鄭建軍

(湖北省枝江市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 枝江 443200)

深靜脈血栓形成是髖部周圍骨折術后高發(fā)并發(fā)癥，主要因手術應激等因素導致靜脈血液血小板異常聚集，呈高凝狀態(tài)，回流障礙，形成栓子，影響下肢血液循環(huán)，甚至造成肺栓塞，危及患者生命[1]。早期診斷和預防性治療是降低深靜脈血栓形成率的關鍵，也成為骨科臨床的重要任務之一。西醫(yī)目前主要以藥物預防為主，低分子肝素為目前新型預防血栓形成藥物[2]，但研究顯示，抗凝治療的應用并未達到理想抗血栓目的，因此，臨床常聯(lián)合中藥療法，以活血化瘀、通經(jīng)活絡，在保證安全性的前提下，可提高抗凝作用，有效預防血栓形成[3-4]。深靜脈血栓形成屬于中醫(yī)“脈痹”“瘀血”等范疇，由于氣血運行失常、脈絡阻痹導致，治療當以通脈活血為法則[5]。本研究擬通脈活血方活血化瘀、通經(jīng)活絡，聯(lián)合西醫(yī)抗凝方法預防術后血栓形成，改善患者預后情況，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院2014年1月—2016年1月收治的髖部周圍骨折患者140例，均符合手術治療指征，給予手術治療?；颊咝g后中醫(yī)辨證符合瘀熱互結證[6]：表現(xiàn)為面色晦暗，口渴，小便黃，大便偏干，舌質暗紅，苔黃，脈弦澀。納入標準：年齡20～75歲，術前經(jīng)彩照檢查無深靜脈血栓形成，凝血功能正常，均獲得患者及家屬知情同意，且均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；排除標準：下肢靜脈曲張者，彩超示下肢動靜脈功能障礙者，下肢丹毒患者，急性淋巴炎患者，因其他疾病影響患者凝血功能者，有活動性消化道潰瘍、腦血管意外等出血傾向者，嚴重營養(yǎng)不良者，重要器官功能障礙者，精神病史及言語理解功能障礙者，過敏體質者。將140例患者隨機分為2組：對照組70例，男42例，女28例；年齡20～75(51.6±7.2)歲；其中股骨頸骨折35例，股骨粗隆間骨折21例，髖臼骨折14例；患者手術時間85～150(105.5±12.7)min；麻醉時間135～180(145.5±15.8)min；術中出血量350～550(405.5±65.5)mL；體質量指數(shù)22.0～24.5(23.2±3.3)kg/m2。觀察組70例，男40例，女30例；年齡20～75(52.5±7.5)歲；其中股骨頸骨折33例，股骨粗隆間骨折22例，髖臼骨折15例；患者手術時間80～160(107.8±16.5)min；麻醉時間130～185(147.5±18.8)min；術中出血量360～570(408.8±63.7)mL；體質量指數(shù)22.1～24.3(23.3±3.4)kg/m2。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組手術后第1天時給予常規(guī)治療和護理，包括抗生素預防感染、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、功能鍛煉指導等，同時給予皮下注射低分子肝素鈣(商品名：賽博利，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060191)，4 100 IU/次，2次/d，連用7 d；觀察組在此基礎上聯(lián)合通脈活血方治療，基本方組成：黃芪15 g、生地15 g、當歸12 g、川芎15 g、赤芍15 g、川牛膝12 g、茯苓12 g、薏苡仁15 g、白術10 g、乳香15 g、沒藥15 g。1劑/d，水煎取汁200 mL，于早晚各服100 mL。服用7 d。

1.3觀察指標①深靜脈血栓形成情況：觀察14 d，每日對患肢進行檢查，以下肢動靜脈彩超確診是否有血栓形成，血栓形成標準為[7]：靜脈管腔內(nèi)有實性低回聲；管徑增寬且不能被壓扁；血流信號缺損現(xiàn)象。②中醫(yī)證候積分：分別于入院時及術后第1、7天時參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，對患者面色晦暗，口渴，小便黃，大便偏干，舌質暗紅，苔黃進行中醫(yī)證候積分評估，根據(jù)癥狀無、輕度、中度、重度評為0～3分。③凝血功能和D-二聚體水平：于入院時、術后第1，7天時測定患者凝血功能[(凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原FIB)]和D-二聚體水平。④疼痛程度：于入院時及術后第1，7天時以疼痛視覺模擬評分(VAS)評測患者疼痛程度，0～10分，分數(shù)與疼痛程度呈正比。⑤不良反應：記錄2組治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法選擇SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用2檢驗；檢驗水準為α=0.05。

2　結　　果

2.12組深靜脈血栓形成情況觀察組2例形成血栓，血栓部位為股靜脈和腘靜脈各1例；對照組9例形成血栓，血栓部位為股靜脈和腘靜脈，分別為5例和4例；觀察組血栓形成率為2.9%(2/70)，明顯低于對照組的12.9%(9/70)(P<0.05)。

