馬艷艷　梁麗娟　雷瑤　溫玉環(huán)

[摘要] 目的 探討以護士為主導(dǎo)的微信隨訪方式，對2型糖尿病出院患者自我管理能力的干預(yù)效果進行分析。方法 選擇2018年1—6月在寶雞高新人民醫(yī)院內(nèi)分科入住的120例2型糖尿病患者，按照隨機數(shù)字表法將研究對象為對照組和試驗組，每組各60例。對照組患者出院后由糖尿病?？谱o士采用電話隨訪方式進行常規(guī)健康宣教，為期6個月。觀察組患者則采用以護士為主導(dǎo)的微信隨訪方式進行干預(yù)，為期6個月。分別于出院時（干預(yù)前）、干預(yù)6個月后，采用《糖尿病患者自我管理能力量表》和《2型糖尿病患者生存質(zhì)量量表》對患者的自我管理能力和生存質(zhì)量進行評估并比較。結(jié)果 干預(yù)6個月后，患者的自我管理能力和生存質(zhì)量評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且呈現(xiàn)逐漸遞增的趨勢。 結(jié)論 以護士為主導(dǎo)的微信隨訪方式可提高2型糖尿病患者的自我管理能力和生存質(zhì)量水平，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 以護士為主導(dǎo)的；2型糖尿病患者；微信隨訪；自我管理能力

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）10（a）-0122-04

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation，IDF）統(tǒng)計：2017年全球糖尿病成人患者（20～79歲）約有4.25億人，較2015年多1 000萬人，預(yù)計到2045年將會增至6.29億人[1]。而在我國，2017年糖尿病患者有1.144億人，位居全球第一，預(yù)計到2045年患糖尿病的人數(shù)將達(dá)到1.507億人[2]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示：目前我國2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者占糖尿病總?cè)藬?shù)的90%以上，居全球首位[3]。糖尿病不僅降低患者的生存質(zhì)量，導(dǎo)致患者抑郁、焦慮等相關(guān)心理問題的發(fā)生，還可加重我國的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，美國糖尿病協(xié)會（american diabetes association，ADA）提出，糖尿病的治療不僅需要調(diào)節(jié)控制患者的血糖，積極預(yù)防并發(fā)癥，還需提高患者的自我管理能力[4]。糖尿病患者自我管理是糖尿病管理模式中摸索出來的一種突出以患者為中心的管理形式，也是以患者為中心的一種社會生態(tài)模式[5]。糖尿病患者的自我管理能力對病情控制起著關(guān)鍵性的作用，其目的就是控制血糖，鞏固病情，減少并發(fā)癥發(fā)生。有研究表明幫助糖尿病患者建立科學(xué)的、有效的自我管理能力方式，是當(dāng)前糖尿病患者管理能力干預(yù)的最佳模式之一[6-7]。而護士主導(dǎo)的微信隨訪方式，是護士利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為2型糖尿病患者建立的一種系統(tǒng)的、科學(xué)的、合作性的干預(yù)方案，以護士為團隊領(lǐng)導(dǎo)者，通過微信平臺與患者進行在線溝通交流，指導(dǎo)患者合理飲食，規(guī)律運動，定期監(jiān)測血糖，按時服藥，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者自我管理能力，以減輕疾病對患者生理、心理以及社會功能的影響[8-11]。因此。該研究于2018年1—6月旨在通過隨機對照試驗，探討以護士為主導(dǎo)的微信隨訪方式，對120例2型糖尿病出院患者自我管理能力、生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究已經(jīng)通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，并且所有研究對象均簽署了知情同意書。通過預(yù)試驗，及考慮到可能出現(xiàn)20%的脫落率，最終選取該院2018年1～6月內(nèi)分科入住的確診為2型糖尿病的患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國糖尿病學(xué)會（american diabetes association，ADA）關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患病時間>3個月；②居住于寶雞地區(qū)，并具有一定的手機上網(wǎng)能力；③年齡≥18周歲，≤60周歲；④愿參加該研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者視覺、聽力及認(rèn)知等存在障礙，不能進行有效的語言溝通者。②有精神障礙，不能配合研究者。脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①納入后尚未完成研究內(nèi)容而退出者；②患者依存性差，不能配合完成研究；③研究過程中聯(lián)系中斷或是失訪者。中止標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病，無法判定療效。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法及結(jié)果 首先將納入研究的120例患者依次編為1，2，3，……，120號，然后從隨機數(shù)字表中任意一個隨機數(shù)字開始，向任一方向（左、右、上、下）連續(xù)抄下120個數(shù)字，分別代表120例患者。令隨機數(shù)字中的單數(shù)為對照組，雙數(shù)為觀察組，各60例患者。對照組中，女25 例、男35 例；平均年齡（41.78±6.29）歲；初中及以下22例，高中20例，大專14例，大學(xué)及以上4例；未婚5例，已婚55例；病程（4.17±1.91）年；糖尿病家族史者：有40例，無20例；合并高脂血癥者12例，高血壓者23例。觀察組中，女 27 例、男33例；平均年齡（42.25±5.36）歲；初中及以下21例，高中20例，大專12例，大學(xué)及以上7例；未婚4例，已婚56例；病程（4.63±2.27）年；糖尿病家族史者：有38例，無22例；合并高脂血癥者15例，高血壓者20例。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病程、糖尿病家族史、合并癥等比較，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.01），具有可比性。

