□王曉平 白志明

隨著社會(huì)發(fā)展和國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)境越來越復(fù)雜，運(yùn)營(yíng)活動(dòng)日趨多元化，公立醫(yī)院面臨如何生存與更好發(fā)展的挑戰(zhàn)。對(duì)此，公立醫(yī)院必須加快建立符合醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)作為其中的重要組成部分，亟需適應(yīng)目前內(nèi)部審計(jì)轉(zhuǎn)型的形勢(shì)要求。2017年11月公布的《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，在國(guó)家制度層面對(duì)醫(yī)院內(nèi)審工作提出了新的更高的要求。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)認(rèn)真研究環(huán)境變化帶來的各種影響，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)管理、咨詢服務(wù)等職能，助力醫(yī)院提升管理水平。

一、內(nèi)部審計(jì)助力公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

內(nèi)部審計(jì)作為一項(xiàng)內(nèi)部監(jiān)督活動(dòng)，有利于促進(jìn)組織完善治理、增加價(jià)值和實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)主要工作內(nèi)容有：審核財(cái)務(wù)收支完整性及合理性，審核醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行及績(jī)效，審核內(nèi)控情況，審核債權(quán)和債務(wù)，審核醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況及收費(fèi)情況，審核醫(yī)院對(duì)外采購、招投標(biāo)及合同審計(jì)，審核醫(yī)院資產(chǎn)管理，對(duì)醫(yī)院及所屬機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的真實(shí)性、合法性進(jìn)行監(jiān)督審核，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制及醫(yī)院治理過程的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)及管理咨詢。內(nèi)部審計(jì)的作用主要體現(xiàn)在：

第一，通過監(jiān)督審核發(fā)現(xiàn)問題，建立和完善內(nèi)部控制，控制風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院具有公益特色，必須遵守國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療衛(wèi)生政策和相關(guān)的規(guī)章制度，內(nèi)部審計(jì)對(duì)重大政策執(zhí)行、事業(yè)發(fā)展等所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)事項(xiàng)進(jìn)行事前、事中、事后的監(jiān)督評(píng)價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出相應(yīng)的解決措施，建立和完善內(nèi)部控制，保證醫(yī)院良性運(yùn)行。

第二，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理和咨詢服務(wù)，提升醫(yī)院的管理水平。在醫(yī)療改革新政下，有藥品零加成、“醫(yī)聯(lián)體”、“醫(yī)共體”、分級(jí)診療、按病種付費(fèi)、臨床路徑等舉措，使公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)境發(fā)生了顯著變化，政策風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)并存。內(nèi)部審計(jì)要關(guān)注醫(yī)藥分開后對(duì)醫(yī)院收入的影響，測(cè)算財(cái)政補(bǔ)償是否到位，分級(jí)診療對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)量的影響如何，日間手術(shù)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策，對(duì)外投資和醫(yī)療合作等的效益和風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部審計(jì)需利用專業(yè)能力與技術(shù)或借助外部專家的力量，開展績(jī)效審計(jì)和加強(qiáng)咨詢服務(wù)，助力醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)和內(nèi)部控制機(jī)制等的建立和完善，調(diào)動(dòng)各方的積極性，保障醫(yī)院的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。

二、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的薄弱環(huán)節(jié)及存在的問題

（一）對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視不夠，內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性不高

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)起步較晚，不少醫(yī)院對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視不夠，內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性不高，內(nèi)審工作不能有效開展。按照《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立的審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備相應(yīng)的內(nèi)審人員，在單位主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，是內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量得以保障的前提。而實(shí)際工作中，部分醫(yī)院沒有按規(guī)定設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，有的醫(yī)院內(nèi)審的分管領(lǐng)導(dǎo)是副院長(zhǎng)或紀(jì)檢部門的領(lǐng)導(dǎo)，審計(jì)人員往往存在身兼多職現(xiàn)象，不少醫(yī)院設(shè)置醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門的目的只是為了等級(jí)評(píng)審或上級(jí)考核，這些現(xiàn)象，導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)審的獨(dú)立性和權(quán)威性不高，造成了內(nèi)審工作不能有效開展。

