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(廣東省婦幼保健院, 廣東 廣州 511442)

出生缺陷(birth defect)是指嬰兒出生前發(fā)生的身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝異常，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦流產(chǎn)、死胎、新生兒死亡等主要原因，給社會(huì)和家庭造成巨大經(jīng)濟(jì)和疾病負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響出生人口素質(zhì)。出生缺陷種類繁多、成因復(fù)雜、地區(qū)間差異顯著。出生缺陷的發(fā)生與父母親遺傳因素關(guān)系密切，但環(huán)境因素同樣在其中發(fā)揮者重要作用，并與遺傳因素相互影響，共同影響著出生缺陷的發(fā)生和種類變化。由于一定空間范圍內(nèi)的環(huán)境因素(氣象條件、污染物構(gòu)成、工業(yè)設(shè)計(jì)布局等)基本一致，使得利用空間掃描統(tǒng)計(jì)量探討地區(qū)間發(fā)生出生缺陷的差異情況成為可能。

掃描統(tǒng)計(jì)量的概念最早由Glaz于1965年提出，通過(guò)探測(cè)局部時(shí)間和/空間事件發(fā)生數(shù)的增加，并檢驗(yàn)這種增加是否由于隨機(jī)因素造成。其理論經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展和完善，目前主要用于環(huán)境污染監(jiān)測(cè)、傳染病和慢性病的預(yù)防控制，公共衛(wèi)生管理和預(yù)警技術(shù)等方面[1-4]。本文擬通過(guò)對(duì)廣東省所有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩的出生缺陷兒進(jìn)行空間掃描分析，了解全省出生缺陷檢出的空間聚集性分布，為制定區(qū)域性出生缺陷防控策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以2015-2016年在廣東省所有開(kāi)展助產(chǎn)服務(wù)的1 660家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩的圍產(chǎn)兒(孕滿28周至產(chǎn)后7天，包括活產(chǎn)、死胎死產(chǎn)及7天內(nèi)死亡者)和產(chǎn)母為研究對(duì)象；每例出生缺陷兒按要求填報(bào)“出生缺陷兒登記卡” ,出生缺陷的診斷及分類按照全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 13.0進(jìn)行率和構(gòu)成比的描述、檢驗(yàn)。檢出率表述為每萬(wàn)圍產(chǎn)兒數(shù)中的出生缺陷兒例數(shù)，總出生數(shù)包含孕28周以上的所有妊娠結(jié)局(活產(chǎn)兒、死胎、人工終止妊娠)。檢出率差異性比較采用卡方檢驗(yàn)。

本研究采用單純空間掃描統(tǒng)計(jì)量來(lái)探究圍產(chǎn)兒發(fā)生出生缺陷的空間聚集性。單純空間掃描統(tǒng)計(jì)量假設(shè)出生缺陷發(fā)生例數(shù)符合Poisson概率分布模型，利用動(dòng)態(tài)變化的圓形掃描窗口(對(duì)應(yīng)空間區(qū)域) 對(duì)不同的區(qū)域進(jìn)行掃描以探測(cè)出生缺陷的空間聚集性。掃描窗口每變化一次，計(jì)算出理論發(fā)病數(shù)，然后利用窗口內(nèi)外的實(shí)際發(fā)病數(shù)與理論發(fā)病數(shù)構(gòu)造對(duì)數(shù)似然比 ( log likelihood ratio，LLR)進(jìn)行檢驗(yàn)，確定所有地區(qū)、所有窗口的最大LLR值為最可能的空間聚集性，進(jìn)而計(jì)算聚集區(qū)內(nèi)外的發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度(relative ratio，RR)。采用蒙特卡羅法產(chǎn)生模擬數(shù)據(jù)集計(jì)算P值，P<0.05則提示聚集性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。應(yīng)用掃描統(tǒng)計(jì)量時(shí)，除了探測(cè)到最有可能的集群，也探測(cè)數(shù)據(jù)集中次要的集群，并且根據(jù)似然函數(shù)的大小對(duì)它們進(jìn)行排序。本次研究的空間掃描統(tǒng)計(jì)量在SaT Scan 9.4中進(jìn)行，掃描分析最大半徑為總?cè)丝诘?0%，蒙特卡羅模擬次數(shù)為999，沒(méi)有地理重疊，并運(yùn)用ArcGis對(duì)出生缺陷檢查率的地區(qū)分布及空間掃描分析結(jié)果進(jìn)行地圖呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1廣東各地市缺陷兒的發(fā)生情況