1.2.2 干預(yù)方法 對照組：①患者住院期間，糖尿病專科護士對2型糖尿病患者進行常規(guī)健康教育宣教。以《2017年2型糖尿病健康教育指南》[12]為根據(jù)，護士對患者通過專業(yè)的講解，使其了解糖尿病的相關(guān)知識、相關(guān)并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病足等；在運動方面，介紹適合糖尿病患者的有氧運動，并強調(diào)堅持運動的重要性；在飲食方面，指導(dǎo)患者應(yīng)少食多餐，吃七到八成飽，低糖、低脂、低鹽飲食；在生活方式上，強調(diào)患者戒煙戒酒、調(diào)整生物鐘，按時起床、睡覺；在心理護理方面，向患者介紹壓力管理方式，包括生理放松、精神放松及深呼吸，鼓勵其通過看電影、聽音樂、旅游、聊天、進行深呼吸訓(xùn)練等方法進行壓力管理，并且指導(dǎo)患者設(shè)置時刻表進行自我管理。②出院后，按照時間規(guī)定，對患者進行電話隨訪，每次每例患者隨訪溝通時間大約10～30 min，隨訪內(nèi)容主要為，護士詢問患者情況，如“血糖控制如何？”“控制血糖有什么困難？”“是否能夠每天做到合理飲食、規(guī)律運動？”等，對這些問題做出指導(dǎo)，并做好記錄。同時，再次告知患者有氧運動的重要性，飲食、用藥的注意事項，還有家屬對患者適當(dāng)?shù)?、不定期的情緒疏導(dǎo)。③建立患者電子檔案，準(zhǔn)確記錄其姓名、性別、年齡、病程、診斷、身高、體重、體重指數(shù)、糖尿病并發(fā)癥及合并癥情況、住址、聯(lián)系方式、入院時間、出院時間、復(fù)診時間、主管醫(yī)生、隨訪內(nèi)容及情況反饋。

觀察組：住院期間，觀察組患者的護理措施同對照組一樣。出院后，對患者進行以護士主導(dǎo)的微信隨訪管理，持續(xù)6個月。

（1） 成立2型糖尿病?？谱o理小組。組內(nèi)成員包括：糖尿病專家1名，糖尿病醫(yī)師2名，糖尿病護理專家1名，糖尿病專科護士4名，并且有5年以上對糖尿病患者護理的工作經(jīng)驗。對?？谱o士進行相關(guān)培訓(xùn)，包括糖尿病的理論知識和臨床實踐、人文溝通、識別和糾正患者在采取健康自我管理中遇到的困難、及時根據(jù)患者狀態(tài)制定個體健康教育計劃，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)互動交流。

