王　維，楊　穎，袁志剛，廖輝雄，耿　萍

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

坐骨神經(jīng)痛是臨床常見骨科疾病之一，其中超過70%屬于神經(jīng)根性，根性坐骨神經(jīng)痛發(fā)病與腰椎間盤突出、腰椎管狹窄關(guān)系密切[1]，患者常表現(xiàn)為支配區(qū)域單側(cè)陣發(fā)或持續(xù)疼痛，夜間尤甚，可于腹內(nèi)壓上升時(shí)加重[2]。目前西醫(yī)治療根性坐骨神經(jīng)痛尚無特效治療手段，多以消炎鎮(zhèn)痛、松弛肌肉及營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥干預(yù)為主，僅能部分控制腰痛癥狀，但在肢體功能改善方面效果欠佳，難以達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的目的[3]。中醫(yī)藥辨證施治治療骨科疼痛性疾病歷史悠久且效果顯著，在緩解臨床癥狀和提高生活質(zhì)量方面優(yōu)勢(shì)較西醫(yī)明顯[4]。2015年2月—2016年2月筆者觀察了通痹止痛方結(jié)合針刺治療根性坐骨神經(jīng)痛療效及對(duì)β-內(nèi)啡肽(β-EP)、炎性細(xì)胞因子水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院上述時(shí)期收治根性坐骨神經(jīng)痛患者60例，均符合《骨科康復(fù)學(xué)》[5]西醫(yī)及《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[6]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～55歲，患者及家屬知情同意；排除入組前2個(gè)月應(yīng)用研究相關(guān)藥物者，具有手術(shù)指征者，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，強(qiáng)直性脊柱炎者，椎體腫瘤、結(jié)核及骨折者，合并馬尾神經(jīng)壓迫、精神系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙者，藥物過敏者及臨床資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組30例，男19例，女11例；年齡22～64(55.72±4.97)歲；病程1～4(2.42±0.76)年。觀察組30例，男22例，女8例；年齡23～65(55.79±5.00)歲；病程1～5(2.51±0.79)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法對(duì)照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19990291，規(guī)格20 mg)4 g/次均勻涂抹于患處，3次/d。觀察組則在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用通痹止痛方結(jié)合針刺治療。①通痹止痛方組方：杜仲20 g、桑寄生20 g、狗脊15 g、桂枝15 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、川牛膝15 g、威靈仙15 g、紅花10 g、白芷10 g、制南星10 g，每天1劑，早晚分服；②針刺選穴：環(huán)跳、風(fēng)市、委中、承山、秩邊、腰陽關(guān)及阿是穴，常規(guī)消毒后以直徑0.3 mm、長度40 mm毫針直刺，以捻轉(zhuǎn)手法得氣后改為平補(bǔ)平瀉手法，至產(chǎn)生酸麻重脹感覺后留針20 min。2組治療時(shí)間均為4周。

1.3觀察指標(biāo)①依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)自發(fā)放射性疼痛、壓痛、直腿抬高試驗(yàn)(+)及跟腱反射減弱或消失情況進(jìn)行積分計(jì)算，分值越低提示癥狀越輕微。②采用VAS評(píng)分法進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)，分值0～10分，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重。③采用ODI評(píng)分和JOA評(píng)分[5，8]進(jìn)行肢體活動(dòng)功能評(píng)價(jià)。④β-EP和炎性細(xì)胞因子水平：采用放射免疫法檢測(cè)β-EP水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。⑤臨床療效：參照文獻(xiàn)[7]評(píng)定。顯效：腰痛癥狀明顯減輕，ODI評(píng)分減分率>50%；有效：腰痛癥狀有所減輕，ODI評(píng)分減分率為25%～50%；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。⑥記錄患者治療期間皮疹、瘙癢及水泡發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后主要癥狀評(píng)分比較2組治療后自發(fā)放射性疼痛、壓痛、直腿抬高試驗(yàn)(+)及跟腱反射減弱或消失積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上積分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后主要癥狀評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較2組治療后VAS評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)；且觀察組治療后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.32組治療前后ODI和JOA評(píng)分比較2組治療后ODI評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，JOA評(píng)分顯著提高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2　2組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后β-EP和炎性細(xì)胞因子水平比較2組治療后β-EP水平均顯著提高(P均<0.05)，IL-1、IL-6及TNF-α水平均顯著降低(P

表3　2組治療前后ODI和JOA評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組臨床療效比較觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生皮疹1例，瘙癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組發(fā)生皮疹1例，水泡1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4　2組治療前后β-EP和炎性細(xì)胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5　2組臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3　討　　論

