李際敏，謝翠華，羅祥蓉，蔣 婭，周 琳，曹 瑛，張 倩，孟 敏

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，廣東 廣州 510515

肢端肥大癥是腺垂體分泌生長(zhǎng)激素（GH）過(guò)多導(dǎo)致的全身性內(nèi)分泌異常的罕見(jiàn)疾病[1-2]，其病理基礎(chǔ)是GH垂體腺瘤，垂體GH微腺瘤手術(shù)治愈率約為80%，垂體GH巨腺瘤治愈率僅為20%～40%[3-5]，其余患者應(yīng)使用藥物治療[6-7]。近年來(lái)長(zhǎng)效奧曲肽成為治療生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤的最主要對(duì)癥、有效的治療藥物，能有效的抑制激素水平，縮小腫瘤或延緩腫瘤生長(zhǎng)，從而提高垂體腺瘤患者的生活質(zhì)量[7-9]。但由于藥物的劑型和價(jià)格的特殊性，臨床中護(hù)士使用這種藥物經(jīng)驗(yàn)相對(duì)少，本文總結(jié)我院使用長(zhǎng)效奧曲肽治療生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)體會(huì)，希望能對(duì)今后工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院多學(xué)科垂體瘤診治中心從2012年3月起開(kāi)始使用長(zhǎng)效奧曲肽（善龍）治療生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤，本組選擇在內(nèi)分泌科及神經(jīng)外科使用長(zhǎng)效奧曲肽治療至少3月的患者，共34例作為研究對(duì)象。其中男15例，女19例；年齡18～71歲，平均43歲；均確診為生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有頭痛，視力視野改變，垂體內(nèi)分泌功能障礙，海綿竇綜合征及肢端肥大體征等；（2）生長(zhǎng)激素＜2 ng/mL;（3）CT及MR影像顯示垂體腺瘤。

1.2 長(zhǎng)效奧曲肽治療生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤指征

（1）術(shù)前估計(jì)難以全部切除的巨大侵襲性生長(zhǎng)的生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤；（2）經(jīng)手術(shù)后經(jīng)MR檢查證實(shí)殘留的，且GH和IGF-1仍高的生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤；（3）年老體弱或拒絕手術(shù)和伽瑪?shù)吨委煹纳L(zhǎng)激素型垂體腺瘤。

1.3 治療方法

30mg深部肌肉注射，1次/月，僅能通過(guò)臀部肌肉深部注射給藥，不能靜脈注射。如果注射時(shí)誤入血管則要更換注射部位。如反復(fù)注射應(yīng)當(dāng)輪流選擇左側(cè)或右側(cè)不同的臀部肌肉注射，治療期間隨時(shí)根據(jù)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。

配制方法：善龍是微球狀生物制劑，要求儲(chǔ)存在2～8 ℃冷藏，不可置于冷凍層，也不可用力震蕩，避免藥物失效及微球破碎失去藥物緩釋作用。使用時(shí)從冰箱內(nèi)取出，使其升溫至室內(nèi)溫度，約1 h，冬季時(shí)間需適當(dāng)延長(zhǎng)，1.5～2 h。輕敲小瓶以確保粉末在小瓶的底部，按照粉劑藥物配制要求，揭開(kāi)本品粉劑小瓶的小帽，常規(guī)消毒粉劑的藥瓶蓋表面的橡皮塞，去掉5 mL注射器（包裝內(nèi)）裝有溶劑的注射器的針帽，將針頭從橡皮塞中央刺入，小心的將溶劑沿瓶?jī)?nèi)壁緩慢注入瓶?jī)?nèi)，不可直接將溶劑注到粉劑當(dāng)中，抽出小瓶?jī)?nèi)多余的空氣。注入過(guò)程中不要攪動(dòng)粉劑，注入完成后拔出針頭。不要晃動(dòng)小瓶，等奧曲肽微球完全被溶劑完全浸濕后（3～5 min），一旦完全浸濕，輕旋小瓶1 min左右，直至形成均勻的微球形成糊狀懸浮液，然后將2 mL空氣吸入抽取溶液的注射器，將針頭從瓶蓋的橡皮塞中央插入。將2 mL空氣注入小瓶，針頭朝下，小瓶呈45°斜置，緩慢將瓶?jī)?nèi)所有的溶液吸入注射器。整個(gè)過(guò)程不可搖晃、不倒置藥品，以避免形成絮狀凝結(jié)物而不能使用，更重要的是防止微球破裂。

