陳鳳　羅杰

心臟驟停是由各類心源性或非心源性因素引發(fā)的心臟機(jī)械活動(dòng)突然暫停，并伴有大動(dòng)脈波動(dòng)的突然消失[1]。腦部血供中斷約10 s即可引發(fā)意識(shí)喪失，若全身血流供應(yīng)無法得到及時(shí)恢復(fù)，患者生命將受到嚴(yán)重威脅[2]。心肺復(fù)蘇是搶救心臟驟停患者最重要、最緊急的醫(yī)療手段，經(jīng)過近50余年的發(fā)展，心肺復(fù)蘇技術(shù)搶救了大量心臟驟?；颊呱?，但患者總體死亡率仍有待提高[3]。因此，為了解影響急診院前、院內(nèi)心肺復(fù)蘇效果的相關(guān)因素，對(duì)104例心臟驟停患者進(jìn)行了前瞻性分析，希望為心肺復(fù)蘇策略的優(yōu)化與患者生存質(zhì)量的改善提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：于我院接受院內(nèi)心肺復(fù)蘇，年齡＞18歲，資料完整。2015年1月至2017年1月?lián)尵确仙鲜鰲l件心臟驟?；颊?04例。由急診科具有豐富心肺復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療，治療原則嚴(yán)格參照國(guó)際心肺復(fù)蘇指南/共識(shí)（2010年版），迅速實(shí)施胸外按壓、開放氣道、輔助呼吸、開放靜脈通路等操作，符合除顫指征者給予早期電除顫，必要時(shí)給予抗心律失常藥物、腎上腺素，待自主循環(huán)恢復(fù)后實(shí)施個(gè)體化綜合治療[4]。

采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇Utstein模式注冊(cè)登記表[5]，收集患者資料、心臟驟停資料及心肺復(fù)蘇資料，其中，患者資料包括年齡、性別、既往病史、轉(zhuǎn)運(yùn)方式等；心臟驟停資料包括病因、持續(xù)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等；心肺復(fù)蘇資料包括自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）及存活出院。

1.2　分析方法

ROSC判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)心肺復(fù)蘇后，心臟自主心率或起搏心率下可維持血壓≥60/90 mmHg或平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg，維持時(shí)間≥24 h且腦功能格拉斯哥-匹茲堡（CPC）分級(jí)≤3級(jí)（腦功能完好、中度腦功能殘障或嚴(yán)重腦功能殘障）；存活出院標(biāo)準(zhǔn)[7]：符合ROSC標(biāo)準(zhǔn)，出院時(shí)維持自主心搏，伴或不伴神經(jīng)功能損害。以存活出院為心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用單因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比較不同基線資料患者心肺復(fù)蘇成功率，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響急診院前、院內(nèi)心肺復(fù)蘇效果的相關(guān)因素。

2　結(jié)果

104例患者中，48例獲得ROSC，占46.15%，但僅有19例出院存活，心肺復(fù)蘇成功率為18.27%。

基線資料比較，不同性別、目擊者、心臟驟停地點(diǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、心臟驟停病因、首次監(jiān)測(cè)心率、心臟復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間及腎上腺素用量患者，其心肺復(fù)蘇成功率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1　影響急診院前、院內(nèi)心肺復(fù)蘇效果的單因素分析（n/%）

表1?。ɡm(xù)）

將存在差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，得出院內(nèi)心臟驟停、心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間＜15 min為院前、院內(nèi)心肺復(fù)蘇效果的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

