蔡建云,顧新安,王 謹(jǐn),張雪玲

(1.上海市同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200090；2.南通大學(xué)，江蘇 南通 226019； 3.上海伊萊美醫(yī)療美容醫(yī)院整形美容外科，上海 200070；4.上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心， 上海 200090)

疤痕子宮合并中央性前置胎盤是一種兇險(xiǎn)性前置胎盤，通常情況下其圍手術(shù)期會(huì)有無(wú)法控制的大出血發(fā)生，嚴(yán)重威脅著母兒生命安全，目前已經(jīng)有很多相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報(bào)道了在兇險(xiǎn)性前置胎盤大出血的情況下孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。本研究探討了疤痕子宮合并中央性前置胎盤的圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取上海同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院2014年1月至2017年1月收治的90例產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：將缺乏完整臨床資料等患者排除在外。依據(jù)胎盤與子宮附著情況將這些患者分為胎盤植入組(n=30)、胎盤粘連組(n=20)和正常剝離組(n=40)三組。胎盤植入組患者年齡27～37歲，平均(32.61±4.12)歲；孕次1～7次，平均(4.13±0.34)次。在妊娠類型方面，28例為單胎，2例為雙胎；在產(chǎn)次方面，20例為1次，5例為2次，5例為3次及以上；在剖宮產(chǎn)次數(shù)方面，26例為1次，4例為2次，0例為3次及以上。胎盤粘連組患者年齡27～38歲，平均(31.05±4.66)歲；孕次1～7次，平均(4.07±0.98)次。在妊娠類型方面，18例為單胎，2例為雙胎；在產(chǎn)次方面，13例為1次，4例為2次，3例為3次及以上；在剖宮產(chǎn)次數(shù)方面，17例為1次，2例為2次，1例為3次及以上。正常剝離組患者年齡26～38歲，平均(31.29±4.40)歲；孕次1～6次，平均(4.01±0.12)次。在妊娠類型方面，37例為單胎，3例為雙胎；在產(chǎn)次方面，27例為1次，8例為2次，5例為3次及以上；在剖宮產(chǎn)次數(shù)方面，34例為1次，5例為2次，1例為3次及以上。三組患者的一般資料比較差異均不顯著(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

如果胎盤絨毛向子宮內(nèi)1/2肌層植入，將子宮切除或活檢組織標(biāo)本病理確診，則評(píng)定為胎盤植入[2]；如果疑似胎盤很難和子宮壁分離，疑似胎盤植入，但是沒(méi)有經(jīng)病理確診，即術(shù)中胎盤緊密粘連子宮，很難剝離，但是胎盤植入病理證據(jù)缺乏，則評(píng)定為胎盤粘連[3]；如果術(shù)中自行娩出胎盤，或徒手剝離，具有完整的胎盤，較易將其和子宮肌層分離開來(lái)，則評(píng)定為正常剝離[4]。給予胎盤植入組患者子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，具體操作為：放置導(dǎo)尿管。以腹股溝區(qū)為中心，消毒鋪巾。采用Selding’s方法，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺。放置4F或5F動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)髂外動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈至對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，用60%泛影葡胺行子宮血管造影，確認(rèn)子宮動(dòng)脈所在部位。超選擇性子宮動(dòng)脈插管，確認(rèn)導(dǎo)管已經(jīng)插入子宮動(dòng)脈。超選擇困難時(shí)亦可使用同軸微導(dǎo)管技術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞(transcatheter uterine artery embolization，TUAE)所使用的栓塞劑一般為聚乙烯醇(polyvingl alcohol，PVA)顆粒。其直徑150～700μm，使用量為100～700mg，平均為350mg。部分作者除使用PVA外亦加用鋼圈或明膠海綿，因PVA栓塞費(fèi)用高，國(guó)內(nèi)學(xué)者以真絲線段行栓塞術(shù)。顆粒用量以完全阻斷子宮肌瘤血流為度。栓塞后重復(fù)血供造影，當(dāng)子宮動(dòng)脈血流停止或造影劑開始向髂內(nèi)動(dòng)脈前支反流時(shí)停止注射，必要時(shí)造影重復(fù)至栓塞滿意為止。拔除導(dǎo)管，局部加壓包扎，患者平臥位24h，穿刺局部加壓沙袋6h，防止出現(xiàn)血腫，總曝光時(shí)間和次數(shù)應(yīng)盡量控制在最小范圍，以減少X線對(duì)卵巢的照射。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)三組患者的術(shù)中出血、輸血、子宮切除發(fā)生情況，同時(shí)隨訪三組患者的母嬰結(jié)局。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者的一般資料比較

三組患者的一般資料比較差異均不顯著(均P>0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data among

2.2三組患者的術(shù)中出血、輸血、子宮切除發(fā)生情況比較

胎盤植入組、胎盤粘連組患者的術(shù)中出血量、圍手術(shù)期出血量均顯著多于正常剝離組(t值分別為4.303、3.182、2.776、2.571，均P<0.05)，而胎盤植入組患者的術(shù)中出血量、圍手術(shù)期出血量又均顯著多于胎盤粘連組(t值分別為2.447、2.365，均P<0.05)；胎盤植入組、胎盤粘連組患者的輸血率均顯著高于正常剝離組(χ2值分別為5.021、7.383，均P<0.05)，但胎盤植入組、胎盤粘連組患者的輸血率之間的差異不顯著(χ2=0.13，P>0.05)；胎盤植入組患者的輸血量顯著高于胎盤粘連組、正常剝離組(t值分別為2.447、2.365，均P<0.05)，子宮切除率顯著高于胎盤粘連組、正常剝離組(χ2值分別為11.142、12.831，均P<0.05)，但胎盤粘連組、正常剝離組患者的輸血量、子宮切除率之間的差異均不顯著(t/χ2值分別為1.533、0.300，均P>0.05)，見表2。

