胡 芳，盧建軍，林穗方

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童保健部，廣東 廣州 510623；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，廣東 廣州 510080)

我國現(xiàn)階段育齡婦女乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染率仍處于高水平狀態(tài)，估計(jì)為3.87%～9.98%[1]。發(fā)生HBV感染的年齡與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，在圍生期、嬰幼兒期、≥5歲感染，分別有90%、20%～50%和5%～10%發(fā)展為慢性感染[2]。HBV感染孕婦所生新生兒，即使進(jìn)行主被動(dòng)雙重免疫，有5%～15%的母嬰傳播阻斷失敗風(fēng)險(xiǎn)[3]。母嬰傳播阻斷失敗的因素有孕婦HBeAg陽性、分娩前HBV-DNA高載量、宮內(nèi)感染和病毒突變[4]。孕婦乙型肝炎病毒-脫氧核糖核酸(hepatitis B virus-DNA，HBV-DNA)高滴度是宮內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。

對(duì)血清HBV-DNA高滴度的孕婦，目前有不少M(fèi)eta分析認(rèn)為[5-9]，在孕期服用拉米夫定、替比夫定等抗病毒藥物可降低母血HBV-DNA水平，從而降低HBV母嬰傳播概率。然而，上述Meta分析未關(guān)注孕婦服藥前肝功能是否正常等問題。目前各國指南或共識(shí)在孕婦服用抗病毒藥物時(shí)血清HBV-DNA的閾值、開始服藥時(shí)間、停藥時(shí)間、抗病毒藥物的選擇等問題上也存在分歧[3]。因此，本文旨在評(píng)價(jià)肝功能正常孕婦在孕期服用抗病毒藥物對(duì)阻斷HBV母嬰傳播效果和安全性，為進(jìn)一步降低HBV母嬰傳播干預(yù)方法提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(China Bio-medical database，CBM)、中國知網(wǎng)(China Knowledge Infrastructure Project，CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP Chinese Science and Technology Periodical Database，VIP)等，并輔以文獻(xiàn)追溯、手工檢索等方法，收集2017年6月11日前公開發(fā)表的相關(guān)中英文文獻(xiàn)。檢索主題詞包括乙型肝炎病毒、拉米夫定、替比夫定、替諾福韋、核苷(酸)類似物、抗病毒藥物、孕婦、母嬰傳播、宮內(nèi)傳播、Hepatitis B virus、HBV、Lamivudine、Telbivudine、Tenofovir disoproxil、Nucleot(s)ide analogue、Antivirus drugs、pregnancy、vertical transmission、perinatal transmission、intrauterine infection。

1.2 資料選擇的標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為干預(yù)研究；②研究對(duì)象為肝功能正常的乙肝病毒感染孕婦及其所生嬰兒；③干預(yù)措施：干預(yù)組在孕期接受替比夫定、拉米夫定或替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療，對(duì)照組未接受任何抗病毒治療(包括孕期未接受乙肝免疫球蛋白治療)；④樣本量>20(每組樣本量>10)；⑤療效判定指標(biāo)為：新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)，主被動(dòng)免疫前，靜脈血HBsAg或HBV-DNA陽性診斷為宮內(nèi)感染，或者嬰兒接受主被動(dòng)免疫后，7～12月齡隨訪，靜脈血HBsAg或HBV-DNA陽性診斷為HBV母嬰阻斷失敗。次要療效指標(biāo)為孕婦分娩前、產(chǎn)后6個(gè)月血清HBV-DNA滴度水平；⑥母兒安全性指標(biāo)為：產(chǎn)后出血發(fā)生率、分娩孕周、新生兒出生體重、Apgar評(píng)分、有無畸形等；⑦孕婦未使用其他的抗病毒藥物、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物及皮質(zhì)激素類藥物。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①描述性研究、綜述、系統(tǒng)綜述、病例報(bào)告(無對(duì)照組)；②孕期應(yīng)用乙肝免疫球蛋白或其他抗病毒藥物的研究；③孕婦合并甲肝、丙肝、丁肝、艾滋病、梅毒、弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等感染；④孕早期有先兆流產(chǎn)病史；⑤使用抗病毒藥物前B 超檢查提示胎兒發(fā)育畸形；⑥研究樣本量<20例。