3　討論

心肺復(fù)蘇術(shù)是橫跨多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科的重要技術(shù)[8]。一項(xiàng)北美地區(qū)多中心研究顯示，20520例心搏驟?；颊叽婊畛鲈郝蕛H為4.6%[9]；而上海市急救中心2003年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，4166例心搏驟?；颊邇H有1例存活出院[10]?？梢园l(fā)現(xiàn)，即便進(jìn)行積極搶救及復(fù)蘇后各類綜合管理，患者預(yù)后仍十分不理想，大量的醫(yī)療投入并不會(huì)換來患者出院結(jié)局的改變，因此，心肺復(fù)蘇策略內(nèi)，及時(shí)采取不復(fù)蘇或停止復(fù)蘇也是重要原則之一[11]，而了解影響急診院前、院內(nèi)心肺復(fù)蘇效果的影響因素，在指導(dǎo)心肺復(fù)蘇程序改善的同時(shí)，也可為患者預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

本組有46.15%患者獲得ROSC，但僅有19例存活出院，心肺復(fù)蘇成功率僅為18.27%，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)高于我國(guó)平均水平[12-13]，可能與多數(shù)患者病因以急性心肌梗死為主有關(guān)。

通過多因素回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)心臟驟停、心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間＜15 min為院前、院內(nèi)心肺復(fù)蘇效果的保護(hù)因素，其原因主要為院內(nèi)發(fā)生心臟驟停者可以得到專業(yè)醫(yī)療人員最為及時(shí)的心肺復(fù)蘇治療[14]，規(guī)范、有效的心肺復(fù)蘇能夠迅速糾正機(jī)體血流循環(huán)停止、全身嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)，反之，若心肺復(fù)蘇開展時(shí)間超過心臟驟停后4 min，此時(shí)腦細(xì)胞已發(fā)生不可逆性病理改變，即便初期獲得ROSC，預(yù)后質(zhì)量也較差。因此，各指南與共識(shí)均指出，心肺復(fù)蘇應(yīng)于心臟驟停后4 min內(nèi)開展，并于約8 min后實(shí)施進(jìn)一步生命支持，以期在確保重要臟器血氧供應(yīng)的同時(shí)，盡可能提高患者搶救成功率[15]。關(guān)于心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間的選擇一直是近年來臨床熱議的重點(diǎn)問題，美國(guó)急救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師官方協(xié)會(huì)發(fā)布的首個(gè)非創(chuàng)傷性心臟驟停終止復(fù)蘇規(guī)則指出，對(duì)于無急救人員目擊、始終無可除顫心率且始終未獲得ROSC的心臟驟停患者，可考慮終止復(fù)蘇，另一項(xiàng)多中心前瞻性觀察研究結(jié)果表明，對(duì)于符合終止復(fù)蘇規(guī)則的患者，即便接受持續(xù)高級(jí)復(fù)蘇與綜合支持治療，最終仍無1例存活[16]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，無論患者是否符合終止復(fù)蘇規(guī)則，給予超過15 min甚至60 min的超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇，仍有望提高其出院存活率[17]。關(guān)于心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間的選擇，仍有待進(jìn)一步研究。

表2　影響急診院前、院內(nèi)心肺復(fù)蘇效果的多因素分析

需要注意的是，有學(xué)者認(rèn)為，心臟驟停目擊者也可能對(duì)急診院前、院內(nèi)心肺復(fù)蘇效果造成一定影響[18]，此次研究單因素分析印證了這一結(jié)論，但Logistic回歸分析并未發(fā)現(xiàn)上述因素對(duì)患者預(yù)后的影響，考慮與我國(guó)公眾急救意識(shí)及心肺復(fù)蘇技能掌握不足有關(guān)，因此，在今后的臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)心肺復(fù)蘇技能宣教，讓更多的第一目擊者參與到院外心肺復(fù)蘇過程中，為心臟驟停患者的早期救治提供更多的可能性。

綜上所述，心臟驟停患者經(jīng)急診院前、院內(nèi)心肺復(fù)蘇治療后較易達(dá)到ROSC，但患者出院存活率仍處于較低水平，其原因與復(fù)蘇時(shí)機(jī)貽誤有關(guān)，在進(jìn)一步研究心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間選擇依據(jù)的前提下，加強(qiáng)公眾心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，有望整體改善我國(guó)心肺復(fù)蘇成功率。

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