張永昌

摘 要：文章研究了基于物聯(lián)網(wǎng)傳感器的手衛(wèi)生依從性管理。手衛(wèi)生作為一項控制院內(nèi)感染的有效重要措施，已經(jīng)成為各國家的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但是如何提高手衛(wèi)生依從性的執(zhí)行率一直是各醫(yī)院面臨的棘手問題。WHO最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況并不理想，在手術(shù)前的診療過程中手衛(wèi)生依從率約為40%，其中的主要原因還是目前各醫(yī)院的手衛(wèi)生依從性停留在傳統(tǒng)的靠人工抽查統(tǒng)計和醫(yī)務(wù)人員的自我約束階段，無法做到有效監(jiān)督。醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展與興起，大大改善了這種需要嚴(yán)格流程化控制的情況，物聯(lián)網(wǎng)傳感器可以有效替代人類對環(huán)境的感知能力，可以做到更加精準(zhǔn)和實時地識別醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生狀態(tài)，從而在各個需要執(zhí)行手衛(wèi)生操作的時刻，一方面通過發(fā)出告警來提醒醫(yī)務(wù)人員，同時通過傳感器接入的通信網(wǎng)絡(luò)，自動在服務(wù)后臺保存記錄，作為考核依據(jù)，實踐證明，通過物聯(lián)網(wǎng)手段可以將手衛(wèi)生依從性提高到90%以上。

關(guān)鍵詞：院內(nèi)感控；手衛(wèi)生；物聯(lián)網(wǎng)

1 執(zhí)行手衛(wèi)生的重要性

據(jù)統(tǒng)計全世界每年手術(shù)患者達(dá)到了3.13億，而每年有1 600萬患者死于醫(yī)院內(nèi)的交叉感染，通過手衛(wèi)生可預(yù)防30%的醫(yī)院感染發(fā)生，每年可以挽救500萬～800萬人的生命。假如每位院感患者花費100美元，那么全球每年的花費至少為15億美元，通過手衛(wèi)生每年可以節(jié)約5億美元，節(jié)約1 500萬個住院日。在我國約400萬的病人發(fā)生醫(yī)院感染，直接導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)到160億～240億元。通過手衛(wèi)生避免醫(yī)院感染發(fā)生每年可以為國家節(jié)約50億～80億人民幣。

目前業(yè)界已經(jīng)達(dá)成共識手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單、最方便、最有效、最經(jīng)濟(jì)的一種方法[1]，同時我國頒布的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門需要嚴(yán)格建立手衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)對手衛(wèi)生行為的指導(dǎo)與監(jiān)督，同時納入醫(yī)療質(zhì)量考核，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

根據(jù)WHO手衛(wèi)生指導(dǎo)[2]，下列情況醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手和/或使用手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒，如圖1所示。

（1）接觸患者前。（2）清潔/無菌操作前。包括進(jìn)行侵入性操作前。（3）體液暴露風(fēng)險后。包括接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（4）接觸患者后。（5）接觸患者周圍環(huán)境后。包括接觸患者周圍的醫(yī)療相關(guān)器械、用具等物體表面后。

2 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀

近年來手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)（直接觀察法）如下：醫(yī)務(wù)人員合并手衛(wèi)生依從率為47.83（95 CI：43.27～52.42）。

2.1 不同職業(yè)類別分層

醫(yī)生合并：40.36（95 CI：35.42～45.49）。

護(hù)士合并：46.70（95 CI：41.81～51.65）。

2.2 按不同手衛(wèi)生指征分層

接觸患者前：20.21（95 CI ：14.12～28.06）

接觸患者后：54 .33（95 CI ：44.76～63.59）

2.3 按不同觀察方法分層

隱蔽觀察：41.20（95 CI ：37.55～44.9 4）

現(xiàn)場觀察：70.91（95 CI ：70.71～71.10）。

3 國家手衛(wèi)生（2015-2018年）專項工作指導(dǎo)方案中量化指標(biāo)

