胡忠良 ，王 紅 ，王 梅 ，趙晨迪 ，黃 江 ，吳敬杰

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550005；2.中國(guó)人民解放軍第二一一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 哈爾濱 150080；3.貴州警察學(xué)院司法鑒定中心，貴州 貴陽(yáng) 550005）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

患者，女性，80歲，某年11月6日以“左輸尿管上段結(jié)石”入住某三甲醫(yī)院，于12月3日行“左側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”，術(shù)中因經(jīng)皮腎操作通道建立失敗，改行“左輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（holmium laser lithotripsy，HLL）”。術(shù)后3h出現(xiàn)心率加快、血壓下降、體溫逐漸升高，術(shù)后第7天并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血，術(shù)后第23天因多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），搶救無(wú)效死亡?；颊咚篮笪催M(jìn)行尸體解剖，經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為“不構(gòu)成醫(yī)療事故”?；挤綄?duì)鑒定結(jié)果存在異議，認(rèn)為輸尿管結(jié)石是常見疾病，手術(shù)難度不大，導(dǎo)致患者死亡的原因是由于醫(yī)方的技術(shù)水平以及手術(shù)準(zhǔn)備不充分所致，醫(yī)方應(yīng)該承擔(dān)全部責(zé)任。醫(yī)方認(rèn)為，患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多、免疫力差，術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染，醫(yī)方已全力救治，但最終因MODS治療無(wú)效死亡，屬正常手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。患方向人民法院提起訴訟，某人民法院委托就“某三甲醫(yī)院對(duì)患者的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯(cuò)、該醫(yī)療過錯(cuò)與患者的死亡之間有無(wú)因果關(guān)系以及過錯(cuò)參與程度”進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

患者因“間歇性全程肉眼血尿1年”于某年11月6日入某三甲醫(yī)院治療。查體：血壓17.3/10.7 kPa（130/80mmHg），脈搏 80 次/min，體溫 36.5℃，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。外院泌尿系彩色超聲顯像檢查示“左側(cè)輸尿管中下段結(jié)石（1.0 cm×0.8 cm）并腎盂積水”。尿常規(guī)：白細(xì)胞 121.00個(gè)/μL，紅細(xì)胞 14.00個(gè)/μL。7月2日外院尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)報(bào)告：大腸埃希氏菌，菌落計(jì)數(shù)＞10萬(wàn)/mL［該菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性，青霉素類、頭孢菌素及氨曲南體內(nèi)均無(wú)效。可用亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽┗蛎懒_培南治療，也可采用頭孢西丁或含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑（如哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉、頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉）與實(shí)驗(yàn)敏感的藥物聯(lián)合治療；未檢出真菌］。入院診斷為“左輸尿管上段結(jié)石、泌尿系感染、腦梗死、冠心病”。給予間斷抗感染治療（左氧氟沙星、頭孢替唑）及對(duì)癥治療，未復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。

12月3日術(shù)中及術(shù)后情況摘錄：患者在硬脊膜外麻醉下行“左側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”，術(shù)中行經(jīng)皮腎穿刺并擴(kuò)皮至F16，因操作通道建立失敗，改行“左輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)”，12：30術(shù)畢，由于患者年齡大及術(shù)中患者血壓較高，術(shù)后送ICU觀察?；颊咴谛g(shù)后3小時(shí)出現(xiàn)心率加快、血壓下降、體溫逐漸升高，當(dāng)晚23：00體溫38.3℃，心率120次/min，血壓最低時(shí)降至12.6/6.0kPa（95/45mmHg），給予升壓對(duì)癥處理。

12月4日04：32病程摘錄：患者血壓由12.1/7.7kPa（91/58 mmHg）降至 8.8/6.5 kPa（66/49 mmHg），血氧飽和度90%，體溫39.0℃，心音低弱，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。考慮心功能不全。給予“強(qiáng)心、升壓、對(duì)癥”處理。05：00患者血壓10.1/6.0 kPa（76/45mmHg），血氧飽和度96%，急診復(fù)查血?dú)夥治?，?duì)癥治療，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助處理患者。07：18血常規(guī)：白細(xì)胞 4.75×109/L，單核細(xì)胞總數(shù) 0.05×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.5%，淋巴細(xì)胞百分比4.0%。14：12血常規(guī)：白細(xì)胞 2.92×109/L，單核細(xì)胞總數(shù) 0.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.8%，淋巴細(xì)胞百分比5.5%。10：18病程摘錄：患者尚未清醒，仍無(wú)自主呼吸，體溫38.2℃，心率126次/min、血壓下降至10.1/6.0 kPa（76/45mmHg），合并凝血功能異常、離子紊亂、代謝性酸中毒、肝功能異常、腎功能異常，診斷為“感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（acute respira-tory distress syndrome，ARDS）”，給予替硝唑聯(lián)合亞胺培南西司他丁（泰能）抗感染治療，持續(xù)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗休克等治療。