（二）內(nèi)部審計(jì)制度不健全

目前，一些醫(yī)院沒有建立完善的內(nèi)部審計(jì)制度，存在內(nèi)部審計(jì)制度不健全，審計(jì)范圍局限狹窄的狀況。由于沒有較完善的內(nèi)部審計(jì)制度，醫(yī)院內(nèi)審沒有有效開展審計(jì)工作的可靠依據(jù)，沒有完善的制度，這就易造成職責(zé)不清、依據(jù)不明，內(nèi)審工作開展起來無所適從。部分醫(yī)院審計(jì)工作局限于財(cái)務(wù)收支和工程結(jié)算的審計(jì)，側(cè)重于事后審計(jì)，沒有開展績(jī)效審計(jì)、內(nèi)部控制制度審計(jì)與評(píng)價(jià)活動(dòng)、計(jì)算機(jī)審計(jì)等。

（三）內(nèi)審人員素質(zhì)偏低，勝任能力不足

由于內(nèi)部審計(jì)涉及的范圍廣，專業(yè)性和政策性強(qiáng)，要求內(nèi)部審計(jì)人員必須具備較高的專業(yè)水平和良好的職業(yè)道德。目前，部分醫(yī)院忽視內(nèi)部審計(jì)人員入門關(guān)，審計(jì)人員或?qū)徲?jì)部門負(fù)責(zé)人，專業(yè)水平較低，知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，年齡結(jié)構(gòu)老化，不重視后續(xù)教育，導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)專業(yè)勝任能力嚴(yán)重不足，審計(jì)人員形象差，審計(jì)任務(wù)不能完成。

（四）審計(jì)方式落后，審計(jì)信息化程度低

信息化的發(fā)展和廣泛應(yīng)用使審計(jì)工作環(huán)境發(fā)生了巨大變化，目前醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)大多還停留在傳統(tǒng)的手工審計(jì)模式，隨著社會(huì)進(jìn)步及醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)院規(guī)模逐漸擴(kuò)大，不少醫(yī)院年收入額達(dá)幾億元，甚至幾十億元，收入堪比大、中型企業(yè)，運(yùn)營(yíng)管理日益繁重，各種問題層出不窮。醫(yī)院面臨的治理風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和政策風(fēng)險(xiǎn)加大，審計(jì)目標(biāo)和任務(wù)繁重，依靠傳統(tǒng)單一的手工賬務(wù)檢查模式，很難完成復(fù)雜業(yè)務(wù)的審計(jì)。醫(yī)院HRP和財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)已得到普遍的使用，而審計(jì)信息管理系統(tǒng)沒有跟上，勢(shì)必造成審計(jì)工作不能有效進(jìn)行事前和事中的監(jiān)督，往往都是事后的監(jiān)督和檢查，降低了醫(yī)院內(nèi)審的工作效率和效能。

三、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在問題的解決途徑

（一）加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性

從制度層面，《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》中要求二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)有獨(dú)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)，專職審計(jì)人員不少于2人，并且單位主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位內(nèi)部審計(jì)工作的有效實(shí)施負(fù)責(zé)，直接分管審計(jì)工作。按照《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)的規(guī)定》總則的要求，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、內(nèi)部審計(jì)職業(yè)規(guī)范等，結(jié)合行業(yè)特點(diǎn)和自身的情況，積極建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，明確諸如領(lǐng)導(dǎo)體制、人員配備等事項(xiàng)。以上規(guī)定在制度上對(duì)內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性提供了支持和依據(jù)。同時(shí)按照《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》精神，總審計(jì)師和審計(jì)委派等制度的推出，將極大提升內(nèi)審計(jì)監(jiān)管水平，維護(hù)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)賴以生存的獨(dú)立性和權(quán)威性。