注射方法：奧曲肽微球藥懸浮液顆粒較大，抽藥后立即更換包裝內(nèi)提供的粗大的針頭，并緊密插入注射器排氣，輕輕倒置注射器以保證懸浮液的均一，應(yīng)盡快注射以免懸浮顆粒沉積而阻塞針頭。針頭需扎入臀部深部肌肉進(jìn)行注射，扎入臀部肌肉后需回抽注射器看是否有回血，以避免注入血管，如針頭回抽有回血需更換注射部位，如遇注藥阻力較大時(shí)應(yīng)替換同一型號(hào)新針頭重新進(jìn)行注射，不可大力氣推注造成針頭與注射器分離而導(dǎo)致藥物噴漏。

1.4 護(hù)理

1.4.1 用藥前心理護(hù)理 生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤雖為良性腫瘤，但因其位于顱腦深部，有些患者容易產(chǎn)生悲觀情緒，對(duì)治療缺少信心。有患者考慮奧曲肽微球針費(fèi)用昂貴，藥物治療療效可能會(huì)不滿意，或擔(dān)心藥物的副作用發(fā)生，以及會(huì)擔(dān)心配置失敗或注射失敗。因此在注射藥物治療期間心理護(hù)理是必要的，尤其是加強(qiáng)用藥交待，提高患者用藥依從性。首先應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)理人員本身的個(gè)人素質(zhì)，包括：（1）護(hù)士應(yīng)具有較強(qiáng)的語(yǔ)言表達(dá)和溝通協(xié)調(diào)能力，用藥交待要耐心細(xì)致，注意面對(duì)不同人群和性格各異的患者的用藥交待技巧；（2）護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)新藥等信息的學(xué)習(xí)，不斷學(xué)習(xí)新的專業(yè)理論知識(shí)，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)知識(shí)水平。

長(zhǎng)效奧曲肽治療前護(hù)士先耐心傾聽(tīng)病人的想法，了解其顧慮的原因，引導(dǎo)病人表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受，盡量用簡(jiǎn)潔明了、通俗易懂的語(yǔ)言向患者說(shuō)明按時(shí)、足量、按療程用藥對(duì)治愈疾病的重要性，解釋用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，強(qiáng)調(diào)使用長(zhǎng)效奧曲肽治療的注意事項(xiàng)。同時(shí)，可向病人講述治療效果好的典型病例，必要時(shí)或有條件時(shí)請(qǐng)患者現(xiàn)身說(shuō)法，提高病人自身抗病的信心。同時(shí)在用藥前根據(jù)患者的個(gè)人情況、病史以及對(duì)長(zhǎng)效奧曲肽治療的了解程度，解釋具體的計(jì)劃和方案。根據(jù)現(xiàn)有條件，以各種方式告知患者用藥的方法、時(shí)間。心理護(hù)理的最終目的就是讓患者有足夠的心理準(zhǔn)備，克服困難，積極配合治療。

1.4.2 用藥時(shí)的護(hù)理 因藥物的性狀，針頭較粗，會(huì)給患者造成恐懼感，升高疼痛的閾值，患者在注射前心理負(fù)擔(dān)往往很重，害怕注射時(shí)的疼痛。護(hù)理人員和藹親切的態(tài)度、耐心的解釋、輕柔嫻熟的動(dòng)作能增加患者的安全感，提高對(duì)疼痛的耐受性。注射前避免讓患者看到針頭的粗細(xì)，分散其注意力，使其肌肉松弛，易于進(jìn)針。