1.3資料提取

對(duì)納入的文獻(xiàn)按照Cochrane方法和Meta分析的要求整理數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、孕婦乙肝兩對(duì)半、孕婦服藥前HBV-DNA滴度、樣本量、開始服藥時(shí)間、結(jié)束服藥時(shí)間、抗病毒藥物名稱、服用劑量、新生兒免疫接種方法、孕婦干預(yù)前HBV-DNA滴度、孕婦分娩前HBV-DNA滴度、新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)HBsAg/HBV-DNA情況、嬰兒7～12月齡HBsAg/HBV-DNA情況、分娩孕周、產(chǎn)后出血率、出生體重、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月HBV-DNA滴度等。由兩名研究者獨(dú)立提取資料，交叉核對(duì)，如遇分歧時(shí)由第三名研究者或研究組成員共同討論決定。納入的文獻(xiàn)若出現(xiàn)信息缺失，通過信函向作者索取。

1.4 資料的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本文納入的研究為實(shí)驗(yàn)研究，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Jadad5分類量表評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量，該量表主要包括是否隨機(jī)分組、是否進(jìn)行分配隱藏、是否實(shí)施盲法、是否描述退出或失訪人數(shù)及原因。評(píng)分范圍為1～5分，1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。先采用χ2檢驗(yàn)判斷研究的異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%時(shí)，則不存在異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%時(shí)，存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；若異質(zhì)性較大時(shí)，進(jìn)一步采用敏感性分析及亞組分析。采用意向治療分析原則，評(píng)價(jià)孕期服用抗病毒藥物與兒童HBsAg/HBV-DNA陽性率的關(guān)聯(lián)性結(jié)果采用危險(xiǎn)比(risk ratio，RR)和95%置信區(qū)間，評(píng)價(jià)孕期服用抗病毒藥物與產(chǎn)婦HBV-DNA滴度、分娩孕周、出生體重、Apgar評(píng)分之間的關(guān)聯(lián)性結(jié)果采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)和95%置信區(qū)間。采用亞組分析探索不同抗病毒藥物(拉米夫定、替比夫定、替諾福韋)、不同開始服藥時(shí)間、孕婦服藥前HBV-DNA滴度與HBV母嬰阻斷效果的關(guān)聯(lián)性是否有差異。發(fā)表偏倚采用漏斗圖法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1納入研究的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本次共檢出411篇文章，經(jīng)過仔細(xì)閱讀和分析，共有33篇文獻(xiàn)納入分析，文獻(xiàn)納入流程圖詳見圖1。共納入4 930個(gè)研究對(duì)象(干預(yù)組2 412名，對(duì)照組2 518名)；中文30篇，英文3篇；研究地點(diǎn)1篇在澳大利亞，其余均在中國，具體情況詳見表1。本文納入標(biāo)準(zhǔn)為肝功能正常的HBV慢性感染孕婦，大部分研究根據(jù)孕婦意愿進(jìn)行抗病毒藥物治療，因此難以做到隨機(jī)化和雙盲。

圖1按照PRISMA指南的文獻(xiàn)檢索流程
Fig.1 Process of retrieving literatures according to PRISMA guidelines

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特點(diǎn)Table 1 Characteristics of included literatures

