□ 山東財經(jīng)大學教授、本刊特約專家 李德荃

自2009年起，我國著手實施醫(yī)療衛(wèi)生體制改革?？偲饋碚f，近10年來醫(yī)改成果顯著。不過，迄今仍存在一些認識分歧或誤區(qū)。就此，筆者想闡述一下自己的觀點，以期收到拋磚引玉之效。

1.供給側(cè)改革是優(yōu)化醫(yī)療服務運行機制與醫(yī)療保障制度的唯一途徑

向民眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，從而有效滿足社會各界對多樣化醫(yī)療服務與健康生活的需求，是我國醫(yī)療服務運行機制與醫(yī)療保障制度改革所要達成的最終目標。這就意味著，任何涉及醫(yī)療服務運行機制與醫(yī)療保障制度的改革都應該堅持以需求為導向，以供給側(cè)改革為切入點，以醫(yī)療服務的供給與需求相匹配為目標。

具體來說，供給側(cè)改革必須達成3個目標：顯著提高醫(yī)療服務的質(zhì)量；促成分級診療機制；增加醫(yī)療行業(yè)的投資規(guī)模，從而持續(xù)提高醫(yī)療行業(yè)整體的服務供給能力。經(jīng)由這3個具體目標的達成，最終逐步將我國醫(yī)療行業(yè)的整體服務質(zhì)量提升到世界一流水平。

關于提高醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)以及醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量的途徑，關鍵有兩點：一是優(yōu)化公辦醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營機制，優(yōu)化其員工的績效考核制度；二是引入社會資本，推進公辦醫(yī)療機構(gòu)的混合所有制改革。至于增加醫(yī)療行業(yè)投資的途徑，除了政府逐步增加相關投資之外，還是應把重點放在創(chuàng)造優(yōu)越的環(huán)境或條件以吸引社會資本上。

由此可見，除了促成分級診療機制之外，醫(yī)療服務行業(yè)的供給側(cè)改革涉及投資機制改革、醫(yī)療機構(gòu)運行機制改革以及醫(yī)護從業(yè)人員的薪酬激勵機制改革3個方面的內(nèi)容。其中，醫(yī)療服務行業(yè)投資機制改革主要涉及政府衛(wèi)生投資機制改革與如何引入社會資本的問題；醫(yī)療機構(gòu)運行機制改革主要涉及公辦醫(yī)療機構(gòu)的改制以及民辦醫(yī)療機構(gòu)的定位等問題。考慮到公辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護工作者的薪酬制度改革問題實質(zhì)上是一個公辦醫(yī)療機構(gòu)改制的從屬問題，因此這3個方面的改革內(nèi)容又可進一步歸納為公辦醫(yī)療機構(gòu)的改制問題、政府衛(wèi)生投入機制的改革問題以及社會資本進入醫(yī)療服務行業(yè)的問題。

歸納上述邏輯，醫(yī)療服務行業(yè)的供給側(cè)改革必須著力解決好如下4個問題：公辦醫(yī)療機構(gòu)的改制問題；社會資本進入醫(yī)療服務行業(yè)的問題；促成分級診療機制的問題；政府衛(wèi)生投入機制的改革問題。

顯然，這4個問題相互關聯(lián)糾結(jié)在一起，不可能各自獨立地解決。其中，公辦醫(yī)療機構(gòu)改制是核心問題；分級診療機制的有效運行必須建立在公辦醫(yī)療機構(gòu)改制成功，從而公辦醫(yī)療機構(gòu)得以有效經(jīng)營的基礎之上；社會資本引入機制的生成既是公辦醫(yī)療機構(gòu)改制成功以及分級診療機制有效運行的結(jié)果，又是公辦醫(yī)療機構(gòu)改制成功以及分級診療機制有效運行的前提條件之一；政府衛(wèi)生投入機制的優(yōu)化則應作為化解其它3個問題的有效手段來看待。

2.公辦醫(yī)療機構(gòu)的綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主戰(zhàn)場

引入社會資本，推進公辦醫(yī)療機構(gòu)的混合所有制改革，最終在醫(yī)療行業(yè)確立起市場機制的主導性地位，使得市場機制能在醫(yī)療資源配置過程中發(fā)揮基礎性作用，這應是醫(yī)療行業(yè)供給側(cè)改革的主基調(diào)。與此同時，引入社會資本，還有助于持續(xù)提高醫(yī)療行業(yè)的服務供給能力，也是最終達成醫(yī)療服務市場供求平衡的唯一手段。

只有經(jīng)由混合所有制改革這個途徑，公辦醫(yī)療機構(gòu)才有可能建立起現(xiàn)代企業(yè)制度。再配合以純民營醫(yī)療機構(gòu)的公平競爭，才有可能有效解決目前公辦醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的經(jīng)營效率低下、服務意識淡薄、創(chuàng)新發(fā)展動力不足、薪酬分配制度不完善等問題。因此，對于那些有可能贏利的公辦醫(yī)療機構(gòu)，應一步到位地改制成股份制企業(yè)。