2015-2016年廣東省分娩3 286 009例圍產(chǎn)兒，平均出生缺陷發(fā)生率為143.60/萬(wàn)(47 188 /3 286 009)。2015年、2016年發(fā)生率分別為143.48/萬(wàn)、143.71/萬(wàn)，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.03，P=0.86)。缺陷兒產(chǎn)母平均年齡為28.78歲，平均孕次為2.14，平均產(chǎn)次為1.54。單胎45 182例，雙胎1 968例，多胎41例。缺陷兒中男性28 584例，女性18 415例，性別不明192例。在監(jiān)測(cè)的23類出生缺陷中，發(fā)生率順位前五名是：先天性心臟病47.43/萬(wàn)，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G6PD缺乏癥)22.94/萬(wàn)，多指(趾)16.52/萬(wàn)，胎兒水腫綜合征8.95/萬(wàn)，馬蹄內(nèi)翻足6.14/萬(wàn)。全省21個(gè)地級(jí)市中出生缺陷發(fā)生率最高為佛山市502.00/萬(wàn)，最低為潮州市25.02/萬(wàn)，各地市出生缺陷發(fā)生情況見(jiàn)表1。

2.2 空間聚集性分析

廣東省省內(nèi)存在3個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的出生缺陷檢出率高聚集區(qū)，分別是：佛山市為一級(jí)聚集區(qū)域，出生缺陷總檢出率為502.00/萬(wàn);二級(jí)聚集區(qū)域由珠海市、中山市和深圳市組成，出生缺陷總檢出率為208.70/萬(wàn)；三級(jí)聚集區(qū)域?yàn)闁|莞市和廣州市，總檢出率為175.22/萬(wàn)。3個(gè)聚集區(qū)域的空間掃描聚集分析結(jié)果見(jiàn)表2、圖1。

表1 2015-2016年廣東各地市出生缺陷發(fā)生情況Table 1 Incidence of birth defect in Guangdong from 2015 to 2016

表2 廣東省各地市出生缺陷檢出率的空間掃描聚集分析Table 2 Spatial scanning aggregation analysis of the detection rate of birth defect in cities in Guangdong

圖1 2015-2016年廣東省出生缺陷檢出率空間掃描分析結(jié)果
Fig.1 Spatial scanning analysis results of detection rate of birth defect in Guangdong from 2015 to 2016

3 討論

3.1 廣東省出生缺陷防控形勢(shì)嚴(yán)峻

出生缺陷是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要因素，也是影響人口素質(zhì)的重要因素。我國(guó)自1986年開(kāi)始通過(guò)設(shè)立哨點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行全國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)，廣東省作為首批參與的省份經(jīng)過(guò)近30年努力，在監(jiān)測(cè)流程、數(shù)據(jù)漏報(bào)、表卡填寫都相對(duì)成熟和規(guī)范。2015年廣東啟動(dòng)出生缺陷人群監(jiān)測(cè)工作，將省內(nèi)所有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩的缺陷兒納入其中，其數(shù)據(jù)能真實(shí)反映全省圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生情況。從全省監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)看，該省出生缺陷發(fā)生率處于全國(guó)較高水平[5]，可能與廣東地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件較發(fā)達(dá)、醫(yī)療技術(shù)水平較先進(jìn)有關(guān)，出生缺陷防控工作重點(diǎn)不是降低出生缺陷檢出率，而是通過(guò)三級(jí)預(yù)防，特別是一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，減少育齡夫婦的不良因素暴露，提高育齡人群的健康意識(shí)，孕期進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷時(shí)及時(shí)干預(yù)，從而提高出生人口素質(zhì)。

