陳 敏，劉兆輝，史思仁，趙建勇，潘 琴

(1.杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科；2.肛腸科，浙江 杭州 311100)

妊娠期高血壓疾病(pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH)是妊娠期常見病，是引發(fā)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒致死率增加的主要原因之一，為確保母嬰安全，盡早結(jié)束妊娠是關(guān)鍵。由于高血壓的影響，該類患者剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因此對(duì)麻醉方式及藥物的選擇較為嚴(yán)格，關(guān)系到整個(gè)手術(shù)過程及預(yù)后[1]。近年來隨著椎管內(nèi)麻醉的廣泛開展，由產(chǎn)科麻醉引發(fā)的致死率也顯著下降，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全身麻醉[2]。研究已證實(shí)，連續(xù)硬膜外麻醉以及腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中的使用均安全有效[3-4]。本研究將連續(xù)硬膜外麻醉以及腰-硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方式用于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦，從血壓、新生兒臍血血?dú)鈪?shù)以及對(duì)母嬰妊娠結(jié)局的影響方面進(jìn)行研究，以期明確兩種麻醉方式的臨床效果差異。具體內(nèi)容如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月至2017年2月杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院收治的86例行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊娠期高血壓疾病患者作為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均為單胎，初次或二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。排除：①多胎妊娠；②嚴(yán)重心、肝、腎等臟器異常，原發(fā)性高血壓、重度子癇及凝血功能異常者；③手術(shù)禁忌者及存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者；④不接受治療者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法將所有研究對(duì)象分為對(duì)照組(n=45)和觀察組(n=41)。對(duì)照組產(chǎn)婦，年齡26～35歲，平均年齡(31.08±2.25)歲；體重62～85 kg，平均體重(72.53±5.42)kg；孕期34～39周，平均孕期(37.65±1.53)周。觀察組產(chǎn)婦年齡24～36歲，平均年(29.58±3.47)歲；體重63～87 kg，平均體重(75.49±6.17)kg；孕期34～40周，平均孕期(38.03±1.44)周。兩組的上述資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情，簽署知情同意書并自愿加入本研究。

1.2治療方法

所有產(chǎn)婦在病情確診后，給予相應(yīng)的擴(kuò)容、降壓、鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療，在手術(shù)之前，給予禁食、禁飲處理。開放外周靜脈通路，采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的心率、血壓、心電圖等。對(duì)照組產(chǎn)婦行連續(xù)硬膜外麻醉，動(dòng)脈穿刺針為18G，取左側(cè)臥位，行常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)為L2～3椎間隙，經(jīng)硬膜外向頭端置管3～4cm，取平臥位，麻醉藥劑為2%利多卡因和0.75%羅哌卡因，注射量10mL(1:1)，麻醉界面偏低者可適當(dāng)增加用藥劑量，但總麻醉劑量不得超過20mL，維持麻醉平面T6～8水平。觀察組孕婦給予腰-硬聯(lián)合麻醉，產(chǎn)婦處理同對(duì)照組。先用18G動(dòng)脈穿刺針進(jìn)行硬膜外穿刺，隨后進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺(25G穿刺針)，取出針芯，待腦脊液流出時(shí)注入2.5mL 0.5%羅哌卡因(2mL 0.75%羅哌卡因+1mL腦脊液)，30～50s內(nèi)勻速注入蛛網(wǎng)膜下腔，經(jīng)硬膜外向頭端置管3～4cm，取平臥位，注入2%利多卡因4mL，控制麻醉平面在T6～8水平，若麻醉界面偏低者(低于T6)則另追加注入2%利多卡因(5mL左右)。麻醉過程中若出現(xiàn)低血壓(收縮壓<90mmHg)時(shí)，加快輸液流速同時(shí)注入10mg麻黃素，出現(xiàn)收縮壓>210mmHg或舒張壓>120mmHg時(shí)，注入酚妥拉明或硝酸甘油，出現(xiàn)心率<50次/分鐘，靜注0.5mg阿托品。麻醉成功后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)(0.125%羅哌卡因+2μg/mL芬太尼)。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩種麻醉的起效時(shí)間、麻醉開始至胎兒的娩出時(shí)間及手術(shù)時(shí)間等；②分別于麻醉前(T1)、麻醉后10 min(T2)、胎兒娩出(T3)及手術(shù)結(jié)束(T4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，記錄產(chǎn)婦的心率(heart rate，HR)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)；③在胎兒娩出時(shí)采集新生兒的臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)鈪?shù)分析：二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、動(dòng)脈氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)和臍血pH；④比較兩組的胎兒娩出1min和5min Apgar評(píng)分；⑤記錄手術(shù)結(jié)束至術(shù)后24h產(chǎn)婦惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1麻醉效果比較