（二）因地制宜，建立和完善符合醫(yī)院特色的內(nèi)部審計(jì)制度

第一，應(yīng)根據(jù)國(guó)家頒布實(shí)施的法律規(guī)范，建立健全符合醫(yī)院實(shí)際情況的公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度和評(píng)價(jià)體系，建立科學(xué)的考評(píng)、監(jiān)督、獎(jiǎng)懲機(jī)制。

第二，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》明確列出了政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管清單，諸如醫(yī)療費(fèi)用、質(zhì)量安全以及大處方、藥品回扣、欺詐騙保等行為；醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和行為的調(diào)控引導(dǎo)；公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動(dòng)與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的會(huì)計(jì)和審計(jì)監(jiān)督等。以上的監(jiān)管清單，不僅是政府外部審計(jì)和監(jiān)督的重點(diǎn)領(lǐng)域，也是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)重點(diǎn)覆蓋的領(lǐng)域，內(nèi)部審計(jì)也需重點(diǎn)關(guān)注。如：對(duì)易產(chǎn)生腐敗、公眾關(guān)注度高的藥品、耗材采購及使用的效益和專項(xiàng)審計(jì)，對(duì)醫(yī)療成本和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與收費(fèi)的聯(lián)合審計(jì)，開展全面預(yù)算管理績(jī)效審計(jì)，大型設(shè)備使用效益審計(jì)，這些審計(jì)的有效開展，防范潛在風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)防職務(wù)腐敗，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為醫(yī)院管理提供依據(jù)，保證醫(yī)院的良性運(yùn)營(yíng)。

（三）大力加強(qiáng)內(nèi)審人員素質(zhì)建設(shè)，嚴(yán)把審計(jì)人員準(zhǔn)入關(guān)

第一，審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)具備從事審計(jì)工作所需的專業(yè)能力，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審計(jì)人員錄用標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先配備專業(yè)水平高、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的人員充實(shí)到審計(jì)隊(duì)伍中來，在人員構(gòu)成上盡量多元化，熟知審計(jì)、會(huì)計(jì)、經(jīng)濟(jì)、法律、稅務(wù)、工程等知識(shí)，建立一支復(fù)合型、多元化、政治素質(zhì)過硬的審計(jì)隊(duì)伍。

第二，注重對(duì)審計(jì)人員的后續(xù)培訓(xùn)和教育，支持和保障內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)通過多種途徑開展繼續(xù)教育，將后續(xù)培訓(xùn)常規(guī)化和制度化，保證審計(jì)人員對(duì)國(guó)家政策、規(guī)章制度的充分理解和把握，鼓勵(lì)內(nèi)部審計(jì)人員不斷更新知識(shí)，積極考取審計(jì)相關(guān)的資格證書，利于審計(jì)水平的提高和審計(jì)咨詢服務(wù)的到位有效。

（四）加強(qiáng)審計(jì)信息化建設(shè)，提升工作效率

審計(jì)信息化是高質(zhì)高效完成內(nèi)審工作的必要手段，傳統(tǒng)手工審計(jì)的轉(zhuǎn)型是醫(yī)院內(nèi)審的重要任務(wù)，把信息化思想貫徹到審計(jì)人員頭腦中，將審計(jì)人員從繁雜重復(fù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)整理分析中解放出來，才能極大地提高審計(jì)的效率。利用現(xiàn)有的信息平臺(tái)和審計(jì)通用軟件，建立審計(jì)數(shù)據(jù)庫，實(shí)時(shí)監(jiān)督和定期分析醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)作為醫(yī)院約束機(jī)制的重要組成部分，在推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高風(fēng)險(xiǎn)管控能力等方面必將越來越發(fā)揮其應(yīng)有的作用，積極建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，建立高素質(zhì)復(fù)合型審計(jì)隊(duì)伍，探索和改進(jìn)內(nèi)部審計(jì)模式及方法，逐步完善內(nèi)部治理，提升醫(yī)院管理水平，對(duì)公立醫(yī)院堅(jiān)持醫(yī)院的公益性、服務(wù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。