（1）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%。

（2）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥90%。

（3）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥60%，手衛(wèi)生正確率≥75%；重點部門依從率和正確率分別達(dá)到75%和90%以上[3]。

通過比對兩組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到國家量化標(biāo)準(zhǔn)，在實際場景中盡管衛(wèi)生部對洗手指征有明確規(guī)定，醫(yī)院感染管理科也反復(fù)強(qiáng)調(diào)洗手的重要性，但在工作中卻難于落實到行動中去，通過調(diào)研主要存在以下幾方面的問題。

（1）醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的意識淡薄，對手衛(wèi)生的重要性和必要性認(rèn)識不足，缺乏手衛(wèi)生對預(yù)防控制醫(yī)院感染重要性的認(rèn)識，對六步洗手法的標(biāo)準(zhǔn)流程不熟悉。

（2）醫(yī)務(wù)人員在繁重的醫(yī)療護(hù)理工作中，手的微生物污染嚴(yán)重，由于病房工作量大，來不及洗手或匆匆洗手，洗手后也只是用腋下工作服擦手，洗手合格率較低。

（3）醫(yī)務(wù)人員比較重視接觸患者后洗手，而忽視接觸患者前洗手，尤其是不注意接觸兩個患者之間的洗手，認(rèn)為不會造成醫(yī)院交叉感染。

4 傳統(tǒng)監(jiān)測方法存在的問題

醫(yī)院定期展開醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測與反饋[4]，依從性的監(jiān)測用手衛(wèi)生依從率表示：

手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行時機(jī)數(shù)/應(yīng)手衛(wèi)生時機(jī)數(shù)×100%。

在實際監(jiān)測中主要涉及以下幾個要素。

4.1 設(shè)立觀察員

需要由受過專門培訓(xùn)的觀察員進(jìn)行觀察。

4.2 采用直接觀察法

在日常醫(yī)療護(hù)理活動中，不告知觀察對象時，隨機(jī)選擇觀察對象，觀察并記錄醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時機(jī)及執(zhí)行的情況，計算手衛(wèi)生依從率，以評估手衛(wèi)生的依從性。

4.3 觀察時間與范圍

根據(jù)評價手衛(wèi)生依從性的需要，選擇具有代表性的觀察區(qū)域和時間段。

4.4 觀察內(nèi)容

（1）每次觀察應(yīng)記錄觀察日期和起止時間、觀察地點（醫(yī)院名稱、病區(qū)名稱等）、觀察人員。

（2）應(yīng)記錄觀察的每個手衛(wèi)生時機(jī)，包括被觀察人員類別（醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員等）、手衛(wèi)生指征、是否執(zhí)行手衛(wèi)生以及手衛(wèi)生的方法。

（3）觀察人員可同時最多觀察3名醫(yī)務(wù)人員。一次觀察一名醫(yī)務(wù)人員不宜超過3個手衛(wèi)生時機(jī)。

根據(jù)分析以上傳統(tǒng)的手衛(wèi)生監(jiān)測方法，會發(fā)現(xiàn)存在很大的局限性。

（1）需要專職的合格觀察員，浪費醫(yī)院本來就已經(jīng)緊張的人力資源。

（2）需要觀察員手工記錄觀察內(nèi)容，一方面工作量大，耗費時間，同時還容易出錯，回溯分析時歷史記錄查找困難。

（3）選擇觀察對象時存在霍桑效應(yīng)和觀察者偏倚，同時也無法做到全時段監(jiān)控。

5 物聯(lián)網(wǎng)解決方案

利用先進(jìn)的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以很好地解決上述問題：IOT技術(shù)智能感知醫(yī)療行為；實時數(shù)據(jù)采集、實時預(yù)警；醫(yī)護(hù)人員、保潔、患者家屬等全人員管理；綜合評估算法可靠有效；利用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行智能判斷，關(guān)口前移；一體化管理云平臺，滿足政府CDC、醫(yī)院、質(zhì)控、耗材管理等各個方面。

6 總體方案架構(gòu)

