚不確定。本研究探討血清(PCT)與血小板數(shù)量(Plt)變化對急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情嚴(yán)重性判斷。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年5月—2017年5月診斷急性梗阻性化膿性膽管炎患者150例，男85例，女65例；年齡51～87(68.09±6.37)歲；體質(zhì)量指數(shù)(27.85±2.23)kg/m2；伴糖尿病51例，高血壓病99例。急性梗阻性化膿性膽管炎診斷符合《外科學(xué)》第8版中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。膿毒癥與膿毒癥性休克診斷符合2012年國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥性休克診療指南[4]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床存在急性上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸癥狀；②超聲示肝內(nèi)外膽管與膽總管擴(kuò)張；③實驗室檢查示白細(xì)胞總數(shù)>10×109L-1，總膽紅素、未結(jié)合膽紅素水平升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽管癌、胰腺癌等惡性腫瘤導(dǎo)致膽管狹窄、阻塞患者；②嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾患；③合并急性胰腺炎、慢性阻塞性肺病等其他部位急性感染性疾病者。所有治療獲得患者或者家屬知情同意，簽署知情同意書。依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分為急性梗阻性化膿性膽管炎組(A組)、急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥組(B組)、急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克組(C組)，3組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)與高血壓病、糖尿病患病率等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測所有患者入院后即時、24 h、48 h、72 h血清PCT(試劑盒購自上海科偉達(dá)生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作進(jìn)行)，采用邁瑞RN390型全自動血細(xì)胞計數(shù)儀檢測Plt，計算72 h內(nèi)Plt與PCT水平變化率。Plt72 h變化率=(Plt72 h-Plt入院即時)/Plt入院即時×100%。PCT72 h變化率=(PCT72 h-PCT入院即時)/PCT入院即時×100%。收集患者一般基礎(chǔ)資料與血生化檢查各臟器功能指標(biāo)，計算急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)。

2　結(jié)　　果

2.1血小板計數(shù)與血清PCT水平及變化率比較入院即時，3組患者PCT、Plt水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。隨著時間延長，B組與C組患者PCT水平逐漸升高，C組Plt水平逐漸降低，組內(nèi)不同時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。入院后24 h、48 h、72 h，A、B、C組血清PCT水平逐漸升高，Plt水平逐漸下降，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。兩兩組間患者血清PCT水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，但A組與B組Plt水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組間血清PCT72 h變化率與Plt72 h變化率比較差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.2相關(guān)性分析血清PCT與APACHEⅡ評分之間呈直線正相關(guān)(r=0.77，P<0.05)，Plt與APACHEⅡ評分呈直線負(fù)相關(guān)(r=-0.907，P<0.05)。見圖1及圖2。

表1　3組患者Plt與血清PCT水平及變化率比較

注：①與B組比較,P>0.05。

2.3合并膿毒癥診斷價值受試者工作特征曲線分析血清PCT診斷急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥患者曲線下面積(AUC=0.709，P<0.05)。當(dāng)血清PCT水平=3.75 μg/L時，其敏感度為75.42%，特異度為84.29%，見圖3。

2.4合并膿毒癥性休克診斷價值血清PCT、Plt與變化率診斷急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克患者曲線下面積見表2。

圖1　PCT與APACHEⅡ評分相關(guān)性

圖2　Plt與APACHEⅡ評分相關(guān)性

圖3　ROC Curve of PCT

表2　急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克診斷價值

3　討　　論

急性梗阻性化膿性膽管炎患者臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、右上腹痛三聯(lián)征，病情嚴(yán)重者可伴有精神異常、凝血機(jī)制改變。膽管梗阻與細(xì)菌感染是臨床發(fā)病基礎(chǔ)。肝內(nèi)外膽管結(jié)石是造成膽管梗阻最常見病因，也是急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病基礎(chǔ)。膽管梗阻后膽汁引流不暢，淤積膽管內(nèi)，造成管腔擴(kuò)張，膽管內(nèi)壓力升高，黏膜充血水腫，黏膜結(jié)構(gòu)性屏障破壞，增加了細(xì)菌感染概率。隨著梗阻膽管腔內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，受到細(xì)菌感染的肝膽管內(nèi)膽汁逆流，進(jìn)入肝內(nèi)毛細(xì)血管，造成全身血行感染，引發(fā)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性休克發(fā)生。