（2）建立微信公眾號平臺。①申請建立“溫馨糖園”微信公眾號平臺；②在平臺上推送2型糖尿病相關(guān)知識、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、日常生活方式指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、胰島素使用、生活調(diào)理、糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防、低血糖的處理等內(nèi)容及鏈接，推送方式以圖片、音頻為主，文字、語音為輔；③與臨床相關(guān)的由糖尿病專家或是糖尿病醫(yī)師審核后推送，與護理相關(guān)的由糖尿病護理專家審核后推送；④者根據(jù)自己需求，回復(fù)“飲食”“運動”“藥物”等關(guān)鍵字，查看內(nèi)容；⑤于患者出院前一天幫助患者掃描“溫馨糖園”微信公眾號二維碼并關(guān)注，指導(dǎo)患者或是家屬熟練掌握微信公眾號內(nèi)基本功能，知曉推送內(nèi)容的種類，告知患者微信公眾號平臺會為其推送出院之后所需的健康教育知識；⑥將微信群中患者經(jīng)常提問的、有共性的問題分類匯總和整理后，上傳至微信公眾號平臺上。

（3）建立2型糖尿病患者交流群。①確立名為“2型糖尿病護理之家”微信群。②群內(nèi)管理成員包括2型糖尿病?？谱o理小組的所有人員，糖尿病護理專家作為團隊的領(lǐng)導(dǎo)者，指導(dǎo)整個干預(yù)計劃的制定及實施。③于患者出院前1 d幫助患者進入微信群并更改備注為姓名+聯(lián)系方式；④指導(dǎo)和督促患者及時查看推送內(nèi)容，完成血糖檢測任務(wù)、健康飲食、適量運動、血糖監(jiān)測、足部護理、規(guī)律服藥，在群中每天以語音聊天或文字形式回復(fù)“已查閱”或“已檢測”情況及效果；每天19：00-20：00時小組成員與患者進行1 h在線交流，針對患者或其家屬咨詢的糖尿病相關(guān)問題，進行答疑解惑，負(fù)責(zé)查閱患者的反饋情況，追蹤未回復(fù)患者情況。⑤對患者回復(fù)情況和咨詢的問題進行統(tǒng)計和整理，鼓勵患者與患者之間多多交流，分享自己出院后自護心得。⑥針對不同患者的特點，或者根據(jù)反饋意見，將患者分為飲食群、用藥群、運動群、生活方式群，與患者進行溝通，結(jié)合患者的具體情況及預(yù)期的目標(biāo)，共同制定患者可達(dá)到的個體自我管理計劃，實施過程中應(yīng)堅決履行各方面的護理計劃，保證計劃的可行性和有效性。

1.2.3 評價方法 ①采用由Rand公司研制而成的糖尿病患者自我管理能力量表[13]（The Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure，SDSCA）對患者進行調(diào)查，評價患者的自我管理能力，該量表共12個問題，包括飲食（4個）、運動（2個）、血糖監(jiān)測（2個）、足部護理（2個）、用藥（1個）、健康生活（1個）6大類，用于記錄患者最近7 d的具體行為，每題以天數(shù)0～7 d對應(yīng)0～7分計分，得分越高，代表患者的自我管理能力越好，該量表的重測信度為0.83，Cronbachs a系數(shù)為0.92。②應(yīng)用2型糖尿病患者生存質(zhì)量量表[14]（DMQLS）對患者進行測試，該表是根據(jù)WHO對生存質(zhì)量的定義，采取結(jié)構(gòu)化的決策方法從多維度篩選指標(biāo)構(gòu)建而成的，重測信度為0.996，Cronbachs a系數(shù)為0.969，該量表包括疾病、生理維度、社會維度、心理維度、滿意度5個維度共87個條目，每項采用線性評分方法，最高5分，最低1分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計方法

運用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)錄入和處理，計量資料比較使用（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組2型糖尿病患者自我管理能力評分比較

觀察兩組2型糖尿病患者干預(yù)前（出院時）自我管理能力的各個維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組患者自我管理能力，包含的合理飲食、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測、足部護理、按時服藥、健康生活6個維度評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組2型糖尿病患者生存質(zhì)量評分比較

