姜寶飛，王霄鵬，劉衛(wèi)東，陳 劍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇 淮安，223000)

胃癌是我國(guó)最常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率與死亡率均居第二位[1]。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與推廣，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已得到較為普遍的開展，南方醫(yī)院李國(guó)新教授發(fā)表的關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)相較開腹胃癌根治術(shù)，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]，但隨著腹腔鏡(輔助)胃癌根治術(shù)的廣泛開展，術(shù)后少數(shù)患者因各種原因而需再次手術(shù)，這已引起臨床的普遍關(guān)注與重視，2009年1月至2016年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院共施行腹腔鏡(輔助)胃癌根治術(shù)376例，其中首次術(shù)后近期再手術(shù)12例，外院轉(zhuǎn)入1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組13例患者中男8例，女5例；45～75歲，平均(62.6±7.5)歲，均因胃癌行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，其中4例有腹部手術(shù)史，闌尾切除術(shù)2例，子宮附件手術(shù)1例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)1例。再手術(shù)距首次手術(shù)時(shí)間4 h～16 d。

1.2 再手術(shù)的原因與手術(shù)方式 (1)術(shù)后吻合口出血2例，經(jīng)保守治療無效，1例患者于術(shù)后第2天出血，急診行經(jīng)腹吻合口縫合止血術(shù)；1例患者遲發(fā)性吻合口出血，術(shù)后10 d行內(nèi)鏡下夾閉止血。(2)腹腔出血2例。其中鎖扣夾崩脫1例，出血發(fā)生于術(shù)后第3天；另1例為術(shù)后第5天拔除腹腔引流管后腹腔急性出血；2例患者均行急診開腹手術(shù)，止血成功。(3)十二指腸殘端瘺2例，1例于術(shù)后第2天右上腹引流管引流出膽汁樣液體，行十二指腸殘端破損處加強(qiáng)全層間斷縫合+局部沖洗引流術(shù)；1例于術(shù)后第6天出現(xiàn)局限性腹膜炎伴發(fā)熱，行腹腔局部沖洗引流+空腸造瘺術(shù)。(4)小腸損傷1例，術(shù)后第1天引流管引出約120 mL膽汁樣液體，伴有腹痛癥狀，術(shù)后第2天腹痛加劇伴腹膜炎體征，急診剖腹探查證實(shí)為距Treitz韌帶110 cm處小腸穿孔，行小腸穿孔修補(bǔ)+腹腔沖洗引流術(shù)。(5)Petersen疝2例。其中1例行內(nèi)疝復(fù)位并關(guān)閉Petersen間隙，另1例行小腸部分切除吻合術(shù)+關(guān)閉Petersen間隙。(6)機(jī)械性腸梗阻3例。其中2例為粘連性腸梗阻，1例為腸扭轉(zhuǎn)，分別行粘連松解及腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位固定+小腸減壓術(shù)。(7)吻合口狹窄1例，為腔鏡下使用Endo-GIA關(guān)閉胃腸吻合口共同開口所致吻合口狹窄，切除原吻合口重新吻合后恢復(fù)順利。

2 結(jié) 果

本組13例患者均成功完成再次手術(shù)，5例發(fā)生并發(fā)癥，其中腹腔膿腫1例，切口感染2例，左側(cè)胸腔積液1例，右下肢周圍型靜脈血栓1例，均經(jīng)對(duì)癥治療處理，腹腔膿腫及胸腔積液患者均經(jīng)彩超定位置管引流后恢復(fù)良好?；颊呔鲈?。