（1）保持舒適的坐姿或臥姿，放松臀部肌肉包括其外附皮膚均處于完全松弛狀態(tài)，此時(shí)進(jìn)行肌肉注射。進(jìn)針、推藥、拔針沒(méi)有阻力，消除擠壓力對(duì)游離神經(jīng)末梢的刺激而引起周圍組織釋放致痛物質(zhì)；當(dāng)肌肉處于完全松弛狀態(tài)時(shí)，注射的藥液得以迅速擴(kuò)散，不堆集于針尖處，使壓力緩解．疼痛持續(xù)的時(shí)間縮短；肌肉完全松弛時(shí)毛細(xì)血管通暢，血液循環(huán)好，藥液吸收快，不易產(chǎn)生硬結(jié)。（2）轉(zhuǎn)移患者注意力：研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士和創(chuàng)傷患者談?wù)撆c疾病無(wú)關(guān)的話題，玩手機(jī)游戲，聽(tīng)輕音樂(lè)，或閱讀書(shū)籍雜志，能夠顯著降低病人的恐懼感。（3）注射操作：注射時(shí)要做到兩快一慢，即進(jìn)針和拔針要快，推藥要慢。因此藥物刺激性強(qiáng)，針頭宜粗長(zhǎng)，且進(jìn)針要深，否則易造成硬結(jié)和疼痛，同時(shí)推藥速度宜更慢，以減輕疼痛。肌注過(guò)程中，針頭、患者都要固定好，不讓其掙扎亂動(dòng)，以免折斷針頭。肌注后應(yīng)讓患者休息一段時(shí)間，應(yīng)停留在醫(yī)院觀察15 min左右，不作劇烈的跑動(dòng)。肌注后如患者訴說(shuō)打針部位疼痛，走動(dòng)不便，要嚴(yán)密觀察。

1.4.3 用藥后護(hù)理 疼痛護(hù)理：疼痛是患者進(jìn)行善龍注射時(shí)最常見(jiàn)的主訴之一。因善龍溶解后形成均勻的乳白色混懸液，濃度高，顆粒大，注射部位可能出現(xiàn)對(duì)本品的局部反應(yīng)（針刺、麻刺或燒灼感樣疼痛、罕見(jiàn)的水腫和皮疹）。為減輕患者痛苦、保證治療的持續(xù)性、提高滿意度，我們建立了患者肌肉注射善龍后局部疼痛的疼痛護(hù)理管理模式，增強(qiáng)護(hù)理人員疼痛管理理念。通過(guò)評(píng)估患者疼痛的原因，加強(qiáng)患者健康教育，落實(shí)肌肉注射善龍的疼痛護(hù)理措施。

指壓按摩法肌肉注射：可減輕注射時(shí)疼痛，先在受刺激部位給予干預(yù)（即按摩），使局部疼痛感覺(jué)麻痹或提高疼痛閾值后，再進(jìn)行肌肉注射，以達(dá)到預(yù)防或減輕疼痛的目的。既能使進(jìn)針時(shí)達(dá)到無(wú)痛，又能減輕或預(yù)防注射時(shí)的疼痛，故效果好。減輕或消除患者疼痛，使患者盡可能在輕痛或無(wú)痛中獲得治療。本研究中，出現(xiàn)6例注射部位腫痛、硬結(jié)，經(jīng)如意金黃散外敷后腫痛緩解、硬結(jié)變小。針對(duì)部分病人在進(jìn)行醋酸奧曲肽微球注射后出現(xiàn)疼痛和紅腫硬結(jié)，注射后給予熱敷2 h，再予皮維碘外敷注射部位5～6 cm處2～3 d，效果顯著。