表2 三組患者的術(shù)中出血、輸血、子宮切除發(fā)生情況比較Table 2 Comparison of intraoperative bleeding, transfusion and hysterectomy among three groups n(%)]

注：與胎盤粘連組比較，#P<0.05；與正常剝離組比較，*P<0.05。

2.3三組患者的母嬰結(jié)局比較

三組患者的羊水栓塞、心臟驟停發(fā)生率及死胎、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒死亡率比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見表3。

表3 三組患者的母嬰結(jié)局比較[n(%)]Table 3 Comparison of maternal and infant outcomes among three groups[n(%)]

3討論

3.1疤痕子宮合并中央性前置胎盤概述

近年來(lái)，在世界范圍內(nèi)，疤痕子宮再次妊娠引發(fā)的問(wèn)題在不斷提升的剖宮產(chǎn)率的作用下日益突出，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)均具有較高的剖宮產(chǎn)率[5]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，1975年、2010年剖宮產(chǎn)率分別為4.1%、20.7%，疤痕子宮胎盤植入發(fā)生率分別為1.16/1 000、2.37/1 000，后者均顯著高于前者[6]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，和住院分娩總體前置胎盤發(fā)生率相比，疤痕子宮再次妊娠前置胎盤發(fā)生率顯著較高，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因可能是子宮內(nèi)膜在剖宮產(chǎn)術(shù)的作用下受到損傷，同時(shí)妊娠晚期胎盤向上遷移受到前次剖宮產(chǎn)手術(shù)疤痕的阻礙，從而極易引發(fā)前置胎盤[7]。子宮疤痕處較薄的內(nèi)膜能夠?yàn)榻q毛向?qū)m壁肌層侵入提供良好的前提條件，因此疤痕子宮合并前置胎盤極易有胎盤植入發(fā)生[8]。

3.2疤痕子宮合并中央性前置胎盤的圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理措施效果分析

在對(duì)盆腔手術(shù)出血進(jìn)行控制的過(guò)程中，外科領(lǐng)域通常采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。近年來(lái)，相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者在產(chǎn)科兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的治療中應(yīng)用了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[9-10]，結(jié)果表明，其能夠?qū)πg(shù)中出血進(jìn)行切實(shí)有效的控制。本研究結(jié)果表明，胎盤植入組、胎盤粘連組患者的術(shù)中出血量、圍手術(shù)期出血量均顯著多于正常剝離組(P<0.05)，而胎盤植入組患者的術(shù)中出血量、圍手術(shù)期出血量又均顯著多于胎盤粘連組(P<0.05)；胎盤植入組、胎盤粘連組患者的輸血率均顯著高于正常剝離組(P<0.05)；胎盤植入組患者的輸血量顯著高于胎盤粘連組、正常剝離組(P<0.05)，子宮切除率顯著高于胎盤粘連組、正常剝離組(P<0.05)，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。

術(shù)前準(zhǔn)備充分、搶救及時(shí)、充分保證輸血、采用新技術(shù)可能對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)大出血進(jìn)行有效控制或?qū)⑵溆行?，從而將孕產(chǎn)婦的死亡率降低到最低限度。但是，本研究樣本量較少，結(jié)論不具有代表性，需要相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者加大樣本進(jìn)行進(jìn)一步深入研究，全面評(píng)估其安全性、對(duì)出血的控制效果及母嬰遠(yuǎn)期預(yù)后等。

總之，疤痕子宮合并中央性前置胎盤患者圍手術(shù)期具有較高的胎盤植入發(fā)生率，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠?qū)Τ鲅M(jìn)行有效控制，值得在臨床推廣使用。

[1]張學(xué)美.瘢痕子宮合并前置胎盤的分娩結(jié)局探討[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2015,31(4):63-64.

[2]范翠芳,孫艷梅,董蘭,等.前置胎盤伴疤痕子宮的母嬰結(jié)局——附253例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(7):946-948.

[3]陳艷雅.瘢痕子宮合并前置胎盤的高危因素與臨床危害[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(2):170-171.

[4]方有珍.疤痕子宮合并前置胎盤的分娩結(jié)局分析[J].西南軍醫(yī),2014,16(2):155-156.

[5]李靜文,楊曉紅.宮腔鏡下滾球電極去除子宮內(nèi)膜治療月經(jīng)過(guò)多合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病35 例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(9):1683-1685.

[6]Vervoort A J,Uittenbogaard L B,Hehenkamp W J,etal.Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development[J].Hum Reprod,2015,30(12):2695-2702.

[7]Schepker N,Garcia-Rocha G J，von Versen-H?ynck F,etal.Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects after caesarean section in non-pregnant women[J].Arch Gynecol Obstet,2015,291(6):1417-1423.

[8]Dash S,Panda S,Rout N,etal.Role of fine needle aspiration cytology and cell block in diagnosis of scar endometriosis: a case report[J].J Cytol,2015,32(1):71-73.

[9]Thomas A,Rebekah G,Vijayaselvi R,etal.Measurements of the lower uterine segment at term in women with previous cesarean delivery[J].Open J Obstet Gynecol,2015,5(11):646-653.

[10]Ryo E,Sakurai R,Kamata H,etal.Changes in uterine flexion caused by cesarean section: correlation between post-flexion and deficient cesarean section scars[J].J Med Ultrason (2001),2016,43(2):237-242.

[專業(yè)責(zé)任編輯：馬良坤]