楊小林，劉　艷

(重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405400)

高位經(jīng)括約肌肛瘺是肛腸科難治性疾病，是指肛瘺內(nèi)口位于齒線，且瘺管穿過內(nèi)、外括約肌(包含1/3以上的外括約肌組織)，經(jīng)過患者坐骨直腸窩后，經(jīng)肛門周圍皮膚穿出的肛瘺[1]。該病管道多而復(fù)雜，病灶位置高，必須手術(shù)才能治愈。部分瘺管切開+肛瘺栓填塞術(shù)是目前治療此類高位復(fù)雜性肛瘺的新途徑，較傳統(tǒng)的切開掛線治療具有創(chuàng)傷小、療程短、患者術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。但肛瘺手術(shù)后存在疼痛、創(chuàng)面滲出水腫、肛門下墜感、便血等諸多不適癥狀體征，給患者造成較大的痛苦。此外，由于高位肛瘺管道在肛管直腸環(huán)以上，手術(shù)能夠損傷內(nèi)外括約肌，加之手術(shù)創(chuàng)傷、肛門局部組織炎性反應(yīng)及水腫，微循環(huán)障礙，均能造成肛門功能受損，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。因此，如何促進(jìn)肛瘺術(shù)后患者的康復(fù)，加強(qiáng)術(shù)后肛門功能的保護(hù)就成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。本研究觀察了部分瘺管切開+肛瘺栓填塞術(shù)聯(lián)合丹紅注射液治療高位經(jīng)括約肌肛瘺的療效及對肛門功能和直腸肛門壓力的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年4月—2016年8月我院肛腸科收治的高位經(jīng)括約肌肛瘺患者94例為研究對象，均為首次發(fā)病，符合《黃家駟外科學(xué)》[5]中肛瘺Parks分類標(biāo)準(zhǔn)；患者肛瘺管道有2條以上，管道在肛直環(huán)以上，且有2個或2個以上內(nèi)口或外口；瘺管穿過內(nèi)、外括約肌(包含1/3以上的外括約肌組織)；患者均經(jīng)直腸B超以及術(shù)中探查所證實(shí)；術(shù)前心電圖(ECG)檢查正常，血尿便常規(guī)正常；患者簽署知情同意書并自愿參加本次研究。排除既往肛周手術(shù)病史者，妊娠期或哺乳期婦女，有直腸炎、急慢性肛周皮膚病、炎癥性腸病、直腸腫瘤、結(jié)核性肛瘺、嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、精神疾病及認(rèn)知功能不全、內(nèi)分泌及免疫性疾病者，對試驗(yàn)藥物及其輔料等過敏者。將94例納入研究的患者隨機(jī)分為2組：觀察組47例，男29例，女18例；年齡23～53(34.2±6.1)歲；病程(12.3±2.5)年(5個月～21年)。對照組47例，男27例，女20例；年齡24～54(35.1±5.2)歲；病程(13.5±2.6)年(8個月～24年)。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予瘺管切開+肛瘺栓填塞術(shù)治療，方法：患者術(shù)前1 d給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前8 h禁食水，入手術(shù)室后取俯臥折刀位，手術(shù)采用腰麻，術(shù)中首先應(yīng)用過氧化氫或生理鹽水由瘺管外口注入以明確肛瘺內(nèi)口，之后采用鈍頭探針探查明確患者瘺管的位置和走行，依據(jù)探查結(jié)果從外口向內(nèi)口逐層切開括約肌外側(cè)瘺管，內(nèi)口掛線，清除瘺管內(nèi)壞死組織，之后擴(kuò)大括約肌外側(cè)切口以通暢引流。將肛瘺栓(商品名:RENOV；通用名：脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)疝補(bǔ)片，北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格:5 cm×3 cm/片)修剪后由肛瘺內(nèi)口拉入瘺管，近端采用2-0的可吸收線縫合固定于內(nèi)括約肌并用黏膜覆蓋，遠(yuǎn)端縫合固定于外括約肌。術(shù)后24～48 h內(nèi)控制排便，鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 d內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染處理，術(shù)后1周內(nèi)每天給予生理鹽水和甲硝唑注射液沖洗，并用高錳酸鉀坐浴(1次/d，每次20～30 min)。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予丹紅注射液(山東丹紅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20026866)4 mL加入生理鹽水250 mL中靜脈滴注，1次/d，療程14 d。