第一作者發(fā)表年份研究地點(diǎn)孕婦乙肝兩對(duì)半孕婦服藥前HBV?DNA滴度樣本量(干預(yù)-對(duì)照)孕婦服藥時(shí)段藥物種類新生兒干預(yù)措施療效指標(biāo)安全性指標(biāo)Greenup[26]2014AustriaHBeAg陽性>1．0×107IU/mL58-20孕32周～產(chǎn)后12周替諾福韋酯出生HBIG+出生、2月、4月、6月疫苗 分娩前HBV?DNA水平變化、嬰兒HBV感染水平 分娩孕周、產(chǎn)后出血率Zhang[27]2014北京HBeAg陽性>1．0×106copies/mL263-374(孕28～30周)～產(chǎn)后4周替比夫定出生、14天HBIG200IU+0/1/6月齡各1針疫苗新生兒和嬰兒HBV感染水平分娩孕周、出生體重、Apgar評(píng)分Zhang[27]2014北京HBeAg陽性>1．0×106copies/mL55-374(孕28～30周)～產(chǎn)后4周拉米夫定出生、14天HBIG200IU+0/1/6月齡各1針疫苗新生兒和嬰兒HBV感染水平分娩孕周、出生體重、Apgar評(píng)分鄧勇[28]2015重慶HBsAg陽性≥1．0×106IU/mL82-75(孕24～36周)～產(chǎn)后1個(gè)月替比夫定出生200IUHBIG+0/1/6月齡各1針疫苗分娩前、產(chǎn)后6個(gè)月 HBV?DNA水平 張先華[29]2015湖北HBeAg陽性>1．0×107copies/mL48-47孕28周～產(chǎn)后12周替比夫定出生200IUHBIG+0/1/6月齡各1針疫苗分娩前HBV?DNA水平、 新生兒HBV感染水平 分娩孕周、出生體重、Apgar評(píng)分楊宏偉[30]2015河北張家口HBeAg陽性≥1．0×106copies/mL50-50孕28周～產(chǎn)后1個(gè)月替比夫定出生、1個(gè)月200IUHBIG+0/1/6月齡各1針疫苗分娩前HBV?DNA水平變化、新生兒和嬰兒HBV感染水平王習(xí)習(xí)[31]2015江蘇南京HBeAg陽性≥1．0×106copies/mL165-121孕中晚期～(產(chǎn)后1～3個(gè)月)替比夫定未交待 分娩前、產(chǎn)后6個(gè)月 HBV?DNA水平 葛宇黎[32]2015浙江麗水HBeAg陽性>1．0×106copies/mL16-22(孕28～30周)～產(chǎn)后3個(gè)月拉米夫定出生HBIG200IU+ 0/1/6月齡各1針疫苗新生兒和嬰兒HBV感染水平葛宇黎[32]2015浙江麗水HBeAg陽性>1．0×106copies/mL20-22(孕28～30周)～產(chǎn)后3個(gè)月替比夫定出生HBIG200IU+ 0/1/6月齡各1針疫苗新生兒和嬰兒HBV感染水平紀(jì)元元[33]2015山東青島HBeAg陽性≥1．0×106copies/mL65-65孕28周～產(chǎn)后1個(gè)月拉米夫定出生、1個(gè)月200IUHBIG+0/1/6月齡各1針疫苗分娩前HBV?DNA水平變化、新生兒和嬰兒HBV感染水平紀(jì)元元[33]2015山東青島HBeAg陽性≥1．0×106copies/mL65-65孕28周～產(chǎn)后1個(gè)月替比夫定出生、1個(gè)月200IUHBIG+0/1/6月齡各1針疫苗分娩前HBV?DNA水平變化、新生兒和嬰兒HBV感染水平Chen[34]2015臺(tái)灣HBeAg陽性≥7．