與對(duì)照組相比，觀察組的麻醉起效時(shí)間、麻醉開始至胎兒娩出時(shí)間以及手術(shù)時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組的麻醉效果比較Table 1 Comparison of anesthetic effects between

2.2各時(shí)間點(diǎn)HR、DBP和SBP水平比較

與T1時(shí)刻相比，對(duì)照組T2、T3時(shí)刻的HR水平顯著升高，差異均顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.274，4.040，均P<0.05)，T4時(shí)刻HR水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.172，P<0.05)；觀察組T2、T3時(shí)刻的HR水平較T1時(shí)刻水平均不同程度的升高，T4時(shí)刻HR水平低于T1時(shí)刻，但差異不顯著無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.862，P>0.05)。觀察組與對(duì)照組T2、T3和T4時(shí)刻的DBP和SBP水平，較T1時(shí)刻水平均顯著下降，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t觀DBP值分別為5.553、11.969、14.372，t觀SBP值分別為10.623、16.499、15.528；t對(duì)DBP值分別為7.184、14.926、15.793，t對(duì)SBP值分別為8.956、20.642、19.904，均P<0.05)。T1、T2時(shí)刻觀察組與對(duì)照組的HR、DBP和SBP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，T3時(shí)刻觀察組的HR水平顯著低于對(duì)照組，DBP和SBP水平均顯著高于對(duì)照組，T4時(shí)刻HR和SBP水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而T4時(shí)刻DBP水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各時(shí)間點(diǎn)HR、DBP和SBP水平比較Table 2 Comparison of HR, DBP and SBP levels at different time points

2.3兩組新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)鈪?shù)比較

觀察組及對(duì)照組的新生兒臍動(dòng)脈血PaCO2、PaO2和pH檢測結(jié)果詳見表3。由表可知，兩組的PaCO2、PaO2和pH值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 兩組新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)鈪?shù)比較Table 3 Comparison of umbilical artery blood gas parameters between two groups

2.4兩組胎兒娩出1min和5min Apgar評(píng)分比較

經(jīng)檢測，對(duì)照組胎兒娩出1min和5min Apger評(píng)分分別為(8.69±0.78)分和(9.74±0.26)分，觀察組Apgar評(píng)分分別為(8.73±0.81)分和(9.83±0.15)分，與組內(nèi)娩出1min Apgar評(píng)分相比，兩組胎兒娩出5min Apgar評(píng)分均顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為8.567、8.550，均P<0.05)，組間兩時(shí)刻Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.233、1.941，均P>0.05)。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組的牽拉反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組發(fā)生不良反應(yīng)患者為6例，顯著低于對(duì)照組(15例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of occurrence of adverse reactions between two groups[n(%)]

3討論

3.1妊娠期高血壓疾病概述

妊娠期高血壓疾病屬于妊娠期特發(fā)性疾病，其基本病理機(jī)制為全身小動(dòng)脈痙攣，引發(fā)的器官低灌注及多組織缺氧，阻礙胎兒對(duì)氧以及營養(yǎng)物質(zhì)的攝取[6]。臨床癥狀以高血壓、蛋白尿及水腫為主，繼發(fā)引起心腦腎等臟器損傷，出現(xiàn)昏迷甚至顱內(nèi)出血等癥狀，嚴(yán)重威脅母嬰健康及生命安全[7]。臨床上主要通過降壓、解痙、利尿等方法并借助于剖宮產(chǎn)術(shù)來實(shí)現(xiàn)產(chǎn)婦的安全順利的生產(chǎn)。選取合理有效的麻醉方式是順利完成手術(shù)及保障母嬰健康及安全的關(guān)鍵。

