張東霞,劉　寒,許紅娟,李文超,萬玉艷,鄧國興

(1.河北省邢臺市人民醫(yī)院,河北 邢臺 054001；2.河北省高陽縣醫(yī)院，河北 高陽 071000；3.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院，河北 唐山 063300；4.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050200)

急性心肌梗死(AMI)是急診常見心血管疾病之一，具有發(fā)病急、病死率高的特點，臨床需早期開展PCI介入治療，以快速開通梗死相關(guān)血管(IRA)，實現(xiàn)梗死區(qū)心肌組織有效再灌注。然而，部分患者在急診PCI開通IRA后，心肌損傷仍然存在，早期梗死區(qū)和非梗死區(qū)的結(jié)構(gòu)發(fā)生復(fù)雜改變，由此可繼發(fā)急性左心室擴大，易誘發(fā)AMI后心室重構(gòu)，而心室重構(gòu)是AMI后發(fā)生慢性心衰的重要病理基礎(chǔ)，并成為PCI術(shù)后預(yù)后不良的重要風(fēng)險因素，因此如何在PCI術(shù)后逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，預(yù)防慢性心衰發(fā)生則成為臨床醫(yī)師重點研究課題之一。中醫(yī)在治療AMI中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認為AMI后心室重構(gòu)為本虛標(biāo)實之證，氣虛血瘀證為其主要病理機制，故此臨床辨治應(yīng)以益氣活血整體調(diào)治[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-21、GDF-15的表達參與AMI后心室重構(gòu)發(fā)生、發(fā)展進程，并在左心室異常改變中發(fā)揮重要的調(diào)控作用[2]。補陽還五湯是益氣活血法的代表方，故此本研究觀察了補陽還五湯加味對防治AMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)效果及對miRNA-21、GDF-15表達的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2015年4月—2016年4月在邢臺市人民醫(yī)院經(jīng)急診PCI術(shù)治療成功的156例AMI患者作為研究對象，均為AMI首次發(fā)作，發(fā)病在6 h以內(nèi)，首次行急診PCI介入治療；西醫(yī)診斷符合《2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證分型為氣虛血瘀證，并符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)心電圖、血清心肌損傷標(biāo)志物檢查及超聲心動圖等影像學(xué)檢查確診，基利普(Killip)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡45～80歲，再灌注時間1～5 h；排除合并肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者，有精神疾病史者，非急性心肌梗死、擇期PCI治療者，AMI后合并嚴(yán)重心力衰竭、活動性出血者，合并其他心血管疾病、惡性腫瘤、造血及凝血功能障礙者，長期服用抗凝藥物者，PCI術(shù)后24 h內(nèi)死亡者，妊娠及哺乳期婦女，對本研究用藥過敏者，正在參與其他臨床試驗者，用藥期間因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而終止治療者，治療依從性較差、臨床資料不全者?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐椋液炇鹬橥鈺?。隨機將患者分為2組：觀察組78例，男40例，女38例；年齡46～78(60.37±2.58)歲；Killip分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級39例，Ⅲ級21例。對照組78例，男42例，女36例；年齡45～79(58.14±2.45)歲；Killip分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級43例，Ⅲ級19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審評通。

1.2治療方法對照組于PCI術(shù)后予以抗血小板、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、降脂、他汀類藥物等西醫(yī)常規(guī)綜合治療，連續(xù)治療3個月。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以補陽還五湯加味治療，組方：黃芪、丹參各30 g，當(dāng)歸尾、赤芍18 g，地龍、益母草、川芎、紅花、麥冬、桃仁、黨參各15 g，雞血藤、薤白、降香、五味子各10 g，甘草6 g。1劑/d，水煎分早晚溫服，連續(xù)治療3個月，治療期間禁止服用其他中成藥或中藥湯劑。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效治療3個月后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效?；局斡褐嗅t(yī)癥候積分較治療前減少≥90%，Killip心功能恢復(fù)正?；蛱岣撷蚣壱陨?；顯效：中醫(yī)癥候積分減少89%～75%，Killip心功能分級提高Ⅰ～Ⅱ級；有效：中醫(yī)癥候積分減少74%～50%，Killip心功能分級提高Ⅰ級；無效：中醫(yī)癥候積分減少<50%，心功能無明顯改變。治愈+顯效+有效為總有效。

1.3.2心室重構(gòu)情況2組治療前后采用美國GE公司提供的LOGIQ C9多普勒彩色超聲診斷儀進行檢查，記錄左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)，所有數(shù)值均測定3個心動周期，并取平均值。

1.3.3miRNA-21表達情況治療前后采用美國應(yīng)用生物系統(tǒng)公司(ABI)提供的實時熒光定量PCR儀，通過實時熒光定量逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)法(fqRT-PCR)定量檢測miRNA-21表達情況，操作按說明書進行操作。

1.3.4GDF-15表達情況治療前后采用ELTSA法檢測GDF-15水平，試劑由上海明睿生物技術(shù)有限公司提供，操作按說明書進行操作。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組治療效果比較觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療效果比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后超聲心動圖檢查結(jié)果比較2組治療后LVEDV、LVESV、LVDd、LVDs均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察治療后各指標(biāo)均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后miRNA-21、GDF-15表達比較2組治療后miRNA-21表達均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)；2組治療后GDF-15水平均較治療前明顯下降(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