3 討 論

目前對(duì)于早期胃癌，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用，多項(xiàng)研究已證實(shí)其安全性與可靠性[3-4]。日本國(guó)家臨床數(shù)據(jù)庫(kù)大樣本數(shù)據(jù)研究顯示，20 011例全胃切除患者，總體并發(fā)癥發(fā)生率為26.2%，并發(fā)癥分級(jí)采用JCOG并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2級(jí)及以上為18.3%；藍(lán)炘等[5]的研究顯示，腹腔鏡胃癌術(shù)后二次手術(shù)率為1.2%；韓國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)道，腹腔鏡胃癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%[4]。2009年1月至2016年12月我院共施行腹腔鏡(輔助)胃癌根治術(shù)376例，其中首次手術(shù)后近期再手術(shù)12例，外院轉(zhuǎn)入1例，術(shù)后二次手術(shù)率為3.19%?，F(xiàn)結(jié)合本組病例對(duì)腹腔鏡胃癌手術(shù)后近期再手術(shù)的原因及防范措施分析如下。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)后近期再手術(shù)的防范措施：(1)吻合口早期出血多為吻合釘刺破血管所致，術(shù)中吻合器擊發(fā)后應(yīng)檢查吻合口有無出血，必要時(shí)行術(shù)中內(nèi)鏡直視觀察，部分學(xué)者常規(guī)行吻合口加強(qiáng)縫合，似乎可降低吻合口出血率[6]。吻合口延遲性出血多與吻合口黏膜壞死脫落或局部感染腐蝕吻合口血管有關(guān)，因此術(shù)后應(yīng)保持腹腔引流通暢，積極處理腹腔感染，必要時(shí)可行彩超定位下穿刺引流。(2)腹腔出血。術(shù)中應(yīng)用鎖扣夾時(shí)切勿夾入組織，以防止術(shù)后夾子崩脫；此外腹腔引流管的側(cè)孔剪裁不宜過大，防止組織或夾子嵌入其中，拔管時(shí)導(dǎo)致組織撕脫引起大出血。我院現(xiàn)應(yīng)用十字形凹槽引流管，可有效避免此類問題的發(fā)生。此外超聲刀使用不當(dāng)可引起假性動(dòng)脈瘤，如腹腔感染或有微小瘺時(shí)可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤大出血。(3)十二指腸殘端瘺，其預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中十二指腸殘端的處理。恰當(dāng)處理是預(yù)防十二指腸殘端的關(guān)鍵因素之一[7]，有學(xué)者在十二指腸殘端離斷閉合后行荷包縫合包埋，不失為好的處理方法；但鏡下縫合對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高。如果十二指腸殘端閉合比較勉強(qiáng)，我們的經(jīng)驗(yàn)是可用菌狀導(dǎo)尿管行十二指腸殘端造瘺術(shù)，亦可最大限度地避免十二指腸殘端瘺。此外，食管空腸Roux-en-Y吻合的輸入袢冗長(zhǎng)、扭曲、梗阻亦是十二指腸殘端瘺的重要誘因。(4)小腸損傷。隨著腹腔鏡胃手術(shù)數(shù)量的不斷增加及操作技術(shù)的成熟，我們發(fā)生誤損傷的幾率越來越低，規(guī)范的操作流程、嚴(yán)格的腔鏡訓(xùn)練是避免誤損傷的關(guān)鍵。(5)Petersen疝于1900年由德國(guó)外科醫(yī)師Dr. Walther Petersen首次描述，此間隙是Roux-en-Y消化道重建后Roux袢與橫結(jié)腸系膜之間的間隙，腸管疝入時(shí)極易發(fā)生絞窄性腸梗阻，一旦診斷應(yīng)立即行急診手術(shù)[8]。預(yù)防術(shù)后發(fā)生Petersen疝，術(shù)中應(yīng)常規(guī)關(guān)閉Petersen間隙，以防止腸管疝入此間隙。徐澤寬教授亦建議，術(shù)中常規(guī)關(guān)閉Petersen間隙[9]。(6)腹部手術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻是無法完全避免的，微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低，術(shù)中盡量減少對(duì)小腸的刺激；小腸漿膜面如有破損，應(yīng)行漿肌層縫合，以減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生。(7)使用直線切割縫合器關(guān)閉消化道側(cè)側(cè)吻合的共同開口時(shí)，夾閉組織過多，容易造成吻合口狹窄，因而可應(yīng)用倒刺線行連續(xù)縫合或應(yīng)用輔助小切口完成消化道重建[10]，不應(yīng)刻意追求在完全腔鏡下完成全部操作，尤其前期開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)的術(shù)者更顯重要，必要時(shí)術(shù)中可應(yīng)用胃鏡觀察吻合口情況，以避免吻合口誤縫或夾閉過多組織所致的狹窄或梗阻。

綜上所述，隨著腹腔鏡(輔助)胃癌手術(shù)的廣泛開展，加強(qiáng)腔鏡技能培訓(xùn)及規(guī)范化操作，并針對(duì)常見并發(fā)癥采取相應(yīng)措施，可有效避免相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低非計(jì)劃二次手術(shù)率，使患者最大程度地獲益。