2.22組治療前后中醫(yī)證候積分比較2組入院時和術后第1天時中醫(yī)證候評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后第7天時，2組中醫(yī)證候評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組中醫(yī)證候評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：①與入院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后凝血功能和D-二聚體水平比較2組入院時凝血功能及D-二聚體水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后第1天時，2組APTT值、PT值明顯低于入院時(P均<0.05)，F(xiàn)IB值、D-二聚體水平明顯高于入院時(P均<0.05)，提示手術刺激、出血等因素可導致術后血液高凝狀態(tài)，增加血栓形成風險；術后第7天時，2組APTT值、PT值、FIB值、D-二聚體水平與入院時比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，觀察組APTT值、PT值顯著均高于對照組，F(xiàn)IB值、D-二聚體水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.42組治療前后疼痛程度比較入院時，2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后第1天時，2組VAS評分明顯高于入院時(P均<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；術后第7天時，2組VAS評分均顯著低于入院時和術后第1天時(P均<0.05)，且觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.52組不良反應發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生惡心、嘔吐1例，肝功能損傷1例，不良反應發(fā)生率為2.9%。對照組發(fā)生惡心、嘔吐2例，不良反應發(fā)生率為2.9%。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3　討　　論

有數(shù)據(jù)顯示，髖部周圍骨折術后如不采取預防措施，深靜脈血栓發(fā)生率可達50%左右，并與下肢制動時間及患者年齡密切相關，隨著老齡化的到來，深靜脈血栓發(fā)生率逐年提升，其合并肺栓塞機率可達35%左右[8]，成為術后患者死亡的主要原因之一。因此，骨科已提高對術后靜脈血栓形成的預防意識，密切觀察、早期預防具有必要性，探尋靜脈血栓形成預防方案成為研究熱點課題。患者創(chuàng)傷及手術刺激，可造成機體應激反應，是血栓形成的使動因素，可損傷血管內(nèi)膜，減慢血流速度，刺激血小板聚集，激活凝血系統(tǒng)，導致血栓形成。D-二聚體水平為早期反映凝血狀態(tài)的敏感性指標，對血栓早期診斷具有重要作用[9]。凝血功能的檢測可反應血流動力學變化，其中FIB值降低和凝血時間的縮短，可提示高凝狀態(tài)的存在及程度[10]。故本研究以凝血功能及D-二聚體水平為指標，研究藥物的抗凝效果及血栓預防作用。

表2　2組治療前后凝血功能和D-二聚體水平比較

注：①與入院時比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3　2組治療前后疼痛程度VAS評分比較分)

注：①與入院時比較，P<0.05；②與術后第1天時比較，P<0.05；③與對照組比較，P<0.05。

中醫(yī)理論中雖無“深靜脈血栓”這一病名，根據(jù)患者中醫(yī)證候，將其歸為“股腫”“脈痹”“瘀血流注”等病范疇，根據(jù)《血證論》等記載，指出四肢腫脹疼痛，為脈絡不通，瘀血阻滯，血脈凝滯所致，整個病變過程中，“瘀血”既是因又是果，是病變過程中的主要矛盾所在[11]。手術創(chuàng)傷使血液部分流失，且老年患者多體虛氣虛、氣血失和，是血液凝滯的主要原因所在，故該病本質在于正虛，活血化瘀同時予以健脾益氣，使氣血生化有源，氣行則血行。血行不暢，氣機阻滯，水津代謝異常，聚而成濕，又瘀久而化熱，故病變過程中可有“濕熱”之象，治法中當兼以祛濕清熱[12-14]。本研究所用通脈活血方中，黃芪益氣健脾，兼以利水消腫，使氣血生化有源；生地滋陰養(yǎng)血，兼以清熱生津，且為補腎要藥，與黃芪聯(lián)合應用為君藥，可先后天同補，且補而不膩，以補周身之正氣；當歸、川芎、赤芍為活血養(yǎng)血之品，與生地共同組成四物湯，為活血化瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之經(jīng)典組方；川牛膝通經(jīng)活絡，且強筋骨；茯苓、薏苡仁、白術健脾祛濕、通水道，增強健脾作用的同時，利水消腫，促進津液正常輸布代謝；乳香、沒藥活血止痛，為骨科、外科常用止痛之品，降低疼痛感?，F(xiàn)代研究顯示[15-16]，四物湯可有效改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，降低血液黏度，降低D-二聚體水平，發(fā)揮抗血栓作用；同時，當歸、生地等具有鎮(zhèn)痛作用，可提高痛閾值；乳香、沒藥也具有改善微循環(huán)和鎮(zhèn)痛的作用；黃芪可提高機體免疫力；茯苓、薏苡仁、白術等健脾祛濕藥物提高機體免疫力同時具有抗炎消腫作用，改善腫脹疼痛程度。

本研究結果顯示，觀察組血栓形成率明顯低于對照組；術后第7天時，觀察組中醫(yī)證候評分明顯低于對照組；觀察組APTT、PT水平明顯高于對照組，F(xiàn)IB、D-二聚體水平明顯低于對照組；觀察組VAS評分明顯低于對照組；2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。提示通脈活血方可有效改善骨折下肢疼痛腫脹感、改善微循環(huán)和高凝狀態(tài)，發(fā)揮抗血栓作用，改善患者預后情況，且安全可靠。

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