血清降鈣素原是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的降鈣素前體物質(zhì)，屬于小分子肽類激素。正常情況下體內(nèi)含量極微。當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重感染、應(yīng)激損傷、大手術(shù)以及腫瘤患者中，血清降鈣素原水平顯著升高[5]。血清降鈣素原水平與細(xì)菌感染關(guān)系密切。有研究指出可以利用血清降鈣素原作為甄別細(xì)菌性與非細(xì)菌性感染診斷標(biāo)志物[6]。也有研究指出可以利用血清降鈣素原水平變化作為指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用指征，臨床效果優(yōu)于經(jīng)驗性抗生素治療[7]。對于膿毒癥患者，血清降鈣素原水平與膿毒癥患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分相關(guān)性好，對于膿毒癥病情嚴(yán)重性判斷具有較好判斷價值[8]。急性梗阻性化膿性膽管炎患者依據(jù)病情嚴(yán)重性分為不同發(fā)展階段：單純急性梗阻性化膿性膽管炎、合并嚴(yán)重膿毒癥期、膿毒癥性休克期。不同病情嚴(yán)重階段，其臨床處理措施存在差異。膿毒癥性休克期患者常伴有心率、血壓明顯異常，手術(shù)風(fēng)險顯著增加，增加手術(shù)難度與臨床病死率?？股厥褂檬羌毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎字饕委煷胧＝y(tǒng)計發(fā)現(xiàn)造成梗阻性化膿性膽管炎主要致病菌為革蘭陰性桿菌、厭氧菌或者混合性細(xì)菌感染。因此，選用廣譜或者針對厭氧菌類抗生素藥物是治療關(guān)鍵。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)、膽管內(nèi)支架植入或鼻膽管引流術(shù)是患者介入手術(shù)主要方法之一，具有微創(chuàng)、操作簡單等特點[9-10]。開腹或腹腔鏡下T管引流術(shù)曾經(jīng)是急性梗阻性化膿性膽管炎首選治療方法，但對于部分老年高齡伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患患者，手術(shù)治療風(fēng)險顯著增大，特別對于部分嚴(yán)重感染患者，隨著感染程度加深，繼發(fā)性骨髓造血功能抑制，骨巨核細(xì)胞生成血小板數(shù)量顯著減少，外周循環(huán)中成熟血小板數(shù)量快速下降，影響機(jī)體凝血機(jī)制，進(jìn)一步加大手術(shù)治療風(fēng)險。同時，嚴(yán)重感染導(dǎo)致繼發(fā)性遠(yuǎn)隔臟器炎性打擊損傷也顯著增加了肝臟、腎臟與心臟等多臟器功能損傷，特別是當(dāng)患者伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾患控制不良時，臟器功能負(fù)荷儲備下降，多器官衰竭發(fā)生率增高，造成臨床治療決策困難[11]。如何早期識別急性梗阻性化膿性膽管炎病情發(fā)展不同階段，對于正確診治具有積極意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，入院即時3組患者PCT、Plt水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著時間延長，B組與C組患者PCT水平逐漸升高，C組Plt水平逐漸降低。入院后24 h、48 h、72 h，A、B、C組血清PCT水平逐漸升高，Plt水平逐漸下降，血清PCT水平組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但A組與B組Plt水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于急性梗阻性膽管炎臨床極易伴有膿毒癥發(fā)生，病情在短時間內(nèi)變化進(jìn)展較快。全身炎癥反應(yīng)綜合征、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥性休克均為膿毒癥同一病理過程不同發(fā)展階段。研究結(jié)果提示對于急性梗阻性化膿性膽管炎患者，動態(tài)監(jiān)測血清PCT與Plt變化對于病情嚴(yán)重性具有較好臨床提示意義。其中血清PCT水平變化檢測靈敏度高于Plt變化。研究結(jié)果也證明PCT對于細(xì)菌性感染患者病情診斷的及時性,而多在細(xì)菌感染引起骨髓嚴(yán)重抑制狀態(tài)時才出現(xiàn)骨巨核細(xì)胞生成血小板數(shù)量下降，Plt變化更多反映了急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情嚴(yán)重性。

APACHEⅡ是臨床判斷急危重癥患者客觀綜合指標(biāo)[12-13]，其指標(biāo)組成包括患者一般狀況、血氣分析、實驗室檢查各臟器功能損傷以及結(jié)合既往基礎(chǔ)疾患給予綜合評分，評分越高代表病情越危重。研究發(fā)現(xiàn)急性梗阻性膽管炎患者血清PCT與APACHEⅡ評分之間呈直線正相關(guān)，Plt與APACHEⅡ評分呈直線負(fù)相關(guān)。表明血清PCT、Plt與反映急性梗阻性化膿性膽管炎病情嚴(yán)重程度APACHEⅡ評分具有較好相關(guān)。當(dāng)血清PCT水平為3.75 μg/L時，其敏感度為75.42%，特異度為84.29%。當(dāng)血清PCT為8.79 μg/L,72 h PCT變化率>65%時，診斷急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克敏感度為72.16%，83.95%，特異度為70.98%，89.97%。

