盛利平　祁伯祥

新生兒顱內(nèi)出血以腦室周圍—腦室內(nèi)出血最為常見，Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)出血新生兒腦積水繼發(fā)風險較高[1]。鑒于當前新生兒顱內(nèi)出血繼發(fā)腦積水的連續(xù)腰穿、分流術等治療手段效果欠佳，預防腦積水的發(fā)生，對保證預后質(zhì)量，避免頭圍和前囟增大、顱縫分離等嚴重并發(fā)癥發(fā)生尤為重要[2-3]。多年來，臨床一直致力于新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水的臨床特點及影響因素的探究，為此，本研究分析了231例顱內(nèi)出血新生兒情況，旨在為繼發(fā)腦積水的預測提供更多參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

我科2009年3月至2017年3月臨床資料保存完整顱內(nèi)出血新生兒231例，均經(jīng)影像學確診腦室周圍—腦室內(nèi)出血[4]；排除合并腦炎等其他原因所致腦積水以及先天性腦積水患兒。231例患兒中，男123例，女108例，胎齡26～40周，平均（31.95±6.84）周，出生體質(zhì)量1350～2450 g，平均（1736.63±301.58）g。

1.2　分析方法

繼發(fā)腦積水診斷標準[5]：1）臨床可見頭圍進行性增大表現(xiàn)；2）彩超可見顱內(nèi)出血，并伴有雙側側腦室進行性增寬，側腦室前角增寬＞4 mm，體部最寬縱徑≥5 mm，后角斜徑≥14 mm，后角比值（斜徑長度與其延長線加斜徑的總長度之比）≥0.5；3）CT檢查可見側腦室兩前角尖端之間最大距離＞45 mm、第三腦室寬度＞6 mm、第四腦室寬度＞12 mm、額角上外側部圓形增大、顳角增大、腦室周圍低密度影。在滿足條件（1）的前提下，符合（2）（3）任一項即可明確診斷。

顱內(nèi)出血分級標準參照Papile法[6]：Ⅰ級：室管膜下出血；Ⅱ級：腦室內(nèi)出血但未見腦室擴張；Ⅲ級：腦室出血伴腦室擴張；Ⅳ級：腦室內(nèi)出血伴腦實質(zhì)出血。比較繼發(fā)腦積水組與未繼發(fā)腦積水組患兒臨床資料，以SAS軟件進行分析，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水的危險因素。

2　結果

2.1　腦積水發(fā)生情況

231例顱內(nèi)出血患兒中，共118例患兒繼發(fā)腦積水，腦積水發(fā)生率為51.08%。隨著患兒顱內(nèi)出血分級的升高，其腦積水發(fā)生率逐漸上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　不同顱內(nèi)出血分級患兒腦積水發(fā)生率

2.2　臨床資料分析

繼發(fā)腦積水組與未繼發(fā)腦積水組患兒胎齡、出生體質(zhì)量，以及出生時窒息、宮內(nèi)窘迫、高乳酸血癥、高碳酸血癥、凝血功能異常、血糖情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3　Logistic多因素回歸分析

胎齡＜32周、出生時窒息、凝血功能異常及顱內(nèi)出血分級Ⅲ～Ⅳ級是影響新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2　繼發(fā)腦積水與未繼發(fā)腦積水患兒臨床資料比較（n/%）

3　討論

新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水發(fā)病機制與腦室內(nèi)血液及小凝血塊隨腦脊液流動至第三腦室有關，上述變化可造成狹窄的中腦水管阻塞、腦脊液正常循環(huán)通路受阻，繼而引發(fā)腦積水[7-8]。在我國，顱內(nèi)出血在新生兒中發(fā)病率為12.7%，而在早產(chǎn)兒中高達40%～70%[9]。

顱內(nèi)出血包括腦室周圍—腦室內(nèi)出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦內(nèi)出血共4種類型，其中腦室周圍—腦室內(nèi)出血約占全部新生兒顱內(nèi)出血類型的80%以上，是最常見的類型[10]。新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生后往往缺乏特異性臨床表現(xiàn)，當患兒出現(xiàn)易激惹、煩躁、前囟張力增高、四肢抽動等癥狀時，顱內(nèi)出血分級往往已達到Ⅲ～Ⅳ級，而該類患兒的病情進展更為迅速、病死率高且易遺留多種類型并發(fā)癥及遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[11-12]。在本組患兒中，隨著顱內(nèi)出血分級的升高，患兒腦積水發(fā)生率明顯上升，且顱內(nèi)出血分級Ⅲ～Ⅳ級是新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水的獨立危險因素，說明新生兒顱內(nèi)出血的及時診治十分必要。

除顱內(nèi)出血分級外，胎齡不足32周、出生時窒息、凝血功能異常也是導致新生兒出血后繼發(fā)腦積水風險上升的主要原因，其機制可能為：1）胎齡不足32周的新生兒，其大腦側腦室和第四腦室周圍的室管膜下以及小腦軟腦膜下的外顆粒層往往有胚胎生發(fā)基質(zhì)留存，而胚胎生發(fā)基質(zhì)是一個未成熟的毛細血管網(wǎng)，且其管壁僅由一層內(nèi)皮細胞組成，缺乏膠原組織支撐，故該血管極為脆弱，一旦動脈壓突然升高，小毛細血管即可迅速發(fā)生破裂、出血，血液由室管膜下流向腦室，不僅可加劇腦室出血，還可進一步激活腦室周圍纖溶系統(tǒng)，繼而向外擴散至白質(zhì)，引發(fā)腦實質(zhì)出血[13]。由于腦室周圍靜脈系統(tǒng)呈U型，隨著缺氧狀態(tài)的加劇以及血壓的下降，血流方向的不斷改變可引發(fā)血液瘀滯，繼而導致腦積水的發(fā)生與發(fā)展[14]。胎齡達到32周后，胚胎生發(fā)基質(zhì)逐漸萎縮，故該類患兒繼發(fā)腦積水風險較低。2）顱內(nèi)出血患兒腦室周圍室管膜下生發(fā)基質(zhì)含有大量毛細血管，而生發(fā)基質(zhì)血管壁內(nèi)皮細胞內(nèi)線粒體數(shù)量巨大，對氧供提出了較高要求，出生時窒息可導致腦組織缺氧、管壁通透性增加，從而加劇毛細血管破裂出血，若出血量已超過機體吸收代償，此時腦脊液內(nèi)血凝塊、蛋白質(zhì)極易引發(fā)蛛網(wǎng)膜炎或因腦脊液循環(huán)通路堵塞引發(fā)循環(huán)不良、腦脊液積聚，從而繼發(fā)腦積水[15-16]。3）新生兒凝血功能異常多由肝臟合成功能發(fā)育不成熟有關，合并凝血功能異常的顱內(nèi)出血患兒，機體Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子生成相對缺乏且生理功能低下[17]，此時其顱內(nèi)出血程度控制較為困難，而隨著出血程度的加劇，患兒腦室可出現(xiàn)進行性擴張，最終引發(fā)腦積水[18]。

表3　影響新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水的多因素回歸分析結果

新生兒顱內(nèi)出血后繼發(fā)腦積水風險較高，而腦積水的發(fā)生與發(fā)展不僅可加劇腦室擴張、顱內(nèi)壓升高，還可造成腦組織受壓、變形，甚至導致殘疾、死亡，應重視其繼發(fā)腦積水風險的評估并予以早期科學干預。

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