馬傳勇，陳梅珠，查志偉

0 引 言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一種高致盲性繼發(fā)性青光眼。在虹膜和房角形成新生血管，從而導(dǎo)致房水流出受阻，繼而引發(fā)眼內(nèi)壓增高。其主要發(fā)病機(jī)制是眼后段供血不足，主要繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称诨蛉毖砸暰W(wǎng)膜靜脈阻塞。而新生血管的形成則是由于上述疾病導(dǎo)致細(xì)胞因子間的平衡被打破所致，例如血管生成因子、抗血管生成因子(色素上皮衍生因子)[1]。目前，NVG的治療主要有全視網(wǎng)膜光凝術(shù)、睫狀體冷凝術(shù)、單純抗青光眼手術(shù)等，然而NVG其治療成功率低，預(yù)后較差，其單純?yōu)V過性手術(shù)的成功率僅為11%～33%[2]。最近，一些研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)可應(yīng)用于NVG的治療[3-6]。本研究通過觀察NVG進(jìn)行玻璃體腔注射抗VEGF后7 d，進(jìn)行Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)，并擇機(jī)行視網(wǎng)膜光凝術(shù)，探討玻璃體腔注射抗VEGF聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)在NVG治療中的遠(yuǎn)期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象對(duì)我院2016年1月至2017年7月收治的NVG患者19例20眼進(jìn)行回顧性分析，其中男11眼(55%)，女9眼(45%)，平均年齡49.5(39～65)歲。所有患者入院均行視力、眼壓、前房角鏡、眼部B超等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受試者均知情同意，醫(yī)從性好，能夠定期復(fù)查；②年齡范圍在39～65歲之間；③術(shù)前均使用2～3種降眼壓藥水，但眼壓控制欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②伴有其他嚴(yán)重全身疾病或凝血系統(tǒng)功能異?；颊撸强刂魄芳?，糖化血紅蛋白 > 8%的糖尿病患者；③眼部有急性炎癥；④虹膜角膜內(nèi)皮綜合征(ICE)；⑤有眼部穿通傷病史或有玻璃體手術(shù)史的患者。19例20眼中原發(fā)病為：糖尿病視網(wǎng)膜病變(增殖期)10眼(50%)，缺血性視網(wǎng)膜靜脈血管阻塞9眼(45%)，靜脈阻塞型視盤血管炎1眼(5%)，其中13眼(65%)伴有玻璃體積血。所有患者入院時(shí)均因高眼壓造成有不同程度的視力下降、眼脹及頭痛，檢查均可見虹膜表面及房角新生血管生長伴部分房角粘連，視力：光感者3眼，手動(dòng)/眼前者4眼，指數(shù)/1 m者8眼，指數(shù)/1～0.1 m者5眼?；颊咂骄蹓?45.00±3.60)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，其中40～55 mmHg 17眼，>55 mmHg 3眼。

1.2方法術(shù)前常規(guī)行血、尿常規(guī)、心肺功能、血生化等全身檢查，及眼科視力、屈光度、眼壓、眼部B超、超聲生物顯微鏡(UBM)等檢查。糖尿病患者術(shù)前繼續(xù)給予常規(guī)血糖控制，所有患者均予左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼，3～5次/d；術(shù)前清潔結(jié)膜囊。①所有患者先進(jìn)行抗VEGF(康柏西普)玻璃體腔注射術(shù)，具體操作: 用雷珠單抗專用一次性無菌注射器，于顳下象限角膜緣后3.5～4 mm 部位經(jīng)結(jié)膜、鞏膜向眼球中心方向穿刺入玻璃體腔約1 cm并注藥0.05 mL，拔針后壓迫觀察片刻，次日測眼壓。②1周后行13眼(伴玻璃體積血者)行玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)+視網(wǎng)膜光凝+Ahmed引流閥植入術(shù)；具體方法：常規(guī)消毒術(shù)野、鋪無菌巾，貼手術(shù)膜，結(jié)膜囊表面麻醉和球后麻醉后，常規(guī)建立25G三通道，盡量徹底切除玻璃體腔內(nèi)血性玻璃體后，行視網(wǎng)膜周邊大部及可見新生血管處激光光凝，拔除套管，檢查有無滲漏，恢復(fù)眼壓；植入Ahmed引流閥：做以顳上象限穹隆部為基底角膜緣為切口的結(jié)膜瓣10 mm×15 mm，分離結(jié)膜瓣下組織至眼球赤道部，結(jié)膜瓣下置0.04%絲裂霉素棉片5 min后，0.9%等滲鹽水約50～60 mL沖洗創(chuàng)面，檢查及由引流管灌注沖洗減壓閥管部和體部，于顳上方暴露鞏膜面距角鞏緣8～10 mm通過減壓閥固定孔縫合固定體部前緣，引流管指向1～2點(diǎn)相對(duì)應(yīng)創(chuàng)面角鞏緣，于該處制作一基于角膜緣的約1/2厚、6 mm×5 mm 板層鞏膜瓣；達(dá)角鞏膜緣內(nèi)0.5 mm，于板層下角膜緣處，用25G針頭穿刺進(jìn)入前房針尖平行于虹膜面進(jìn)入前房，注入黏彈劑后，通過該切口將適當(dāng)長度的引流管斜面朝向角膜內(nèi)表面插入前房，確保引流管與虹膜面平行而不與角膜內(nèi)皮接觸，將鞏膜瓣覆蓋于角膜緣處引流管上，并于瓣兩角及兩腰上用10-0 尼龍線間斷原位固定縫合，縫合結(jié)膜切口。另7眼單行Ahmed引流閥植入術(shù)，并于術(shù)后1個(gè)月行眼底血管熒光造影檢查，根據(jù)眼底情況對(duì)無灌注區(qū)行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松 2.5 mg及慶大霉素 2萬U，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后常規(guī)給予左氧氟沙星眼液及醋酸潑尼松龍眼液(50 mg/5 mL)，4次/d。共2周。記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)非接觸眼壓、矯正視力、虹膜表面新生血管生長情況。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后眼壓20眼術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)的平均眼壓值與術(shù)前眼壓相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。20眼中有1眼在6個(gè)月隨訪時(shí)眼壓達(dá)(30.00±3.51)mmHg，給予2種降眼壓眼液及全視網(wǎng)膜激光光凝治療后，至12個(gè)月復(fù)診時(shí)可控制眼壓<21 mmHg。