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于根性坐骨神經(jīng)痛發(fā)生機(jī)制尚未徹底闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為椎體/椎間盤突脫出、扭轉(zhuǎn)或椎間盤纖維環(huán)破裂等誘發(fā)椎體軸向壓上升，進(jìn)而壓迫坐骨神經(jīng)是導(dǎo)致一系列臨床癥狀體征的關(guān)鍵原因[9]。已有研究顯示，β-EP和炎性細(xì)胞因子廣泛參與到根性坐骨神經(jīng)痛病情發(fā)生發(fā)展過程中；其中β-EP屬于高效阿片受體激動(dòng)劑和疼痛抑制性遞質(zhì)，在下調(diào)感覺傳導(dǎo)遞質(zhì)P釋放水平和減輕疼痛程度方面作用確切[10]。而以IL-1、IL-6及TNF-α為代表炎性細(xì)胞因子水平異常上升被認(rèn)為誘發(fā)根性坐骨神經(jīng)痛重要始動(dòng)因素[11]；其中IL-1能夠刺激前列腺素釋放，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)于疼痛的敏感性；IL-6和TNF-α均為多效致炎細(xì)胞因子，能夠發(fā)揮脊神經(jīng)根直接刺激作用，導(dǎo)致局部疼痛發(fā)生[12]。

雙氯芬酸二乙胺乳膠劑是根性坐骨神經(jīng)痛常用治療藥物之一，其作為前列腺素合成抑制劑，可通過下調(diào)機(jī)體內(nèi)前列腺素水平發(fā)揮良好抗炎和鎮(zhèn)痛作用；其具有良好皮膚穿透性，涂抹于患處后能夠快速有效進(jìn)入炎癥區(qū)域，抑制局部急慢性炎癥，緩解炎性腫脹，但單純應(yīng)用雙氯芬酸二乙胺外涂無法去除致病因素，長期應(yīng)用存在療效下降和不良反應(yīng)較嚴(yán)重等問題[13]。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將根性坐骨神經(jīng)痛歸于“痹證”范疇，認(rèn)為腰為腎之府，腎精虧虛日久，腰脊疼痛劇烈，無以轉(zhuǎn)搖；而潮濕環(huán)境居住日久，風(fēng)寒濕毒侵體，血行失暢，腰絡(luò)受阻，或腰肌勞損、外部創(chuàng)傷所致筋脈受損，氣血瘀滯，久之不通則發(fā)為本病[14]?！吨T病源候論》云：“腎氣不足，風(fēng)邪所為，勞傷腎虛，虛則易受于風(fēng)冷，與正氣交爭，故為腰痛?！盵15]故中醫(yī)治療根性坐骨神經(jīng)痛當(dāng)以滋腎壯腰、活血祛濕為主。本研究所用通痹止痛方組方中杜仲補(bǔ)腎壯骨，桑寄生祛濕強(qiáng)筋，狗脊壯陽滋腎，桂枝溫陽通絡(luò)，當(dāng)歸生血活血，川芎活血祛瘀，川牛膝散瘀消腫，威靈仙祛風(fēng)止痛，紅花破血逐瘀，白芷散寒止痛，而制南星則散結(jié)鎮(zhèn)痛。諸藥合用共奏滋腎陰、化濕邪及活血瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，杜仲提取物可有效改善神經(jīng)微循環(huán)灌注狀態(tài)，減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng)[16]；當(dāng)歸能夠調(diào)節(jié)機(jī)體鎮(zhèn)痛神經(jīng)通路，減少相關(guān)遞質(zhì)釋放，促進(jìn)局部細(xì)胞新陳代謝[17]；而桂枝則具有刺激內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)釋放，降低神經(jīng)對(duì)于疼痛感覺敏感性等作用[18]。已有針刺治療相關(guān)研究顯示，針刺可顯著提高機(jī)體痛閾及耐痛閾，抑制疼痛相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，提高血漿β-EP水平及阻斷疼痛產(chǎn)生回路，緩解局部肌肉痙攣程度[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后主要癥狀積分、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及血清IL-1、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，JOA評(píng)分、β-EP水平和治療總有效率均顯著高于對(duì)照組，2組不良反應(yīng)均較輕。提示通痹止痛方結(jié)合針刺治療根性坐骨神經(jīng)痛可有效改善相關(guān)癥狀體征，降低疼痛程度，提高肢體活動(dòng)功能，且安全。

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