1.3觀察指標(biāo)①參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6],對2組術(shù)后1，3，7，14 d肛門疼痛、滲出和腫脹情況進(jìn)行量化評分，其中肛門疼痛采用疼痛視覺模擬評分(VAS)，評分0～10分，疼痛程度越重分?jǐn)?shù)越高。腫脹：0分為無，1分為組織稍隆起、皮膚膚紋存在，2分為組織隆起、皮膚膚紋模糊，3分為組織明顯隆起、皮膚膚紋消失；滲出：0分為無，1分為滲出輕、無菌紗布濕透3～5層，2分為滲出中量、無菌紗布濕透6～8層，3分為滲出明顯、無菌紗布濕透>9層。②記錄2組的臨床結(jié)局，包括創(chuàng)面愈合時間、膿腐脫落時間、便血時間、創(chuàng)面瘢痕面積、住院費(fèi)用、住院時間。③觀察2組術(shù)前及術(shù)后7，14 d肛門功能的Wexner評分，該評分包括干便、稀便、氣體、需要襯墊、生活方式改變共計(jì)5個方面的內(nèi)容，肛門功能越差評分越高[7-8]。④觀察2組術(shù)前及術(shù)后7,14 d距肛門20,30 mm處的肛管直腸壓力(靜息壓、收縮壓與壓力閾值)，測量采用Sandhill公司生產(chǎn)的GI Dlagnostic System型的固態(tài)高精度測壓導(dǎo)管，患者測量時均采用截石位。

2　結(jié)　　果

2.12組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛、腫脹、滲出積分比較觀察組術(shù)后3，7，14 d肛門疼痛、滲出和腫脹情況評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)后不同時間點(diǎn)疼痛、腫脹、滲出積分比較分)

2.22組術(shù)后臨床結(jié)局比較觀察組創(chuàng)面愈合時間、膿腐脫落時間、便血時間、創(chuàng)面瘢痕面積、住院費(fèi)用、住院時間均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組術(shù)前及術(shù)后7，14 d肛門功能比較2組術(shù)后7 d Wexner評分中各單項(xiàng)評分及總分均較較術(shù)前顯著增高(P均<0.05)，術(shù)后14 d評分雖有一定降低，但仍高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后7，14 d上述評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組術(shù)前及術(shù)后7 d、14 d肛管直腸壓力比較2組術(shù)后7 d距肛門20，30 mm處的肛管直腸壓力(靜息壓、收縮壓與壓力閾值)均較術(shù)前顯著降低(P均<0.05)，術(shù)后14 d雖有一定升高，但仍低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后7，14 d的壓力值均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

3　討　　論

高位復(fù)雜性肛瘺目前被認(rèn)為是肛腸科治療難度較大的疾病，其主要分為括約肌間肛瘺和經(jīng)括約肌肛瘺，其中以后者最為常見，外科手術(shù)是該病的主要治療手段。既往臨床中主要采用傳統(tǒng)的切割掛線法，但該手術(shù)方式能夠損傷括約肌功能，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且患者術(shù)后疼痛顯著[9]。目前部分瘺管切開聯(lián)合肛瘺栓填塞術(shù)逐漸應(yīng)用在了肛瘺的治療當(dāng)中，尤其在高位復(fù)雜性肛瘺中能夠發(fā)揮獨(dú)特的療效。該手術(shù)方式能夠避免切割掛線療法中肛門括約肌全部切斷引起的肛門失禁，可顯著改善患者排便功能及生活質(zhì)量，但手術(shù)仍可對部分括約肌組織產(chǎn)生損傷，此外，術(shù)后創(chuàng)面炎性反應(yīng)，水腫導(dǎo)致的局部組織血液循環(huán)障礙，加之術(shù)后肛門括約肌痙攣，均能夠?qū)Ω亻T功能產(chǎn)生影響，且術(shù)后疼痛較為常見，術(shù)后肛門創(chuàng)面修復(fù)是一個連續(xù)復(fù)雜的生理動態(tài)過程，此過程中局部微循環(huán)障礙，創(chuàng)面引流不暢，炎性水腫、創(chuàng)面糞便和微生物的刺激等均能夠引起創(chuàng)面延遲修復(fù)愈合[10-12]。故術(shù)后如何減輕手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)成為臨床探討的又一問題。

