李龍建

[摘要] 目的 分析老年糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的效果及其影響因素，總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 2015年2月—2017年4月，醫(yī)院骨外科共收治老年糖尿病踝關(guān)節(jié)骨折患者46例，圍術(shù)期以及術(shù)后規(guī)法的控制血糖，對癥治療骨質(zhì)疏松癥，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。 結(jié)果 術(shù)后末次隨訪AOFAS評分（81.4±11.5）分，其中≥80分對象24例納入優(yōu)良組，<80分對象22例納入對照組。術(shù)后并發(fā)癥7例。多因素分析，骨質(zhì)疏松[OR=0.746，95%CI（0.705～0.841）]、不穩(wěn)定骨折[OR=0.672，95%CI（0.594～0.783）]、2型糖尿病病程[OR=0.815，95%CI（0.784，0.884]成為獨立影響因素（P<0.05）。結(jié)論 老年糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的效果有待提升，優(yōu)良率較低，糖尿病相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥、糖尿病病程較長的不穩(wěn)定骨折恢復(fù)效果較擦；需要重視糖尿病及其并發(fā)癥特別是下肢并發(fā)癥的治療、相關(guān)代謝性骨質(zhì)疏松癥的治療。

[關(guān)鍵詞] 老年人；糖尿病；踝關(guān)節(jié)骨折；手術(shù)

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）10（a）-0031-02

糖尿病是常見的代謝性疾病，老年人是2型糖尿病的高危人群。糖尿病與骨質(zhì)疏松癥、骨折、切口愈合不良、骨折愈合不良關(guān)系密切，糖尿病還可引起下肢動脈狹窄、糖尿病足，若發(fā)生下肢骨折，骨折愈合的條件更差，更容易出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥，對2型糖尿病患者加強管理非常必要[1]。2015年2月—2017年4月，醫(yī)院骨外科共收治老年糖尿病踝關(guān)節(jié)骨折患者46例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院骨外科共收治老年糖尿病踝關(guān)節(jié)骨折患者46例，其中男30例、女16例，年齡（67.4±5.5）歲。2型糖尿病病程（5.1±2.5）年。并發(fā)癥與合并癥：高血壓16例，周圍神經(jīng)病變35例，慢性支氣管炎/慢性阻塞性肺疾病7例，糖尿病足5例。

1.2 方法

擇期手術(shù)，術(shù)前對癥治療腫脹、疼痛，常規(guī)冷敷、抬高處理，檢測血糖，隨機血糖（7.9±1.1）mmol/L，血糖達標的對象常規(guī)口服二甲雙胍和（或）阿卡波糖控制血糖，高血糖（>8.3 mmol/L）的對象給予胰島素控制血糖，低血糖（<5.1 mmol/L）輸液糾正，將血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，積極治療慢性阻塞性肺疾病等合并癥，糾正低蛋白血癥，補充維生素。

病情穩(wěn)定后，進行手術(shù)，術(shù)前等待時間（4.9±1.5）d。連續(xù)硬膜外或蛛網(wǎng)膜下麻醉，大腿根部捆綁止血帶，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，根據(jù)術(shù)前檢查、致傷史選擇合適的處理策略，包括切口選擇、韌帶損傷合并處理等。該組對象踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口31例、內(nèi)側(cè)切口15例，16例對象內(nèi)側(cè)輔助小切口。術(shù)中解剖復(fù)位，三角韌帶損傷對象需要理順、復(fù)位，11例選擇性的進行三角韌帶錨釘線縫合。沖洗后，放置負壓細引流管，皮片引流。術(shù)后常規(guī)對癥治療，定期換藥，支架外固定3～4周，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，3個月后進行踝關(guān)節(jié)負重訓(xùn)練。

常規(guī)治療2型糖尿病，首選二甲雙胍緩釋片，單用或聯(lián)合格列美脲、瑞格列奈、阿卡波糖。16例骨質(zhì)疏松癥骨折的對象，給予阿法骨化醇（n=4）、阿侖膦酸鈉片（n=12）。

兩組對象治療前、末次隨訪（≥6個月）采用AOFAS踝與后足評分評價功能評價踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。將其中優(yōu)良的對象（≥80分）分納入優(yōu)良組，功能恢復(fù)不理想（<80分）納入對照組，進行因素分析。