3.2 利用掃描統(tǒng)計(jì)量分析出生缺陷空間聚集性有利于深入挖掘出生缺陷影響因素

目前各地對(duì)出生缺陷監(jiān)測(cè)情況分析最常用的是流行病學(xué)三間分布描述，但該方法只能粗略了解發(fā)病概括，無(wú)法深入挖掘數(shù)據(jù)中的信息，并進(jìn)行聚集性探索。掃描統(tǒng)計(jì)量的出現(xiàn)為探索發(fā)病數(shù)的聚集性提供了有效途徑，它分為時(shí)間掃描統(tǒng)計(jì)量、空間掃描統(tǒng)計(jì)量和時(shí)空掃描統(tǒng)計(jì)量三種，分別通過(guò)探測(cè)局部時(shí)間、空間、時(shí)間和空間內(nèi)事件發(fā)生數(shù)的變化，并檢驗(yàn)這種變化是否由于隨機(jī)因素造成。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)研究多將掃描統(tǒng)計(jì)量分析方法用于手足口病、猩紅熱、梅毒、艾滋病等傳染病的預(yù)防控制方面，國(guó)外則已有研究將此法用于出生缺陷、環(huán)境污染監(jiān)測(cè)、公共衛(wèi)生管理和預(yù)警等方面[1-4]，并取得了較好效果。掃描窗口的尺度大小是掃描統(tǒng)計(jì)量的重要特征，對(duì)結(jié)果有重要影響。有研究認(rèn)為20%～30%比例的掃描窗口不僅可以探測(cè)到數(shù)量、半徑適中的聚集區(qū)，便于疾病監(jiān)測(cè)工作，而且結(jié)果穩(wěn)定、準(zhǔn)確性高[7]。

3.3出生缺陷空間聚集區(qū)域與經(jīng)濟(jì)、環(huán)境污染等因素相關(guān)

本文在全助產(chǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，結(jié)合全省人群出生缺陷發(fā)生率并保證掃描結(jié)果無(wú)重疊區(qū)域，最終選擇最大空間掃描窗口尺度為20%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2015-2016年廣東省存在三個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的出生缺陷檢出率高聚集區(qū)，分別是：佛山市為一級(jí)聚集區(qū)域，二級(jí)聚集區(qū)域由珠海市、中山市和深圳市組成，三級(jí)聚集區(qū)域?yàn)闁|莞市和廣州市。珠三角地區(qū)由于人口基數(shù)大、地域相鄰、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，且較粵東、粵西和山區(qū)，更容易發(fā)生空間聚集。而陽(yáng)江市、江門市、肇慶市雖然發(fā)生率也較高(分別為107.74/萬(wàn)、104.66/萬(wàn)、100.51/萬(wàn))，但因?yàn)槿厥械赜蚓嚯x較遠(yuǎn)、實(shí)際發(fā)生數(shù)較周邊其他地市低，受到空間掃描方法的局限性，未能空間上表現(xiàn)出聚集性。出生缺陷的發(fā)生除遺傳因素外，孕期暴露于不良環(huán)境中也會(huì)導(dǎo)致出生缺陷的發(fā)生[8]。廣東省2015年統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，本研究中發(fā)生聚集區(qū)域的6個(gè)地市集中了全省大部分工業(yè)布局：規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)(主營(yíng)業(yè)務(wù)收入2 000萬(wàn)元以上)單位數(shù)占全省67.30%，工業(yè)總產(chǎn)值占全省74.28%，非戶籍人口占常駐人口49.30%。工業(yè)集中、環(huán)境中污染物濃度較高、孕婦工作中接觸放射線、有毒有害物質(zhì)機(jī)會(huì)較大，流動(dòng)人口普遍優(yōu)生優(yōu)育意識(shí)薄弱、產(chǎn)檢率低、跟蹤隨訪困難，這些原因都造成了此區(qū)域出生缺陷發(fā)生率較高，空間掃描結(jié)果集中。特別是一級(jí)聚集地區(qū)的佛山市，它素有“制造業(yè)之都”的美稱，陶瓷、紡織、有色金屬等高耗能、污染重的行業(yè)占了很大比重，而且專業(yè)鎮(zhèn)發(fā)展模式使污染源更加分散，同時(shí)佛山市空氣中的二氧化硫、二氧化氮和可吸入顆粒物等三項(xiàng)污染物指標(biāo)都位列珠三角城市首位，這些都導(dǎo)致了佛山地區(qū)孕婦暴露在不良環(huán)境中，出生缺陷發(fā)生率也較周邊地區(qū)明顯高。3個(gè)高出生缺陷檢出率聚集區(qū)也提示在開(kāi)展出生缺陷防控工作中，應(yīng)分區(qū)域、有重點(diǎn)的關(guān)注不同人群，采取差異化防控措施，以期取得更好的防控效果。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：尚 磊 游 川]