醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，科學(xué)合理地制定醫(yī)保支付標準至關(guān)重要。

隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，按項目付費將逐漸減少，“打包”付費將越來越多，科學(xué)合理地制定醫(yī)保支付標準至關(guān)重要。若醫(yī)保支付標準過高，則會造成醫(yī)保基金及醫(yī)療資源浪費，不利于引導(dǎo)藥品價格趨向合理，不利于減輕醫(yī)?；饓毫ΑＨ翎t(yī)保支付標準過低，則可能造成醫(yī)院推諉病人，醫(yī)生降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加參保病人自費壓力。

現(xiàn)行醫(yī)保支付標準形成機制

以成都市為例，醫(yī)保支付方式為按項目付費時，醫(yī)保支付標準主要依據(jù)《成都市醫(yī)療服務(wù)項目與價格匯編（2016年版）》以及藥品、耗材售價按比例計算形成，同時按醫(yī)保基金以收定支的原則對醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)保支付總額控制。醫(yī)保支付方式為按病種付費、按人頭付費或按床日付費時，醫(yī)保支付標準主要參考過去幾年醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生住院費用、醫(yī)保統(tǒng)籌支付費用的平均值以及標桿醫(yī)院過去幾年發(fā)生的相關(guān)費用測算得出。另外，依據(jù)衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)的分級，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)實行不同的醫(yī)保支付標準。

現(xiàn)行醫(yī)保支付標準形成機制的局限

一是醫(yī)療保險購買醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)同價不同質(zhì)。從醫(yī)保管理的角度出發(fā)，同一級別醫(yī)院之間也存在著較大差異。對同級別同類型醫(yī)療機構(gòu)實行無差異化的支付標準，不能體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的市場規(guī)律，不利于激勵醫(yī)院主動提高服務(wù)質(zhì)量，主動進行醫(yī)?？刭M，同時也會降低醫(yī)?；鸬闹Ц缎?。

二是無法充分發(fā)揮市場機制的作用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)往往通過對歷史數(shù)據(jù)的測算直接對醫(yī)保支付標準進行規(guī)定。缺少完善的談判機制，未能形成市場的選擇與競爭。

三是缺乏動態(tài)調(diào)整機制。醫(yī)保支付標準一旦確定，中短期內(nèi)很難更改。缺乏動態(tài)調(diào)整機制，容易使醫(yī)保支付標準跟不上市場的變化，也無法形成重復(fù)博弈。

醫(yī)療保險支付標準形成機制的思考

通過對醫(yī)療機構(gòu)進行多維度評估，確定醫(yī)保支付等級。一是從服務(wù)能力出發(fā)對醫(yī)療機構(gòu)進行評估。主要是評估醫(yī)療機構(gòu)的硬實力，內(nèi)容包括床位數(shù)量、醫(yī)護人員數(shù)量/學(xué)歷/職稱、設(shè)備數(shù)量、科室數(shù)量等。二是從服務(wù)質(zhì)量出發(fā)對醫(yī)療機構(gòu)進行評估。主要是評估醫(yī)療機構(gòu)的運行情況，服務(wù)產(chǎn)出效率，具體評估內(nèi)容包括醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化、高支出高風(fēng)險分析、住院分析、藥房處方分析等。三是從收費價格出發(fā)對醫(yī)療機構(gòu)進行評估。主要是考察醫(yī)院的經(jīng)營狀況和盈利能力。

通過多維度綜合評估給醫(yī)療機構(gòu)“畫像”，并與衛(wèi)生部門醫(yī)療機構(gòu)分級相結(jié)合，重新確定醫(yī)保支付等級。通過設(shè)立醫(yī)保支付等級對醫(yī)療機構(gòu)進行績效管理，對同級別同類型醫(yī)院按醫(yī)保支付等級不同實行差別支付。

建立健全醫(yī)保支付標準談判機制。醫(yī)保支付標準通過供需雙方平等談判協(xié)商形成。需方由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組成，供方由醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生（協(xié)會）、醫(yī)藥及器械企業(yè)組成。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代表參保者與醫(yī)療機構(gòu)進行“討價還價”以達到最優(yōu)的“團購”價格。醫(yī)生要作為獨立的醫(yī)療服務(wù)提供者，參與到談判中來。談判應(yīng)作為非零和博弈，形成雙方都認可的價格標準。

醫(yī)保支付標準的談判過程中要注意幾點。一是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好充分的談判準備。其中包括人員準備和數(shù)據(jù)準備，確定不同支付方式下的醫(yī)保支付比例，從而找到醫(yī)保支付標準的量化依據(jù)。二是談判出的醫(yī)保支付標準應(yīng)是一個固定支付價格，而不是最高支付限價。三是談判出具體醫(yī)保支付標準后，要允許醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生“超額自擔(dān)，結(jié)余自享”，激勵醫(yī)生自覺降低成本，提高醫(yī)療服務(wù)性價比。四是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)作為平等的談判主體，雙方都能夠自由決定是否購買醫(yī)療服務(wù)，是否被購買醫(yī)療服務(wù)。

建立完善的動態(tài)調(diào)整機制。在某項醫(yī)保支付標準確立初期，每年對實際發(fā)生費用進行核算，以便及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付標準與實際發(fā)生費用之間的偏差。無論是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)療機構(gòu)，在發(fā)現(xiàn)偏差值過大的情況下，都可申請重新啟動談判程序，在積極調(diào)整中，尋找最接近“合理”的醫(yī)保支付標準。