3.2妊娠期高血壓與麻醉

目前國內(nèi)臨床上的主要麻醉方式包括腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉以及腰-硬聯(lián)合麻醉三種。單純腰麻具有起效迅速、麻醉效果好等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)的影響波動(dòng)較大，產(chǎn)婦易出現(xiàn)術(shù)中低血壓及產(chǎn)后頭痛等并發(fā)癥[8]。連續(xù)硬膜外麻醉是沒有麻醉禁忌證妊娠期高血壓產(chǎn)婦的最常用麻醉方式，麻醉過程中產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)及血壓波動(dòng)較小，麻醉并發(fā)癥相對(duì)較少，但其具有麻醉起效慢，用藥劑量大，阻滯不全發(fā)生率較高，胎兒娩出延時(shí)等不足[9-10]。腰-硬聯(lián)合麻醉是腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉方式的結(jié)合，集合了上述兩種麻醉的優(yōu)點(diǎn)，在注藥5～10min即可起效，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，可穩(wěn)定患者的HR及血壓，大大縮短了胎兒娩出時(shí)間，且用藥量較少，因此對(duì)胎兒的影響相對(duì)較小，安全性更高[11-12]。本研究旨在從產(chǎn)婦血壓，新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)鈪?shù)以及不良母嬰結(jié)局三方面進(jìn)行探討，以期明確腰-硬聯(lián)合麻醉的臨床效果。本研究結(jié)果表明，腰-硬聯(lián)合麻醉的麻醉起效時(shí)間(6.15±2.48)min、麻醉開始至胎兒娩出(12.57±2.69)min以及手術(shù)時(shí)間(46.08±9.81)min均顯著短于連續(xù)硬膜外麻醉(16.94±6.37)min、(23.22±6.50)min和(65.54±13.37)min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果與先前報(bào)道的內(nèi)容相符[13-14]，進(jìn)一步證實(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉的起效時(shí)間短，可顯著縮短胎兒的娩出時(shí)間等。

3.3腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)血壓、血?dú)夥治?、母嬰結(jié)局的影響分析

妊娠期高血壓疾病患者的收縮壓及舒張壓水平均超出了正常范圍，因此患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性較差，在麻醉過程中，可采用麻黃素來對(duì)未達(dá)到要求的產(chǎn)婦進(jìn)行處理，以期達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血壓的目的[15]。心輸出量是心臟泵功能的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，受心率、心肌收縮力等多因素影響，是心衰的重要指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰-硬聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦圍術(shù)期的HR、DBP和SBP的變化幅度均小于連續(xù)硬膜外麻醉處理(均P<0.05)，揭示產(chǎn)婦圍術(shù)期的血液流變學(xué)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定。在國際圍生醫(yī)學(xué)界臍血血?dú)夥治霰还J(rèn)為是評(píng)價(jià)胎兒氧和和酸堿狀況的可靠指標(biāo)，其與Apgar評(píng)分是評(píng)估胎兒及新生兒健康狀況的重要檢測指標(biāo)[17]。研究結(jié)果中，兩組臍血PaCO2、PaO2和pH及胎兒娩出1min及5min的Apgar評(píng)分差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未見顯著差異(P>0.05)，其原因可能與胎兒的代償機(jī)制以及低血壓持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短等有關(guān)，本研究結(jié)果揭示，兩種麻醉方式均可安全用于本剖宮產(chǎn)手術(shù)。此外不良反應(yīng)發(fā)生率結(jié)果表明，觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓及牽拉反應(yīng)的發(fā)生率分別為7.32%、2.44%和4.88%，均不同程度的低于對(duì)照組的11.11%、6.67%和15.56%， 觀察組的總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果揭示腰-硬聯(lián)合麻醉較單獨(dú)的連續(xù)硬膜外麻醉安全性更好，可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，腰-硬聯(lián)合麻醉效果較為顯著，麻醉起效時(shí)間短，對(duì)患者的血壓、心率等影響較小，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，能夠降低不良母嬰妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉在妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中效果較為顯著，屬于一種安全有效的麻醉方案，有利于產(chǎn)婦血壓及心率等的穩(wěn)定，促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)的順利進(jìn)行，可顯著降低母嬰不良妊娠反應(yīng)的發(fā)生，具有重要的臨床價(jià)值。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 陳 寧]