毛　華，陳　濤

(湖北省荊州市中心醫(yī)院，湖北 荊州 434020)

高血壓腦出血具有高病死率和高致殘率，其30 d病死率可達40%～60%，老年血腫量較多的患者內(nèi)科保守治療的臨床效果不佳，傳統(tǒng)的開顱手術治療具有創(chuàng)傷大、術后恢復慢和并發(fā)癥多等缺點。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術具有創(chuàng)傷小、恢復快、適用性強等特點，并在神經(jīng)外科得到廣泛的運用[1]。Tau蛋白與神經(jīng)元的凋亡有關，但軸突損傷時，Tau蛋白釋放到細胞外間隙，并進入腦脊液，是神經(jīng)元損傷的重要指標[2]。巨噬細胞炎癥蛋白-1α(MIP-1α)為重要的趨化因子，在機體缺氧、缺血、感染和免疫反應時，機體會大量分泌，并與多種因子參與腦外傷炎性反應過程[3]；膠質(zhì)纖維酸性蛋白 (GFAP)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形細胞構(gòu)成的重要構(gòu)架，在中樞系統(tǒng)損傷時出現(xiàn)明顯表達，是反映腦損傷嚴重程度的重要指標[4]。本研究觀察了微創(chuàng)血腫引流術治療老年高血壓腦出血患者療效及對血清Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年12月在我院就診高血壓腦出血患者86例,均經(jīng)腦CT和/或MRI證實，并符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的高血壓腦出血的診斷標準，且符合手術指征。患者均為首次發(fā)病且24 h內(nèi)入院；發(fā)病前無明顯的神經(jīng)認知功能障礙；無精神疾病。排除心、肝、腎和肺等重要功能障礙患者，腦血管畸形、出血破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血和凝血功能障礙患者，肝炎、結(jié)核和肺炎等急慢性感染患者，惡性腫瘤患者?；颊呔橥猓狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

根據(jù)隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組，每組各43例。其中觀察組男27例，女16例；年齡60～89(71.72±3.82)歲；出血位于基底節(jié)29例，丘腦8例，腦葉6例。對照組男25例，女18例；年齡60～89(71.27±2.89)歲；出血位于基底節(jié)27例，丘腦9例，腦葉7例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者入院后進常規(guī)內(nèi)科治療，并根據(jù)腦CT進行定位，測定血腫大小，確定手術方案。對照組予開顱血腫清除術：在全麻下行去骨瓣減壓及血腫清除術，充分止血和充分減壓，保護腦組織重要功能區(qū)。觀察組行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術：以腦CT最大層面為中心做好標記，測量血腫的最大直徑和深度。在局麻下，顱骨鉆孔，將引流管置入血腫腔內(nèi)，使液化部分引流出，若引流液黏稠，適當注入尿激酶，夾閉引流管3 h后開放引流。2組術中均合理控制血壓，將血壓控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，并進行常規(guī)的抗感染和預防應激等治療。

1.3觀察指標觀察2組治療3個月后療效，統(tǒng)計2組手術時間、術中出血量、住院時間、水腫吸收時間，觀察2組治療前后血腦屏障(BBB)指數(shù)、GCS評分、NIHSS評分、Barthel評分、Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平的變化。

1.3.1臨床療效痊愈：患者神志清楚，語言流暢，能夠獨立進行活動，患者的肌力完全恢復；好轉(zhuǎn)：神志明顯改善，語言較為流暢，肌力得到較大恢復；未愈：患者語言和神志方面未明顯改善?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))/總病例數(shù)×100%。

1.3.2BBB指數(shù)、血腫量、GCS評分、NIHSS評分和Barthel評分入院時和手術14 d后進行上述指標(Barthel評估術前和術后2個月)的檢測和評定。①BBB指數(shù)：腦脊液中和血清中清蛋白的比值。②GCS評分：主要根據(jù)睜眼、語言反應和肢體運動三方面進行評判，最高分為15分，分數(shù)越低意識障礙越重。③NIHSS評分：神經(jīng)功能缺損的評估，其中共有11個條目，分數(shù)0～42分，分數(shù)越高，神經(jīng)功能受損越嚴重。④Barthel評分：主要反映基本生活能力，主要由進食、輪椅和床位間的移動、個人衛(wèi)生、上廁所、洗澡、平底行走、上下樓梯、穿衣服、大便控制和小便控制10個項目組成，每個項目10分，總分0～100分。分數(shù)越高生活能力越強。

1.3.3血液標本的抽取和指標檢測2組入院時及手術14 d后抽取空腹肘靜脈血，將標本分別裝與干燥試管中4 mL。干燥試管中的血液標本予以室溫下靜置1 h，以3 000 r/min的速度離心5 min，離心半徑9 cm，將血清保存在-70 ℃的冰箱中保存待檢測。試劑盒購自武漢博士德股份有限公司。用酶聯(lián)免疫反應檢測Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平，嚴格按照試劑盒說明書操作，批內(nèi)變異系數(shù)為3%，批間變異系數(shù)為3%。