術(shù)后第6天尿培養(yǎng)報(bào)告示：屎腸球菌陽(yáng)性。術(shù)后第7天并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。術(shù)后第23天因MODS搶救無(wú)效死亡?；挤骄芙^尸體檢驗(yàn)。

1.3 鑒定意見

醫(yī)方在診療過程中術(shù)前未能有效控制泌尿系統(tǒng)感染及選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)中操作不當(dāng)，術(shù)后對(duì)早期感染性休克治療不及時(shí)，醫(yī)方未盡到與自身水平相當(dāng)?shù)脑\療義務(wù)，存在過錯(cuò)。該過錯(cuò)與患者死亡存在一定因果關(guān)系，參與程度建議為20%～40%。

2 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，發(fā)病率約占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的70%[1]，以輸尿管上段最多見，常合并腎積水、腎絞痛發(fā)作、泌尿系感染及腎功能異常等表現(xiàn)。輸尿管結(jié)石的治療方法有藥物排石、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、開放手術(shù)取石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石等。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，腔鏡手術(shù)已成為輸尿管結(jié)石最主要的治療方法[2]。近年來(lái)，老年人輸尿管結(jié)石發(fā)生率逐年增加。由于老年人各器官功能衰退、生理儲(chǔ)備能力下降、自身免疫力差，常合并多種慢性疾?。ㄈ缣悄虿　⒙宰枞苑尾〖靶哪X血管疾病等），對(duì)手術(shù)耐受力差，因此，選擇安全有效的治療手段對(duì)于老年輸尿管結(jié)石患者尤為重要。

ESWL是依據(jù)沖擊波在結(jié)石表面或內(nèi)部產(chǎn)生的應(yīng)力作用和空化效應(yīng)使結(jié)石破碎，為非侵入性操作，操作簡(jiǎn)便，無(wú)需麻醉，在門診即可完成，且價(jià)格低廉，患者易于接受，因此，有人[3-4]認(rèn)為，ESWL可作為老年患者簡(jiǎn)單急性輸尿管上段結(jié)石治療的首選方案，但對(duì)輸尿管結(jié)石伴下尿路梗阻性疾病或（和）嚴(yán)重尿路感染等復(fù)雜病情的老年患者，不建議采用。PCNL是治療輸尿管上段結(jié)石的重要手段，該術(shù)式創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可一次性處理腎內(nèi)結(jié)石。經(jīng)皮腎穿刺是保證PCNL成功的前提條件，準(zhǔn)確定位、建立理想的工作通道是關(guān)鍵。通道建立失敗原因多為技術(shù)因素[5-6]，如定位技術(shù)不熟練、導(dǎo)絲放置不正確、通道迷失等。經(jīng)皮腎通道建立失敗后，因腎實(shí)質(zhì)出血、尿液外滲、局部損傷等情況，易引發(fā)一系列并發(fā)癥，處理較為棘手，因此，對(duì)于高齡患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。HLL是一種高效、安全的碎石技術(shù)，采用人體生理孔道，在顯示器直視下操作，具有手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)階段已逐步應(yīng)用于老年人輸尿管結(jié)石的治療[7]。黃庭芳[8]提出HLL是治療老年輸尿管結(jié)石安全、快速、有效的方法，可作為治療老年患者輸尿管結(jié)石的首選方法。但采用HLL治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)易出現(xiàn)結(jié)石上移，甚至結(jié)石進(jìn)入腎內(nèi)等情況，對(duì)術(shù)者操作技巧有一定要求，術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性以及碎石時(shí)間長(zhǎng)的患者還存在術(shù)后發(fā)生毒血癥、感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后輸尿管內(nèi)需留置支架管也給患者帶來(lái)不適，因此須充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度，結(jié)合患者個(gè)體情況，制訂最佳手術(shù)方案。

尿石癥手術(shù)治療的常見并發(fā)癥主要有泌尿系統(tǒng)感染、出血、副損傷及器官功能損害等。尿路感染按照程度分為菌尿、菌血癥、尿膿毒血癥、嚴(yán)重尿膿毒血癥和感染性休克。PCNL術(shù)后出現(xiàn)感染性休克的發(fā)生率為0.3%～4.7%[9]，多發(fā)生在術(shù)后 2～10 h，一旦出現(xiàn)，死亡率較高。其主要原因[10]有：術(shù)前未能有效控制泌尿系感染；術(shù)中直接損傷腎集合系統(tǒng)或周圍器官，使細(xì)菌和內(nèi)毒素直接擴(kuò)散或吸收進(jìn)入血液中；術(shù)中碎石過程中結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌或內(nèi)毒素被釋放，尤其是感染性結(jié)石含有更高的脂多糖類濃聚物和大量細(xì)菌可引起腎內(nèi)黏膜吸收或反流；術(shù)中任何會(huì)導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓增高的因素，均易引起反流性感染等。尿膿毒血癥一旦發(fā)生，必須在早期（即尿膿毒血癥誘發(fā)低血壓1h內(nèi)）進(jìn)行復(fù)蘇、支持治療。早期診斷及治療對(duì)阻止疾病的進(jìn)展和降低死亡率起著關(guān)鍵的作用，特別是當(dāng)病情進(jìn)展到感染性休克階段。KUMAR等[11]報(bào)道，當(dāng)患者血壓下降后1h內(nèi)使用有效抗生素可使患者生存率增加80%，在隨后的6h內(nèi)，抗生素的使用每推遲1h，患者的生存率下降8%。因此，感染性休克的抗生素治療，須早期、足量、廣譜、高效，以保證血、尿中抗生素達(dá)到有效濃度[10]。