1.4.4 胃腸道癥狀的護(hù)理 胃腸道反應(yīng)包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹部痙攣、腹脹、脹氣、稀便、腹瀉和脂肪瀉。本研究納入的患者，共有5例出現(xiàn)腹瀉癥狀，其中2例在用藥1次后出現(xiàn)；1例在用藥2次后出現(xiàn)，1例在用藥3次后出現(xiàn)；1例在用藥6次后出現(xiàn)腹瀉，在遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療和處理的同時(shí)，指導(dǎo)患者多飲水，飲食注意清淡和低脂，多數(shù)患者用藥后24 h內(nèi)癥狀消失。4例患者出現(xiàn)第1次注射1 h后腹痙攣痛、胃腸脹氣，均自行緩解，其余未出現(xiàn)胃腸道癥狀。我們采用延長(zhǎng)用藥與吃飯的間隔時(shí)間，即在兩餐之間或睡覺(jué)之前用藥，這樣會(huì)有效地減少胃腸道副反應(yīng)。

血糖的紊亂：因善龍注射有可能導(dǎo)致患者血糖波動(dòng)，故用藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血糖變化。

低血糖的發(fā)生：由于可以抑制GH、胰高糖素和胰島素的分泌，對(duì)于胰島素依賴的1型糖尿病患者，影響機(jī)體對(duì)血糖的調(diào)節(jié)功能，容易引起低血糖的發(fā)生，所以患者所需治療量的胰島素需有所降低。

餐后高血糖的發(fā)生：皮下注射本品治療，對(duì)于非糖尿病患者和有部分胰島素受損的2型糖尿病患者，本品可能影響葡萄糖的調(diào)節(jié)，可能損傷餐后糖耐量，導(dǎo)致餐后血糖升高，長(zhǎng)期用藥可能有永久性的高血糖。因此建議嚴(yán)密觀察血糖的變化，注意監(jiān)測(cè)糖耐量以及相應(yīng)降糖治療。

延長(zhǎng)低血糖的發(fā)作：對(duì)于胰島素瘤的患者，由于奧曲肽抑制生長(zhǎng)激素和胰高糖素的作用強(qiáng)于對(duì)胰島素的抑制，且對(duì)胰島素的抑制時(shí)間較短，因此奧曲肽有可能加重并延長(zhǎng)低血糖的發(fā)作。臨床上應(yīng)密切觀察此類患者。

心律失常：如有藥物導(dǎo)致的心律失常，應(yīng)嚴(yán)密觀察心率的變化，建議出現(xiàn)異常的患者，到相關(guān)心血管科檢查和治療。

2 結(jié)果

本組共為34名生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤患者進(jìn)行了139次長(zhǎng)效奧曲肽深部肌肉注射，14例生長(zhǎng)激素水平達(dá)到正常水平，17例IGF-1正常。藥物治療3月MRI復(fù)查時(shí)16例腫瘤縮小。配藥時(shí)出現(xiàn)絮狀凝結(jié)物1例，注射時(shí)發(fā)生藥物外噴1例。注射時(shí)出現(xiàn)注射部位局部疼痛28例，6例局部紅腫硬結(jié)，5例出現(xiàn)腹瀉癥狀，4例出現(xiàn)腹痙攣痛、胃腸脹氣，沒(méi)有患者因?yàn)樗幬锔弊饔枚顺鲋委煛?/p>