5IU/mL(8．0copies/mL)62-56(孕30～32周)～產(chǎn)后1個(gè)月替諾福韋酯出生HBIG100IU+ 0/1/6月齡各1針疫苗分娩前、產(chǎn)后6個(gè)月HBV?DNA水平新生兒和嬰兒HBV感染水平出生體重樓建軍[35]2015浙江余姚HBeAg陽性≥2．0×105copies/mL127-58孕28周～產(chǎn)后30天替比夫定出生、1個(gè)月200IUHBIG+0/1/6月齡各1針疫苗分娩前HBV?DNA水平變化、嬰兒HBV感染水平 產(chǎn)后出血率吳華峰[36]2015河北任丘HBsAg陽性>1．0×107copies/mL76-80孕28周～產(chǎn)后6個(gè)月替比夫定出生HBIG200IU+0/1/6月齡各1針疫苗分娩前HBV?DNA水平變化、新生兒和嬰兒HBV感染水平出生體重、Apgar評(píng)分胡衛(wèi)紅[37]2016云浮HBsAg陽性未交待46-40孕28周～產(chǎn)后6個(gè)月替比夫定出生200IUHBIG+0/1/6月齡各1針疫苗分娩前HBV?DNA水平變化、新生兒HBV感染水平 出生體重、Apgar評(píng)分邱波[38]2016四川攀枝花HBsAg陽性>1．0×106copies/mL60-60孕前(至少>12w)～分娩替比夫定出生200IUHBIG+0/1/6月齡各1針疫苗 分娩前、產(chǎn)后6個(gè)月HBV?DNA水平新生兒和嬰兒HBV感染水平分娩孕周、出生體重、Apgar評(píng)分邱波[38]2016四川攀枝花HBsAg陽性>1．0×106copies/mL60-60孕24周～分娩替比夫定出生200IUHBIG+0/1/6月齡各1針疫苗分娩前、產(chǎn)后6個(gè)月HBV?DNA水平新生兒和嬰兒HBV感染水平分娩孕周、出生體重、Apgar評(píng)分吳凱華[39]2016南京HBeAg陽性>1．0×106copies/mL60-60(孕24～28周)～分娩替比夫定未交待分娩前HBV?DNA水平變化出生體重、Apgar評(píng)分王海斌[40]2016云南HBsAg陽性未交待20-20孕20周開始替比夫定按指南分娩前HBV?DNA水平變化、新生兒和嬰兒HBV感染水平出生體重、Apgar評(píng)分王海斌[40]2016云南HBsAg陽性未交待20-20孕24周開始替比夫定按指南分娩前HBV?DNA水平變化、新生兒和嬰兒HBV感染水平出生體重、Apgar評(píng)分王海斌[40]2016云南HBsAg陽性未交待20-20孕28周開始替比夫定按指南分娩前HBV?DNA水平變化、新生兒和嬰兒HBV感染水平出生體重、Apgar評(píng)分王海斌[40]2016云南HBsAg陽性未交待20-20孕32周開始替比夫定按指南分娩前HBV?DNA水平變化、新生兒和嬰兒HBV感染水平出生體重、Apgar評(píng)分王海斌[40]2016云南HBsAg陽性未交待20-20孕36周開始替比夫定按指南分娩前HBV?DNA水平變化、新生兒和嬰兒HBV感染水平出生體重、Apgar評(píng)分毛亞平[41]2017河南HBeAg陽性未交待92-92孕28周～分娩替比夫定出生HBIG200IU+0/1/6月齡各1針疫苗分娩前HBV?DNA水平變化、新生兒HBV感染水平 Apgar評(píng)分