被鑒定人系80歲高齡女性，伴有多種慢性疾病，術(shù)前伴有泌尿系感染，是尿膿毒血癥高發(fā)人群。術(shù)前需行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素治療。即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染，以避免術(shù)中、術(shù)后毒血癥的發(fā)生。醫(yī)方在患者術(shù)前存在泌尿系統(tǒng)感染的情況下，未進(jìn)行常規(guī)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查，僅經(jīng)驗(yàn)性使用了左氧氟沙星、頭孢替唑預(yù)防感染治療。患者半年前尿細(xì)菌培養(yǎng)已檢出大腸埃希菌，而術(shù)后第6天尿培養(yǎng)結(jié)果為屎腸球菌，醫(yī)方使用的抗生素對(duì)該類細(xì)菌無(wú)效，醫(yī)方術(shù)前未能對(duì)泌尿系統(tǒng)感染進(jìn)行有效控制。在取石方法選擇上，醫(yī)方未選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的HLL，而首先選擇了PCNL，因技術(shù)因素導(dǎo)致建立皮腎通道失敗，不得已改行HLL，上述操作失敗加重了患者腎臟創(chuàng)傷，增加了術(shù)后感染概率?；颊咝g(shù)后約3h出現(xiàn)心率加快、血壓下降、體溫逐漸升高，此時(shí)提示患者已進(jìn)入早期感染性休克，醫(yī)方此時(shí)未給予有效的抗生素治療，雖在術(shù)后次日08：00給予替硝唑聯(lián)合亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽┘訌?qiáng)抗感染，但此時(shí)患者已發(fā)展至感染性休克難治期，此時(shí)輸液及藥物治療效果已較差，預(yù)后不良。醫(yī)方對(duì)早期感染性休克的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致錯(cuò)失了治療的“黃金時(shí)段”[12]，是病情進(jìn)展的因素之一。綜上分析，患者系左側(cè)輸尿管結(jié)石術(shù)后感染性休克所致死亡，術(shù)后并發(fā)感染性休克的原因與自身疾病因素、年齡因素、治療行為本身、術(shù)前感染控制、術(shù)中手術(shù)操作等因素均存在一定因果關(guān)系，其死亡系自身因素、醫(yī)方過錯(cuò)行為等多因素共同作用的結(jié)果。左輸尿管結(jié)石合并泌尿系統(tǒng)感染為導(dǎo)致被鑒定人死亡的根本死因，術(shù)后感染性休克為直接死因，醫(yī)方的過錯(cuò)為導(dǎo)致其死亡的中介因素。中介因素介于根本死因與直接死因之間，在死亡機(jī)制中起承上啟下或者銜接的次要作用，參考法醫(yī)學(xué)死因與參與程度劃分的專家意見[13]，參與程度建議以20%～40%為宜。

目前我國(guó)涉及死亡的醫(yī)療損害案例較多，但由于國(guó)情、民俗及習(xí)慣等影響，有相當(dāng)案例并未進(jìn)行尸體解剖或不具備尸體解剖的條件。對(duì)于此類案件的醫(yī)療損害鑒定，雖然缺乏死因鑒定的重要資料，但并不意味著都不能進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。本例鑒定在征得委托方同意的前提下，采取了根據(jù)書證材料進(jìn)行死因推斷的方式，解決了雙方對(duì)于死因的爭(zhēng)議，在一定程度上也化解了因死因鑒定材料缺乏而不能開展醫(yī)療損害鑒定的困境，但需要審慎采取根據(jù)書證進(jìn)行死因推斷的方式，不得無(wú)原則地濫用。首先必須取得委托方以及當(dāng)事雙方的同意；其次對(duì)鑒定人的專業(yè)素質(zhì)要求高，需在完整分析臨床資料的基礎(chǔ)上結(jié)合法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行論證分析。要明確根本死因、直接死因、中介死因、輔助死因及死亡機(jī)制等，才能較客觀地得出死因分析意見，為下一步醫(yī)療損害的因果關(guān)系和參與程度鑒定奠定基礎(chǔ)。