血清PCT與Plt水平變化率是指在一段時間內(nèi)二者前后比值變化幅度。既往有研究提出血清降鈣素原變化率較單一時間點絕對值變化更能敏感反映病情變化幅度[14]。血清降鈣素原變化率對于急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情預(yù)后意義尚無研究，臨床觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)膿毒癥患者病情好轉(zhuǎn)時，血清PCT與Plt水平顯著改善。急性梗阻性化膿性膽管炎患者臨床病情發(fā)展存在鮮明的節(jié)點特征，不同階段病情預(yù)后存在極大不同。研究發(fā)現(xiàn)3組間血清PCT 72 h變化率與Plt 72 h變化率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示臨床可以利用血清PCT水平與Plt變化率指標(biāo)分析病情預(yù)后。急性梗阻性化膿性膽管炎患者一旦出現(xiàn)Plt下降，臨床多合并心率升高，血壓下降等休克表現(xiàn)，此時，采用最直接、最簡單方法早期解除膽管梗阻是患者痊愈基礎(chǔ)。如何早期判斷急性梗阻性化膿性膽管炎患者合并膿毒癥性休克發(fā)生尚缺乏研究。研究以Plt水平與Plt變化率為指標(biāo)，采用受試者工作特征曲線分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)外周血Plt為89×109L-1,Plt變化率>49%時，診斷急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克敏感度為69.45%，80.46%，特異度為75.18%，83.47%。表明外周Plt數(shù)量變化與變化率對于急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克患者具有較好的診斷價值,提示臨床應(yīng)該關(guān)注上述兩個指標(biāo)變化趨勢，以利于病情的及時判斷。

綜上所述，血清PCT、Plt變化與急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情嚴(yán)重性相關(guān)。入院后血清PCT水平與72 h內(nèi)變化率可以預(yù)測患者合并膿毒癥發(fā)生。Plt與72 h內(nèi)變化率對于急性梗阻性化膿性膽管炎合并膿毒癥性休克患者具有診斷預(yù)測價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊琦,孫偉莉,李衛(wèi)鵬.降鈣素原的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,38(5):640-641

[2]王征,劉虹.膿毒癥患者血小板下降與感染性休克發(fā)生的相關(guān)性[J].中華實驗和臨床感染病雜志,2014,8(1):72-75

[3]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013

[4]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥性休克治療指南(2014)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(6):401-418

[5]宋超,王鈺,成祥君,等.血流感染患者降鈣素原變化及臨床意義[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(23):126-129

[6]何鳳蓮,楊進(jìn),趙大海,等.降鈣素原與白介素-6聯(lián)合檢測在重癥肺炎中的診斷價值[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,35(7):881-883

[7]李向欣,趙鵬程.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期血清降鈣素原/C-反應(yīng)蛋白檢測的臨床意義[J].中國實驗診斷學(xué),2014,18(6):909-911

[8]劉慧琳,劉桂花.膿毒癥患者降鈣素原與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性探討[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(4):371-373

[9]李美琳,王仲,杜鐵寬,等.肝膿腫臨床特點及抗菌藥物的治療策略[J].臨床誤診誤治,2014,27(1):77-79

[10] 高衛(wèi)東,徐美東,陳巍峰,等.高齡患者急性化膿性膽管炎的急診內(nèi)鏡治療[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2011,18(6):809-811

[11] 陳平,李建明,蘇秉忠,等.重癥急性化膿性膽管炎急診內(nèi)鏡治療的臨床價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(12):727-729

[12] 劉英宇.APACHE Ⅲ評分與氧合指數(shù)對老年重癥肺炎患者預(yù)后的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(2):914-916

[13] 梅春霞,劉娟,徐智,等.APACHE Ⅱ評分和降鈣素原對肺部感染預(yù)后的預(yù)測作用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2014,36(8):802-804

[14] 鄒秀麗,吳鐵軍,崔玉靜,等.降鈣素原與不同菌種血流感染致膿毒癥早期診斷價值的探討[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(3):297-299