2.2療效和安全性指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

抗病毒藥物治療組新生兒、兒童7月齡、兒童12月齡HBsAg陽性率和HBV-DNA陽性率均顯著低于對(duì)照組，抗病毒藥物治療組產(chǎn)婦分娩前HBV-DNA滴度水平顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01,見表2。產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月HBV-DNA滴度水平、分娩孕周、出生體重和Apgar評(píng)分，兩組之間無差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Z值分別為0.93、1.84、0.17、0.30，均P>0.05，見表2。

2.3敏感性分析

換用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，合并的效應(yīng)值均與隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果差異小，提示結(jié)果穩(wěn)定。

2.4亞組分析

根據(jù)孕婦服用藥物種類、服藥前HBV-DNA滴度水平、開始服藥孕周等亞組，分別探討各亞組與各療效指標(biāo)之間的關(guān)系。亞組分析結(jié)果顯示：服用拉米夫定、替比夫定，對(duì)嬰兒HBsAg/HBV-DNA陽性率有保護(hù)作用(RR<1)，產(chǎn)婦分娩前HBV-DNA滴度水平下降(SMD<0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；服用替諾福韋，新生兒HBsAg/HBV-DNA陽性率下降(RR<1)、產(chǎn)婦分娩前HBV-DNA滴度水平下降(SMD<0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。孕婦服藥時(shí)HBV-DNA滴度水平≥106IU/mL和≥107IU/mL組，各療效指標(biāo)的合并效應(yīng)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。孕晚期進(jìn)行抗病毒治療，各療效指標(biāo)的合并效應(yīng)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2 抗病毒藥物治療組和對(duì)照組療效和安全性指標(biāo)的Meta分析結(jié)果Table 2 Meta-analysis on efficacy and safety indicators in antiviral treatment group and control group

表3 不同用藥種類、用藥閾值、開始給藥時(shí)期與不同療效指標(biāo)之間的亞組分析Table 3 Subgroup analysis of different drugs, medication thresholds, initiation of administration and different efficacy indicators

注：-表示相應(yīng)亞組無納入分析的文獻(xiàn)。

2.5發(fā)表性偏倚分析

以各研究的RR值為橫坐標(biāo)，RR對(duì)數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)誤(logRR)的倒數(shù)為縱坐標(biāo)繪制成倒漏斗圖，研究結(jié)果在中心線兩側(cè)分布較不均勻，說明納入的分析相關(guān)文獻(xiàn)可能存在一定的發(fā)表偏倚。

3討論

對(duì)于HBV-DNA高載量、肝功能正常孕婦，孕期服用抗病毒藥物是有效的、安全的。本研究發(fā)現(xiàn)：進(jìn)行抗病毒藥物治療組，可以顯著降低孕婦分娩前HBV-DNA滴度水平，降低HBV母嬰傳播率，且不影響新生兒分娩胎齡、出生體重和Apgar評(píng)分。HBV母嬰傳播包括宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播及產(chǎn)后傳播，后兩種傳播大多可經(jīng)新生兒出生后接受乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白主被動(dòng)聯(lián)合免疫，而宮內(nèi)傳播成為母嬰阻斷的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。宮內(nèi)感染率與孕婦分娩前HBV-DNA水平呈正相關(guān)，有研究表明母血HBV-DNA在108IU/mL以上時(shí)，有高達(dá)約43%的宮內(nèi)感染率；當(dāng)HBV-DNA水平<1×106IU/mL時(shí)，將減少30%的HBV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)；而HBV-DNA降至1×104IU/mL以下時(shí)，幾乎不發(fā)生宮內(nèi)感染[42]，降低母血中HBV含量有望減少宮內(nèi)感染及免疫失敗的發(fā)生。因此，對(duì)于HBV-DNA高載量、即使肝功能正常的孕婦，臨床醫(yī)務(wù)人員仍可為患者提供孕期服用抗病毒藥物的知情選擇權(quán)，以降低孕婦分娩前HBV-DNA滴度水平，從而有效降低HBV宮內(nèi)傳播。