3　討　　論

心室重構(gòu)是AMI后一個病理生理環(huán)節(jié)，并是遠期發(fā)生心源性死亡的重要危險因素之一，其主要生理病理表現(xiàn)為心室腔形態(tài)、大小、室壁厚度發(fā)生變化，由此可引起早期梗死區(qū)的心肌變薄、擴張，為維持心排血量，可增加非梗死區(qū)的心肌額外負荷，導(dǎo)致非梗死心肌出現(xiàn)代償性肥厚，從而使心室腔擴大變形，并降低心室收縮功能，從而易引起心衰、猝死等不良事件[6]。近年來，隨著PCI介入技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，可短時間內(nèi)開通犯罪血管，使AMI患者病死率明顯降低，但有研究報道，有60%的AMI患者在心梗后6年內(nèi)因左室重構(gòu)而發(fā)生心力衰竭[7]，因此，在AMI患者經(jīng)PCI治療后如何防治心室重構(gòu)則成為臨床醫(yī)師重要研究課題之一。

表3　2組治療前后miRNA-21、GDF-15表達情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

既往臨床對AMI后患者予以β受體阻滯劑、他汀類藥物等逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)治療，以期降低PCI術(shù)后心室重構(gòu)的危害，但仍有部分患者達不到理想的治療效果。中醫(yī)藥對AMI患者PCI術(shù)后心室重構(gòu)有一定改善作用[8]。中醫(yī)認為，AMI屬于“胸痹”“真心痛”等范疇，該癥病機為本虛標(biāo)實之證，多為氣虛血瘀型[9]，經(jīng)PCI治療可有效恢復(fù)血流，但未改變患者的血瘀體質(zhì)，仍存在痹阻血脈之癥。加之PCI治療對患者來說亦是一種外源性創(chuàng)傷，常會進一步耗傷氣機。因此在臨床上AMI患者PCI術(shù)后以氣虛血瘀型多見，故臨床治療應(yīng)以益氣扶正、活血化瘀為主。本研究觀察組在PCI介入治療后基于常規(guī)西藥治療之上輔以補陽還五湯加味治療，方中黃芪為補氣之品，有助于氣旺血行；當(dāng)歸可活血化瘀、補血和血，且補血不膩，活血不傷血；川芎、赤芍、紅花、桃仁活血散瘀；黨參、麥冬、五味子一補、一清、一斂，可益氣復(fù)脈、滋陰補氣；益母草、雞血藤、丹參、降香、地龍可活血疏絡(luò)，通經(jīng)止痛，可助黃芪、黨參扶正益氣；薤白可通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；甘草調(diào)和諸藥；全方配伍可補益正氣，活血化瘀，并可調(diào)和氣血，使阻痹的心絡(luò)得以暢通[10]。相關(guān)研究證實，補陽還五湯加味可明顯改善心肌血液循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)的建立，有助于增強心肌功能，且可抑制壓力過載型心肌肥厚者的腎素-血管緊張素過度激活，以逆轉(zhuǎn)左室肥厚，此外還可改善心肌損傷急性期心臟血流動力學(xué)，從而改善心室重構(gòu)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，且觀察組治療后的LVEDV、LVESV、LVDd、LVDs較對照組改善更為明顯。提示對PCI治療后的AMI患者輔以補陽還五湯加味治療可進一步提高療效，減輕心臟負荷，減輕心室重構(gòu)。

近年來，隨著臨床對心室重構(gòu)機制的不斷深入研究，醫(yī)師對心室重構(gòu)的本質(zhì)和病理過程有了進一步認識，有研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-21、GDF-15參與AMI后心肌重構(gòu)的進展過程，并在心室重構(gòu)發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要的調(diào)控作用[13]。其中miRNA-21參與心肌纖維化，在缺血-再灌注誘導(dǎo)心肌受損中可發(fā)揮暫時保護作用，通過上調(diào)miRNA-21可抑制自殺相關(guān)因子配體基因，并激活抗凋亡基因Bcl-21的表達，從而有助于減少心肌細胞凋亡[14]；GDF-15是一種新發(fā)現(xiàn)的TGF-β超家族成員，一般正常生理情況下，僅在胎盤組織的滋養(yǎng)細胞中存在高表達，但在心肌細胞受損、心肌缺血缺氧、心室負荷、室壁張力升高等心血管疾病狀態(tài)下，會釋放大量GDF-15，以抑制心肌細胞凋亡，發(fā)揮保護心臟的作用，同時，GDF-15高表達也是心血管疾病不良預(yù)后的生化指標(biāo)之一[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的miRNA-21表達水平明顯高于對照組， GDF-15表達水平明顯低于對照組。提示加用補陽還五湯加味治療可調(diào)控miRNA-21高表達，并下調(diào)GDF-15表達，分析原因可能是由于補陽還五湯加味治療可改患者心肌供血，減輕心室負荷，改善室壁張力，改善心臟功能，從而可影響miRNA-21和GDF-15的表達。

綜上所述，對AMI患者于PCI術(shù)后在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上輔以補陽還五湯加味治療，可進一步改善臨床癥狀，提高臨床療效，并可抑制心室重構(gòu)，上調(diào)miRNA-21表達，下調(diào)GDF-15表達。但因本研究量本較少、研究時間尚短，對大量本遠期療效尚未進一步研究，缺乏前瞻性、多中心、大樣本對照研究，今后需要更深入、客觀地深入研究，以評價其遠期療效。

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