表2　2組術(shù)后臨床結(jié)局比較

表3　2組術(shù)前及術(shù)后7，14 d肛門功能比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表4　2組術(shù)前及術(shù)后7，14 d肛管直腸壓力比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)前后評估患者的肛門功能是臨床不可或缺項(xiàng)目，肛管直腸測壓目前被認(rèn)為是評估肛門功能的重要手段，其對評估患者病情及預(yù)后、制定手術(shù)方案以及指導(dǎo)術(shù)后肛門功能訓(xùn)練提供了臨床依據(jù)[13-14]。肛管直腸測壓主要包括直接測壓系統(tǒng)和間接測壓系統(tǒng)，其中以直接接測壓最為常見，該手段能夠?qū)⑽⑿蛡鞲衅髦械墓潭ㄌ筋^直接探入不同的直腸肛管深度(距肛門20，30 mm處最為常用)進(jìn)行監(jiān)測，具有較高的準(zhǔn)確度，其檢測指標(biāo)主要包括肛管直腸壓力靜息壓、收縮壓與壓力閾值[15]。由于肛瘺手術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后因素(肛門周圍炎性水腫、局部血液微循環(huán)障礙等)引起的盆底肌、肛門周圍的外括約肌收縮力下降，可引起術(shù)后直腸壓力靜息壓、收縮壓與壓力閾值下降，表現(xiàn)為肛門功能障礙或肛門失禁，對患者康復(fù)產(chǎn)生不良影響。本研究中結(jié)果顯示，2組術(shù)后反映肛門功能的Wexner評分升高，術(shù)后7 d后逐漸降低；直腸肛管壓力在術(shù)后逐漸降低，在術(shù)后7 d后才開始逐漸升高，提示部分瘺管切開+肛瘺栓填塞術(shù)與其他外科手術(shù)一樣，均存在一定程度的肛門功能降低問題，此類“共性”問題需要加強(qiáng)關(guān)注并給予及時干預(yù)[15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺的病機(jī)多為肛門潰損染毒，侵襲內(nèi)體引起經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，蘊(yùn)結(jié)不散而血敗肉腐，腐肉未去，新肉不生而發(fā)此病。古文獻(xiàn)《外科正宗》記載：“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家亦認(rèn)為肛瘺的發(fā)病與局部氣血運(yùn)行不足、血脈瘀積有關(guān)。此外，肛瘺術(shù)后經(jīng)絡(luò)受損，氣血不暢，引起腫痛，加之污物刺激創(chuàng)面，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良及肛門功能障礙[6，11]，治宜疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀。本研究采用的丹紅注射液具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)功效，用于肛周膿腫、創(chuàng)傷性四肢骨折中可促進(jìn)創(chuàng)面或骨折的愈合，同時起到消炎、消腫、止痛的作用[16-17]。該注射液主要成分包括丹參和紅花。丹參是一種活血化瘀、養(yǎng)血安神、涼血消痛之良藥，其能夠減輕局部炎性反應(yīng)，減輕水腫，抗氧化應(yīng)激，清除氧自由基，擴(kuò)張血管，增加血液循環(huán)，促進(jìn)組織損傷修復(fù)。紅花則具有抑制血小板聚集，抑制血栓素A2的合成，提高紅細(xì)胞的變形能力，降低血液黏稠度，降低血管內(nèi)皮通透性，改善微循環(huán)作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3，7，14 d肛門的疼痛、滲出和腫脹情況評分均顯著少于對照組；觀察組創(chuàng)面愈合時間、膿腐脫落時間、便血時間、創(chuàng)面瘢痕面積、住院費(fèi)用、住院時間均顯著少于對照組；觀察組術(shù)后7，14 d的肛門功能Wexner評分、肛管直腸壓力相關(guān)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組。提示在部分瘺管切開+肛瘺栓填塞術(shù)治療高位經(jīng)括約肌肛瘺基礎(chǔ)上，采用丹紅注射液治療能夠減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，縮短治愈時間，進(jìn)而保護(hù)肛門功能及維持直腸肛門壓力。

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