2　結(jié)　　果

2.12組療效比較觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組療效比較

注：①與對照組比較，2=5.168，P<0.05。

2.22組手術時間、術中出血量、住院時間、BBB指數(shù)和水腫吸收時間比較觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、BBB指數(shù)和水腫吸收時間均明顯短于或小于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　手術時間、術中出血量、住院時間、BBB指數(shù)和血腫吸收時間比較

2.32組治療治療前后GCS、NIHSS和Barthel評分比較治療前2組GCS、NIHSS和Barthel評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組NIHSS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，GCS評分和Barthel評分較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組變化程度更為明顯(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療治療前后Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平比較治療前2組Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，而觀察組降低程度更為明顯(P均<0.05)。見表4。

表3　2組治療治療前后GCS、NIHSS和Barthel評分比較分)

注:①與治療前比較，P<0.05。

3　討　　論

表4　2組治療前后Tau蛋白、MIP-1α和GFAP水平比較

注:①與治療前比較，P<0.05。

高血壓腦出血主要的病理改變是血腫導致腦組織的機械性壓迫，導致腦組織缺氧缺血和腦水腫。及時外科干預能夠清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，解除顱內(nèi)壓迫。常見手術方法有傳統(tǒng)的開顱血腫清除術及微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術。本研究結(jié)果表明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術總有效率高于開顱血腫清除術，并且發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)血腫清除術的手術時間、術中出血量、住院時間、BBB指數(shù)和水腫吸收時間均明顯短于或少于開顱手術治療，說明微創(chuàng)引流血腫有一定優(yōu)勢，與文獻報道一致。其原因可能與微創(chuàng)手術的本身特點有關[5-9]：①微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術首先在CT下定位穿刺點，并且確定穿刺點為血腫的中心位置。②針鉆的一體化設計，減少了副損傷，避免腦組織再次損傷和再出血的發(fā)生。③微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術能夠有效降低血腫腔內(nèi)的壓力，明顯降低血腫對周圍組織的壓力和血腫降解產(chǎn)物對腦組織的毒性作用，提高手術的總有效率。④尿激酶具有較強的血腫降解作用，促使血腫降解引流。⑤手術過程中創(chuàng)傷小，定位精確，對腦組織重要功能區(qū)不會造成不必要的影響。⑥微創(chuàng)操作過程簡單，時間短，可以床旁完成。本研究還發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術較開顱治療NIHSS降低更為明顯，GCS和Barthel評分提高更為明顯，說明微創(chuàng)治療能夠明顯提高患者意識的恢復，減輕神經(jīng)功能的損傷，對術后患者生活能力的提高和促進水腫的吸收具有很大的優(yōu)勢。

Tau蛋白主要分布在腦神經(jīng)元的軸突和周圍神經(jīng)組織，腦脊液中Tau蛋白升高主要在創(chuàng)傷性腦損傷、急性腦梗和蛛網(wǎng)膜下腔出血等，可反映神經(jīng)元和軸突變性情況[10]。血清中的Tau蛋白升高反映腦損傷后血腦屏障的破壞，同時為軸突損傷的標志[11]。MIP-1α由一種小膠質(zhì)細胞產(chǎn)生，在腦缺血性疾病中出現(xiàn)明顯升高[12]。在腦組織損傷性研究中發(fā)現(xiàn)MIP-1α與受體結(jié)合后，促進白細胞遷移，導致炎癥和腦組織的損傷[13]，而給予MIP-1α拮抗劑后，腦組織的損傷面積明顯減少[14]，說明MIP-1α在腦組織損傷中具有重要作用，是腦損傷程度的重要指標。GFAP是星形膠質(zhì)細胞的基本骨架，正常情況下血清中的GFAP表現(xiàn)為穩(wěn)定的低表達，當中樞系統(tǒng)發(fā)生急性損傷時，GFAP從損傷膠質(zhì)細胞中溢出，進入細胞間隙和血腦屏障，血清中的GFAP水平出現(xiàn)明顯升高，是中樞系統(tǒng)損傷程度的重要指標[15-16]。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術患者治療后血清Tau蛋白、MIP-1α、GFAP水平明顯低于開顱血腫清除術患者。說明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術能夠降低顱內(nèi)神經(jīng)組織的損傷，促進神經(jīng)功能的恢復。

綜上所述，微創(chuàng)血腫引流術治療高血壓腦出血患者的療效優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除術，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的特點，可明顯調(diào)節(jié)Tau蛋白、MIP-1α和GFAP的表達，更有助于減輕神經(jīng)功能損傷，改善患者日常生活能力。

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