1.3 觀察指標

手術(shù)以及康復(fù)基本情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況、末次隨訪AOFAS評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用WPS表格錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，年齡、BMI、術(shù)中出血量等計量資料，服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，優(yōu)良組與對照組比較采用t檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義作為自變量，則原值賦值，性別、復(fù)位是否滿意等計數(shù)資料采用（%）表示，作為自變量，采用“是=2、否=1”賦值，優(yōu)良組與對照組組間對比采用檢驗，以踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況作為因變量，采用“優(yōu)良=2、不良=1”賦值，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

手術(shù)時間（58.4±11.5）min，術(shù)中出血量（24.5±10.3）mL，術(shù)后末次隨訪AOFAS評分（81.4±11.5）分，其中≥80分對象24例納入優(yōu)良組，<80分對象22例納入對照組。術(shù)后并發(fā)癥7例，其中骨不連4例、切口感染2例、下肢靜脈血栓形成1例。

2.2 因素分析

優(yōu)良組兩人、受傷到手術(shù)時間、術(shù)中出血量、2型糖尿病病程高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

優(yōu)良組骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定骨折、三角韌帶損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。多因素分析，骨質(zhì)疏松[OR=0.746，95%CI（0.705～0.841）]、不穩(wěn)定骨折[OR=0.672，95%CI（0.594～0.783）]、2型糖尿病病程[OR=0.815，95%CI（0.784，0.884]成為獨立影響因素（P<0.05）。

3 討論

有關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的療效研究較多，循證研究顯示，整體療效尚可，優(yōu)良率可以達到80%以上，部分研究甚至優(yōu)良率可以達到100%，這不僅與流行病學(xué)特征有關(guān)，還與手術(shù)技術(shù)的進步有關(guān)[2-3]。有關(guān)老年糖尿病踝關(guān)節(jié)骨折研究較少，年齡較高、糖尿病都是踝關(guān)節(jié)骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的危險因素。該組對象優(yōu)良率僅為52.2%，術(shù)后末次隨訪AOFAS評分（81.4±11.5）分，處于正常偏低水平，其它文獻的報道AOFAS評分一般在80%～90%之間，這可能與研究方法差異有關(guān)[3]。該組對象未回顧性分析，納入排除的標準并不嚴格，治療方法都為常規(guī)療法，并未采用對照研究常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他特殊療法。

因素分析顯示，老年糖尿病踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后是多因素作用的結(jié)果，不僅與年齡、不穩(wěn)定骨折、三角韌帶、受傷到手術(shù)時間、術(shù)中出血量等骨折、治療、患者人口學(xué)因素有關(guān)，也與2型糖尿病長病程、骨質(zhì)疏松癥等合并癥有關(guān)[4]。2型糖尿病長病程越長，患者的基礎(chǔ)狀況越差，不僅僅是骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險越高，與此同時出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險也越高，下肢病變更為嚴重，如動脈硬化、周圍神經(jīng)功能障礙，甚至存在糖尿病足、軟組織缺損，踝關(guān)節(jié)骨折后骨折愈合的條件較差，軟組織損傷愈合困難。骨質(zhì)疏松癥也是導(dǎo)致患者功能恢復(fù)不良的重要原因，直接增加骨不連風(fēng)險。研究未得出發(fā)生部位、營養(yǎng)不良、軟組織缺損、多發(fā)骨折、復(fù)位不滿意是功能恢復(fù)不滿意的影響因素，這可能與納入患者的例數(shù)較少有關(guān)[5]。如多發(fā)骨折確實是功能恢復(fù)不良的危險因素，但是占比較低，老年人往往無工作在家，踝關(guān)節(jié)骨折多見低能量的創(chuàng)傷性骨折，多發(fā)骨折占比較低。同理，軟組織缺損、復(fù)位不滿意發(fā)生率也較低，加上患者例數(shù)少，未得出是功能恢復(fù)不理想的影響因素[6]。

綜上所述，老年糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較低，與骨質(zhì)疏松癥、糖尿病長病程、骨折不穩(wěn)定有關(guān)，需要重視糖尿病及其并發(fā)癥特別是下肢并發(fā)癥的治療、相關(guān)代謝性骨質(zhì)疏松癥的治療。

[參考文獻]

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[3] 宋健，李宗煥，喻愛喜，等.經(jīng)皮空心螺釘與鋼板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折療效的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2015， 15（3）：335-341.

[4] 車彪，王凱，鄒凱，等.影響踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)療效的因素分析[J].中國臨床研究，2014，27（7）：782-784，787.

[5] 羅雪峰，易知非，謝增如.踝關(guān)節(jié)骨折后發(fā)生骨質(zhì)疏松的相關(guān)危險因素分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（1）：49-52.

（收稿日期：2018-07-11）