總體方案架構(gòu)如圖2所示。系統(tǒng)主要由以下幾部分構(gòu)成。

（1）智能胸卡，與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行綁定，采用雙模通信，可以識別125 K激活信號，并通過433 M做數(shù)據(jù)回傳，可以完成人員的關(guān)鍵位置識別，并具體有一鍵緊急呼叫功能，同時集成聲光報警功能。

（2）區(qū)域識別裝置，內(nèi)置125 K激活裝置，激活范圍1～3 m可調(diào)節(jié)，用于實現(xiàn)出入口識別，駐留識別、靠近識別。

（3）液瓶識別裝置，主要用于洗手識別，采用紅外感應(yīng)自動出液，并通過125 K信號向智能胸卡發(fā)送洗手開始信號。

（4）物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)關(guān)，用于接收從智能胸卡接口的各種信號，經(jīng)過處理后傳送到醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)平臺進(jìn)行分析和記錄。

（5）醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)平臺，用于設(shè)備狀態(tài)管理、科室醫(yī)務(wù)人員管理、對采集到的手衛(wèi)生數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲分析。

7 執(zhí)行流程

（1）醫(yī)務(wù)人員佩戴智能胸卡進(jìn)入病房時，智能胸卡接收到安裝在病房門口的出入口識別裝置的激活信號，將胸卡ID和出入口ID通過物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)關(guān)上送到物聯(lián)網(wǎng)平臺，物聯(lián)網(wǎng)平臺查詢ID后，如果此ID對應(yīng)的人員的手衛(wèi)生狀態(tài)為不清潔，由平臺通過物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)關(guān)向此ID胸卡發(fā)送一條告警信息，胸卡收到消息后進(jìn)行聲光報警提醒醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生操作。如果此時醫(yī)務(wù)人員沒有去進(jìn)行手衛(wèi)生操作，則平臺上會記錄一次違規(guī)事件。

（2）手衛(wèi)生操作，佩戴智能胸卡的醫(yī)務(wù)人員來到液瓶識別裝置附近，通過紅外感應(yīng)獲取洗手液后，液瓶裝置發(fā)送一條激活信號到智能胸卡，由胸卡將洗手狀態(tài)通過物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)關(guān)上送到物聯(lián)網(wǎng)平臺，由物聯(lián)網(wǎng)平臺更新此胸卡ID對應(yīng)人員的手衛(wèi)生狀態(tài)為清潔。此時再走入病房時，胸卡不會報警。

（3）接近患者病床，智能胸牌收到安裝在病房上的識別裝置發(fā)送的信號，通過物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)關(guān)上報醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病床識別區(qū)域，如果物聯(lián)網(wǎng)平臺持續(xù)10 s收到病床識別區(qū)信號，則將此人員的手衛(wèi)生狀態(tài)更新為不清潔，醫(yī)務(wù)人員可以繼續(xù)在此病房進(jìn)行操作，如果此時離開此病床，物聯(lián)網(wǎng)平臺5 s內(nèi)未檢測到此人的在液瓶識別裝置觸發(fā)洗手，則下發(fā)一條告警信息提醒此醫(yī)務(wù)人員，告警信息每隔20 s觸發(fā)一次，直到醫(yī)務(wù)人員觸發(fā)洗手操作。

（4）離開病房，醫(yī)院人員離開病房時，由出入口識別裝置觸發(fā)智能胸卡向物聯(lián)網(wǎng)平臺發(fā)送一條信息，平臺查詢此胸卡ID對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生狀態(tài)，如果已經(jīng)是清潔狀態(tài)則不作任何處理，如果是不清潔狀態(tài)，則向胸卡發(fā)送一條告警信息提醒醫(yī)務(wù)人員。此醫(yī)務(wù)人員胸卡收到告警信息后，在附近的液瓶識別裝置進(jìn)行手衛(wèi)生操作，物聯(lián)網(wǎng)平臺將此人的手衛(wèi)生狀態(tài)更新為清潔，此時再離開病房時，不再有告警；如果醫(yī)務(wù)人員不進(jìn)行手衛(wèi)生操作直接離開，則在平臺上會記錄違規(guī)事件。

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