需要指出的是，發(fā)揮市場機制在醫(yī)療資源配置過程中的基礎性作用，與堅持公辦醫(yī)療機構(gòu)的公益性，二者之間并不矛盾；重視市場機制的基礎性作用也不必然意味著削弱政府的主導性?；旌纤兄聘母镏蟮墓k醫(yī)療機構(gòu)當然必須追求經(jīng)濟效益，但追求經(jīng)濟效益與追求社會效益并不矛盾。因為政府可經(jīng)由制定法律法規(guī)與行政規(guī)章的方式規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的行為，甚或強制要求所有醫(yī)療機構(gòu)承擔一定程度的社會責任。

3.分級診療機制的核心是“合”而不是“分”

經(jīng)由艱辛的努力，任何一個醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量都可以達到一流水平，但不可能所有醫(yī)療機構(gòu)在所有疾患上的診療專業(yè)水準都同時達到一流。不過，好在疾病有輕重緩急之分，不同疾患間在診療上的難易程度也有著極大差別。因此，我們一方面可以根據(jù)疾病的輕重緩急及其在治療上的難易程度對病患進行分級，另一方面又對醫(yī)療機構(gòu)所能勝任的診療服務進行分級，最后再通過某種機制令不同級別的醫(yī)療機構(gòu)適配承擔不同疾病的診療服務，從而最終建立起所謂的分級診療機制。

分級診療機制既可以令患者的病情與醫(yī)護人員的專業(yè)水準相匹配，使得醫(yī)護人員勝任其工作，同時又可經(jīng)由分流患者的方式合理調(diào)度醫(yī)療資源。目前，世界發(fā)達國家和地區(qū)普遍擁有運行良好的分級診療機制。

不過，分級診療的核心不在于“分”，而在于“合”。分級診療機制的中心思想就是整合醫(yī)療服務，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。基于此，必須將所有的醫(yī)療機構(gòu)都納入縱向一體的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，實現(xiàn)診療服務供給與管理的一體化與網(wǎng)絡化。為此，必須充分發(fā)揮信息化對分級診療的技術(shù)支撐作用，建立行業(yè)信息平臺,實現(xiàn)全行業(yè)診療信息的互聯(lián)互通；并通過遠程會診/轉(zhuǎn)診等方式,加強上下級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的溝通協(xié)作；最終達成各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有機融合、通力協(xié)作的體制與機制。

4.分清“分級診療機制”與“分級診療制度”兩個概念

關于如何促成分級診療機制的問題，目前社會各界多寄希望于分級診療制度的構(gòu)建。例如，要求相關部門區(qū)隔界定各級醫(yī)療機構(gòu)的功能，并要求醫(yī)保對各級醫(yī)療機構(gòu)就診的支付比例實行差異化待遇；甚至建議強制要求參?；颊弑仨毾鹊交鶎俞t(yī)療機構(gòu)完成首診，否則醫(yī)保不給予報銷等。這些建議和思路，其實均未觸及分級診療問題的本質(zhì)。要想正確理解分級診療這個問題，必須首先區(qū)分好“分級診療機制”與“分級診療制度”兩個概念。

分級診療機制，強調(diào)的是基于“分級診療服務供給的生成”從而“民眾對優(yōu)質(zhì)診療服務的需求獲得有效滿足”的方式和流程；分級診療制度，強調(diào)的則是那些用以規(guī)范分級診療供求關系的法律法規(guī)與行政規(guī)章制度。在社會實踐中，分級診療機制既可以經(jīng)由市場供求買賣關系自動生成，也可經(jīng)由政府的行政力量人為促成；分級診療制度卻是由政府的立法系統(tǒng)或行政系統(tǒng)人為促成的。

厘清上述兩個概念之間的區(qū)別之后，便很容易觀察到一個事實：盡管目前絕大多數(shù)發(fā)達國家和地區(qū)都擁有運行相對良好的分級診療機制，卻鮮見它們頒布相關法律或規(guī)章制度，通常也不由政府出面限定醫(yī)療機構(gòu)的服務職能。也就是說，目前絕大多數(shù)發(fā)達國家和地區(qū)并未設立分級診療制度，其分級診療機制的生成主要得力于市場機制與民間社會（行業(yè)協(xié)會）契約的力量。

其實，設立分級診療制度既非促成分級診療機制的必要條件，更非充分條件。當然了，如果方法得當，分級診療制度的設立確實有助于在我國盡快促成分級診療機制。由于僵化的公辦醫(yī)療體系根本無法滿足患者的診療需求，依托于公辦醫(yī)療體系所建立起來的分級診療機制也不可能顯著提高患者診療的滿意度。因此，分級診療制度的建立必須作為公辦醫(yī)療機構(gòu)體制改革的配套措施來看待。