3 討論

生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤導(dǎo)致血循環(huán)中生長(zhǎng)激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-I）水平升高所引起的隱襲性疾病，中年發(fā)病較多見(jiàn)[10-12]，出現(xiàn)皮膚及骨骼異常增生，主要表現(xiàn)為肢體末端增大，尤其是面部、手、腳和內(nèi)臟器官的生長(zhǎng)。當(dāng)疾病發(fā)展到一定程度后，會(huì)出現(xiàn)高血壓、心臟肥大、糖尿病等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命，縮短壽命，影響生活質(zhì)量[13-14]，因而對(duì)該疾病的治療很重要。肢端肥大癥首選手術(shù)治療，手術(shù)治療能夠徹底的治愈疾病，改善患者生活質(zhì)量[15-16]。但有患者不能耐受手術(shù)，或是手術(shù)不能徹底治愈時(shí)，則要采用藥物治療，或放射性治療，但是放射治療作用緩慢，且發(fā)生合并癥的危險(xiǎn)性也較大，因此不常使用。由于生長(zhǎng)抑素類似物的療效好，安全性高，耐受性好，因此生長(zhǎng)抑素類藥物成為治療肢端肥大癥的首選藥物，能夠降低肢端肥大癥病人的GH和胰島素樣生長(zhǎng)因子的濃度[17-18]。應(yīng)用奧曲肽治療后，大部分患者可使血漿GH和胰島素樣生長(zhǎng)因子濃度顯著降低（50%或更多），且有半數(shù)病人血漿GH和胰島素樣生長(zhǎng)因子濃度降低到正常水平。經(jīng)治療后能明顯減輕大多數(shù)患者的臨床癥狀，如頭痛、皮膚增厚、軟組織腫脹、多汗、關(guān)節(jié)疼痛和感覺(jué)異常等[19-20]。因奧曲肽長(zhǎng)效緩釋制劑制劑的特殊性，有一定的副作用，且價(jià)格昂貴，在肌注長(zhǎng)效奧曲肽治療生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤時(shí)，尤其是配藥和注射時(shí)必須注意確保治療的有效性，防止微球破裂和噴出體外。

國(guó)內(nèi)有關(guān)長(zhǎng)效奧曲肽臨床應(yīng)用護(hù)理的研究主要是探討長(zhǎng)效奧曲肽的配制和操作過(guò)程及其注意事項(xiàng)[21-22]。因奧曲肽長(zhǎng)效緩釋制劑制劑的特殊性，有一定的副作用，且價(jià)格昂貴，本文在肌注長(zhǎng)效奧曲肽治療生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤時(shí)，抓住用藥前，中，后3個(gè)環(huán)節(jié)做好護(hù)理工作，尤其是配藥和注射時(shí)必須注意確保治療的有效性，防止微球破裂和噴出體外。本文還詳細(xì)探討了長(zhǎng)效奧曲肽治療生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤的護(hù)理體會(huì)。

用藥前的心理護(hù)理，尤其是加強(qiáng)用藥交待，對(duì)提高患者用藥依從性是必要的。盡量用簡(jiǎn)潔明了、通俗易懂的語(yǔ)言向患者說(shuō)明按時(shí)、足量、按療程用藥對(duì)治愈疾病的重要性，解釋用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，強(qiáng)調(diào)使用長(zhǎng)效奧曲肽治療的注意事項(xiàng)。同時(shí)在用藥前根據(jù)患者的個(gè)人情況、病史以及對(duì)長(zhǎng)效奧曲肽治療的了解程度，解釋具體的計(jì)劃和方案。采用延長(zhǎng)用藥與吃飯的間隔時(shí)間，即在兩餐之間或睡覺(jué)之前用藥，可有效減少胃腸道副反應(yīng)。

減輕或消除患者疼痛，使患者盡可能在輕痛或無(wú)痛中獲得治療。我們建立了患者肌肉注射善龍后局部疼痛的疼痛護(hù)理管理模式，增強(qiáng)護(hù)理人員疼痛管理理念。注射前采用分散其注意力的方法，可使使其肌肉松弛，并用指壓按摩法肌肉注射，減輕注射時(shí)疼痛先在受刺激部位給予干預(yù)（即按摩），使局部痛感覺(jué)麻痹或提高疼痛閾值后，再進(jìn)行肌肉注射，以達(dá)到預(yù)防或減輕疼痛的目的，效果顯著。