對(duì)于HBV-DNA≥1×106IU/mL肝功能正常孕婦，孕晚期服用拉米夫定或替比夫定進(jìn)行HBV母嬰阻斷是安全有效的。替比夫定是新型左旋核苷類藥物，對(duì)HBV-DNA聚合酶具有特異性抑制作用；拉米夫定為第二代雙脫氧核苷類抗病毒藥物，可抑制HBV多聚酶的逆轉(zhuǎn)錄酶活性；替諾福韋是近年在全球上市的新一代抗病毒藥物，具有強(qiáng)效抑制乙肝病毒復(fù)制的能力，且很少發(fā)生耐藥。本研究發(fā)現(xiàn)拉米夫定、替比夫定的療效確切，替諾福韋因相關(guān)研究較少而療效不確切。拉米夫定、替比夫定和替諾福韋均為妊娠B級(jí)藥物。多國指南均強(qiáng)烈推薦孕婦使用替諾福韋，且在我國替諾福韋的價(jià)格由每月1 470元降至490元[3]，有關(guān)替諾福韋療效與安全性的研究正在積累更多的證據(jù)。因此，關(guān)于三種藥物的選擇，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況、病情具體情況等進(jìn)行選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于HBV-DNA≥1×106IU/mL肝功能正常的孕婦，孕晚期服用抗病毒藥物是安全有效的。這與AASLD指南[43]的HBV-DNA>2×105IU/mL、Keeff指南[44]的>1×107IU/mL且ALT升高和NICE指南[45]的>1×107IU/mL要求有較大出入，但與中國指南[2]、美國SMFM咨詢系列[46]、EASL指南[47]和APASL指南[48]的要求幾乎吻合。對(duì)于開始給藥時(shí)間，僅中國指南[2]為妊娠第24～28周，其他指南[43-48]均為妊娠第28～32周開始。HBV經(jīng)胎盤感染胎兒的時(shí)間主要發(fā)生在孕晚期，這可能是由于妊娠晚期，滋養(yǎng)細(xì)胞層逐漸變薄并形成絨毛血管膜，使HBV更易突破胎盤屏障。另外，孕晚期胎兒各器官已成形，用藥安全。因此，目前產(chǎn)前阻斷多于孕晚期進(jìn)行。對(duì)于何時(shí)結(jié)束給藥問題，本文認(rèn)為產(chǎn)后可停藥，這與中國指南[2]的觀點(diǎn)相同。理由如下：①本研究發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)婦在分娩或產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥，產(chǎn)后6個(gè)月HBV-DNA滴度水平與對(duì)照組相比均無差異;②嬰兒分娩后，產(chǎn)婦繼續(xù)服用抗病毒藥物無益于阻斷HBV宮內(nèi)傳播;③嬰兒出生后及時(shí)接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，有被動(dòng)抗-HBs可預(yù)防HBV感染，可接受母乳喂養(yǎng)。而哺乳期婦女服用拉米夫定、替比夫定、替諾福韋時(shí)，最好暫停喂母乳[49]，這不利于母乳喂養(yǎng)，且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);④長(zhǎng)期抗HBV治療，可致HBV變異、產(chǎn)生耐藥及其他不良反應(yīng)[50]。

本研究的優(yōu)勢(shì)：①本研究納入的文獻(xiàn)均為干預(yù)研究，論證強(qiáng)度較高；②HBV母嬰阻斷失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文選擇新生兒和嬰兒7月齡、12月齡HBsAg/HBV-DNA陽性率進(jìn)行判斷宮內(nèi)感染和HBV母嬰阻斷失敗，結(jié)果更準(zhǔn)確可靠，不存在選擇偏倚；③為確保統(tǒng)計(jì)效能，本研究納入標(biāo)準(zhǔn)要求研究樣本量>20。本研究的局限性：①本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為肝功能正常孕婦，有研究因研究對(duì)象中有肝功能異常者而被排除，這可能會(huì)造成一定的選擇偏倚；②符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)大部分為中文文章，且?guī)缀跛醒芯吭谠O(shè)計(jì)時(shí)均未做到盲法，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚；③缺乏灰色文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚。

總之，HBV感染孕婦，隨著孕晚期各臟器、器官負(fù)荷的增加，孕晚期有必要進(jìn)行肝功能和HBV-DNA檢測(cè)。若HBV-DNA≥1×106IU/mL，即使肝功能正常，也應(yīng)考慮孕晚期口服拉米夫定、替比夫定或替諾福韋降低孕婦血中HBV-DNA載量，以降低HBV母嬰傳播。

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