觀察兩組2型糖尿病患者干預(yù)前（出院時）生存質(zhì)量的各個維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后觀察組患者生存質(zhì)量，包含的疾病、生理、社會、心理、滿意度5個維度評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 2型糖尿病患者自我管理的重要性

糖尿病是一種慢性終身性疾病，也是一種生活方式病，在漫長的治療過程中，糖尿病患者與醫(yī)務(wù)人員的接觸時間畢竟有限，不能隨時給予患者正確的、有效的健康教育及指導(dǎo)計劃，只能靠患者對自己的生活方式、血糖進行合理有效的管理和控制。國內(nèi)外多項研究顯示，糖尿病患者自我管理尤為重要。而該研究結(jié)果也進一步證明了，自我管理方式是糖尿病患者病情的一種重要管理方式，正日益受到人們的重視，通過加強糖尿病患者的自我管理能力，如生活有規(guī)律、情緒穩(wěn)定、戒煙戒酒、預(yù)防感染、足部護理、飲食與營養(yǎng)、運動鍛煉等，將最大限度地控制糖尿病及其并發(fā)癥所帶來的種種危害，穩(wěn)定病情的發(fā)生發(fā)展，提高患者的健康水平和生存質(zhì)量。

3.2 以護士為主導(dǎo)的微信隨訪健康教育模式能有效提高2型糖尿病患者的自我管理能力

2型糖尿病患者出院后的隨訪工作和自我管理能力教育，一直是醫(yī)療專業(yè)人員關(guān)注的重點。針對患者出院后的隨訪，國內(nèi)外學(xué)者目前已找到多種方法，包括門診隨訪、電話隨訪、家庭隨訪、微信隨訪、網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程監(jiān)控及教育等，其中微信隨訪是目前我國最受歡迎的方法之一，醫(yī)護人員利用微信公眾號平臺、朋友圈和消息推送等功能，對2型糖尿病出院患者的病情變化、康復(fù)情況、心理狀態(tài)等進行監(jiān)控與指導(dǎo)；其次，微信是一種新興的移動信息知識教育方式，具有操作簡單、省時、省力、省費用、不拘形式、效果良好、任何時間地點都可實施的優(yōu)點。“護士主導(dǎo)的微信隨訪”，是由護士發(fā)起并主導(dǎo)的，主要在患者出院后通過微信這一技術(shù)方法，對患者進行自我管理教育，實現(xiàn)對患者循環(huán)式、無縫隙化的持續(xù)管理。該研究顯示，以護士主導(dǎo)的、自我管理理論框架為指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)微信隨訪工作模式可有效提高患者自我管理能力。因護士不僅可以補充患者缺少的疾病知識，還能夠更全面地從飲食、運動、用藥、休息、心理等方面提供全方位的護理知識，同時給予患者一對一的護理，制定適合個體的健康教育計劃。

3.3 以護士為主導(dǎo)的微信隨訪健康教育模式能有效提高患者的生存質(zhì)量

生存質(zhì)量這一概念最早是由美國加爾布雷思提出，后來逐漸被廣大學(xué)者引入醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，主要是評估患者生理、心理、社會功能3個方面的狀態(tài)，此外“生存質(zhì)量”也是患者所接受的醫(yī)療保健服務(wù)有效性的一個重要指標(biāo)。據(jù)調(diào)查，近年來我國2型糖尿病患病人數(shù)急劇上升，因其發(fā)病率高、并發(fā)癥多、危害嚴(yán)重，已經(jīng)成為我國的重點防治疾病，而且世界衛(wèi)生組織規(guī)定，對于糖尿病患者的治療效果評價不僅僅是要控制好病情，還提出了更高的要求，患者有好的生存質(zhì)量也就成了當(dāng)今疾病治療的一大目標(biāo)。因此越來越多的人們開始研究自我管理能力對于糖尿病患者生存質(zhì)量的影響，研究結(jié)果表明，2型糖尿病患者自我管理能力對病情的穩(wěn)定和控制是十分必要的。該研究顯示，飲食管理、運動管理、藥物管理、并發(fā)癥管理等方法及時得當(dāng)時，能夠提升患者血糖控制能力、改善胰島素抵抗、提高血管內(nèi)皮功能、抗氧化應(yīng)激及及降低炎癥發(fā)生，從而提高患者的生存質(zhì)量。該研究發(fā)現(xiàn)自我管理能力還可以改善患者的心理狀態(tài)和社會關(guān)系。因此長期的、良好的自我管理能力模式，應(yīng)該在糖尿病患者中推廣，以更好地防治糖尿病的發(fā)生發(fā)展，減輕家庭及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高患者的生存質(zhì)量。

