葉紹兵　余洋　魏勤

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）近年來(lái)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，不僅可以用來(lái)解決嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疾病還可以矯正多種原因引起的膝關(guān)節(jié)畸形、重新恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能[1-2]。TKA術(shù)后早期患者往往感覺到中到重度疼痛，對(duì)術(shù)后早期康復(fù)鍛煉造成不利影響，易導(dǎo)致術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓等，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間[3-4]。如何做好TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式有口服藥物鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛以及局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛等。羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛近年來(lái)開始應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有研究表明羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)麻醉用于術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛是安全、有效的[5-6]，但其用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效濃度尚未見報(bào)道。本研究通過(guò)比較不同濃度羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)用于膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，探討羅哌卡因用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的適宜濃度。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2016年1月至2017年1月于我院在腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者120例，ASA I-II級(jí)，18～60歲。隨機(jī)分為3組，每組各40例，術(shù)后分別采用濃度為0.1%（A組）、0.3%（B組）、0.5%（C組）的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛。排除有嚴(yán)重心、肺疾病、肝腎功能不全、對(duì)局麻藥過(guò)敏、局部穿刺禁忌證、高血壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、精神病患者、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥或抗交感神經(jīng)藥物史等患者。3組患者一般情況（年齡、性別、體重指數(shù)）、手術(shù)部位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2　方法

置入膝關(guān)節(jié)假體后，手術(shù)醫(yī)生分別將100mg甲磺酸羅哌卡因和腎上腺素的混合溶液20mL注入膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織、脂肪組織、軟組織中，切口關(guān)閉前在軟組織中逐層注入100mg甲磺酸羅哌卡因20mL，為了預(yù)防局部皮膚缺血壞死，皮下注射時(shí)不加入腎上腺素?？p皮前，將一次性使用術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的滲透導(dǎo)管置于皮下軟組織中，滲透導(dǎo)管與裝有不同濃度的羅哌卡因儲(chǔ)藥輸注泵相連，采用2mL/h的灌注劑量，給藥時(shí)間為48h。患者進(jìn)行相同的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，主要包括踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)以及股四頭肌、腘伸肌運(yùn)動(dòng)練習(xí)。術(shù)后第2d拔除引流管，所有患者借助CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)髕股關(guān)節(jié)、主動(dòng)或被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，每日2次。根據(jù)患者的身體情況逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度和范圍。本研究采用隨機(jī)雙盲的方法，手術(shù)者、疼痛評(píng)分者以及患者均不知手術(shù)分組情況，且所有患者圍術(shù)期手術(shù)及康復(fù)均由同一組醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3　觀察指標(biāo)

分別采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后4、8、12、24、48、72h）靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度。術(shù)后第2d評(píng)價(jià)依從性：完全依從為按照醫(yī)護(hù)人員的要求，主動(dòng)按時(shí)完成康復(fù)訓(xùn)練；部分依從為患者僅在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格監(jiān)督情況下進(jìn)行訓(xùn)練，或不能堅(jiān)持訓(xùn)練、偶爾進(jìn)行鍛煉；不依從為患者拒絕康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第3、6、9、12d分別評(píng)定膝關(guān)節(jié)術(shù)后ROM；術(shù)后第14d采用HSS評(píng)定量表評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。記錄術(shù)后并發(fā)癥（惡心嘔吐、肢體麻木、切口感染、延期愈合及局麻藥中毒）的發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　3組患者術(shù)后疼痛評(píng)分的比較

B、C2組術(shù)后靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，B、C2組患者術(shù)后4h、6h、8h、12h及24h的靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分顯著低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，48h及72h3組患者術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1　3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.2　3組患者術(shù)后依從性的比較

B、C2組患者術(shù)后第2d依從率與A組患者相比顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C2組間依從率比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2　3組患者術(shù)后依從性的比較

2.3　3組患者術(shù)后ROM及HSS評(píng)分的比較

B、C2組患者術(shù)后第3、6、9、12d膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)分及術(shù)后14dHSS評(píng)分均高于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C2組間術(shù)后ROM及HSS評(píng)分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3　3組患者術(shù)后各時(shí)段ROM評(píng)分及術(shù)后14dHSS評(píng)分

2.4　3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A、B2組術(shù)后肢體麻木的發(fā)生率顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。3組患者其他不良反應(yīng)（惡心嘔吐、切口感染、延期愈合及局麻藥中毒）的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見表4。

表4　3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(n%)]

3　討論

TKA是目前治療終末期膝關(guān)節(jié)病最有效的手術(shù)方式之一[7-8]。TKA在技術(shù)上已趨于成熟，但仍有很多患者因TKA術(shù)后疼痛而拒絕早期的術(shù)后康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，降低了手術(shù)效果和患者對(duì)手術(shù)的滿意度[9-10]。近年來(lái)，羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛開始應(yīng)用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛，有研究表明羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛與傳統(tǒng)的口服藥物鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛方式相比具有安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，但其用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛有效濃度的研究上不多見[11]。

本研究中0.3%和0.5%濃度的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛患者術(shù)后靜息和活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛效果差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與此同時(shí)術(shù)后24h內(nèi)2組患者靜息和活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛效果均顯著優(yōu)于0.1%濃度組患者。由此可見至少需要0.3%以上的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)才能夠在TKA術(shù)后產(chǎn)生理想的鎮(zhèn)痛效果，有研究表明0.1%濃度的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)用于乳腺及腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果[12-13]，這可能與手術(shù)部位損傷程度及對(duì)應(yīng)器官活動(dòng)度差異有關(guān)[14]，TKA手術(shù)損傷相對(duì)較大，而且患者在TKA術(shù)后需要盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，這些原因造成TKA術(shù)后早期疼痛程度明顯高于乳腺及腹部手術(shù)。本研究中0.3%和0.5%濃度的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛患者術(shù)后ROM、HSS評(píng)分及術(shù)后依從性均顯著優(yōu)于0.1%濃度組患者。表明0.3%及0.5%濃度的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)在有效減輕術(shù)后早期傷口疼痛的同時(shí)也增強(qiáng)了患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的依從性，使患者能夠在早期積極主動(dòng)地完成康復(fù)訓(xùn)練，從而改善TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15-16]。0.5%濃度的羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)組患者術(shù)后肢體麻木的發(fā)生率顯著高于低濃度2組患者，這可能與濃度越高的羅哌卡因所具有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果越強(qiáng)有關(guān)[17]。

由此可見，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用0.3%羅哌卡因切口持續(xù)浸潤(rùn)不僅可以取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛而且有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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