4 結(jié)語

以護士為主導(dǎo)的微信隨訪健康教育模式，可提高2型糖尿病患者自我管理能力、生存質(zhì)量、對疾病的認(rèn)知度及遵醫(yī)依存性等，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率和二次住院率。護士利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和多媒體形式，向患者定期推送健康教育內(nèi)容，這種隨訪教育模式通俗易懂，能給患者正確的、可靠的信息指導(dǎo)和個體健康教育計劃，具有信息化、便利、實用性、完整性、低成本等特點，患者可反反復(fù)復(fù)查閱內(nèi)容，以掌握正確的生活方式，更具人性化、最大限度的達(dá)到效果。從觀察效果來看，患者的自我管理能力和生存質(zhì)量都有提高，但由于條件所限，觀察局限范圍較小，樣本量較少，觀察的代表性和推廣性有一定的限制，若能擴大范圍進行微信干預(yù)效果驗證，將會對其他慢病出院患者健康教育模式是一個良好的補充。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ayele K，Tesfa B，Abebe L， et al.Self care behavior among patients with diabetes in Harari， Eastern Ethiopia：The health belief model perspective J[J].PLoSOne，2012，7（4）：e35515.

[2] Song M， Ratcliffe SJ，Tkacs NC， et al.Self-care and health outcomes of diabetes mellitusJ[J].Clin Nurs Res，2012，21（3）：309-326.

[3] 駱昌全，張莉，楊列嬋，等.同伴支持對社區(qū)2型糖尿病病人自我管理行為影響的研究進展[J].護理研究，2018，32（2）：176-178.

[4] Song SH，Gray TA.Early-onset type 2diabetes：High risk for permature diabetic retinopathy[J].Diab Res Clin Pract，2011，94（2）：207-211.

[5] 李菁，李崢，Nolan Marie，等.影響糖尿病患者自我管理的心理社會因素 的研究進展[J].中華護理雜志，2014，49（2）：207-211.

[6] 楊艷霞，張翀旎.血液透析病人特質(zhì)應(yīng)對方式與自我管理能力相關(guān)性研究[J].護理研究，2016，30（13）：1629-1631.

[7] 王曉慶，段培蓓，張曉琴，等.腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛自我管理行為現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護理管理雜志，2013，13（1）：5-7.

[8] 沈枚玉，余沉，劉晨，等.微信公眾平臺在婦科良性疾病手術(shù)患者健康教育中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015， 29（21）：3538-3539.

[9] 底瑞青，趙玉林，李星丹.智能手機應(yīng)用程序在鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者健康教育中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2016，51（11）：1364-1365.

[10] 徐杰，微信公眾平臺在醫(yī)院健康教育中的應(yīng)用[J].中國健康教育，2015，31（1）：86-87.

[11] 徐璐，胡竹芳.基于微信平臺為風(fēng)濕免疫疾病出院患者提供延續(xù)護理[J].護理學(xué)報，2014，21（18）：70-71.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國實用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：293-295.

[13] Ong WM，Chua SS，Ng CJ.Barriers and facilitators to self-monitoring of blood glucose in people with type 2 diabetes using insulin： A qualitative study[J].Patient Prefer Adherence，2014（8）：237-246.

[14] 王飛英，李靜，楊瑩，等.2型糖尿病患者生存質(zhì)量及影響因素的研究[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，36（3）：83-87.

（收稿日期：2018-07-02）