時(shí)間眼壓術(shù)前45.00±3.60術(shù)后1周12.00±2.21*術(shù)后1個(gè)月15.20±1.79*術(shù)后3個(gè)月16.52±1.35*術(shù)后6個(gè)月17.28±3.17*術(shù)后12個(gè)月19.00±2.31*與術(shù)前比較,*P<0.05;1mmHg=0.133kPa

2.2術(shù)后視力20眼術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)矯正視力：光感消失者1眼(5%)，光感者4眼(20%)，手動(dòng)/眼前者3眼(15%)，指數(shù)/眼前者 3眼(15%)，0.1～0.2者5眼(25%)，0.2～0.3者4眼(20%) 。其中視力比術(shù)前提高者8 眼(40%)，保持不變者7 眼(35%)，下降者4眼(20%)，光感喪失1眼(5%)。

2.3虹膜新生血管生長情況術(shù)后虹膜表面新生血管消失者17眼(85%)，至12個(gè)月隨訪時(shí)均未出現(xiàn)明顯生長; 3眼(15%)在12個(gè)月隨訪時(shí)可見再次有瞳孔緣細(xì)小新生血管擴(kuò)大生長趨勢(shì)，再次給予全視網(wǎng)膜激光光凝，新生血管大部消退，

2.4術(shù)后視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)13例患者于Ahmed引流閥植入術(shù)術(shù)中聯(lián)合PPV及視網(wǎng)膜周邊大部及可見新生血管處激光光凝，術(shù)后1個(gè)月根據(jù)熒光造影結(jié)果補(bǔ)充激光光凝，7例患者于Ahmed植入術(shù)后擇期行眼底血管熒光造影檢查，根據(jù)眼底情況行視網(wǎng)膜無灌注區(qū)激光光凝或全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(panretinal photocoagulation,PRP)。

2.5術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后早期出現(xiàn)淺前房 11眼(55%)，前房出血 3眼(15%)，引流閥阻塞 2眼(10%)，給予對(duì)癥治療后均恢復(fù)。至末次隨訪，出現(xiàn)濾過泡瘢痕1 眼(5%)。

3 討 論

目前，NVG的治療效果往往難以達(dá)到令人滿意的效果。但由于NVG可在短期內(nèi)引起眼壓的大幅升高，如無法及時(shí)控制眼壓，將嚴(yán)重?fù)p害視覺功能。對(duì)于NVG患者，臨床上首先考慮使用抗青光眼藥物控制眼內(nèi)壓，因?yàn)榻档脱蹓菏俏ㄒ唤?jīng)嚴(yán)格證實(shí)的青光眼有效治療方法[7]。如局部β-腎上腺素能拮抗劑、α-2受體激動(dòng)劑和局部或口服碳酸酐酶抑制劑。這些藥物可通過抑制房水生成、增加葡萄膜鞏膜途徑的流出發(fā)揮作用。但往往無法將眼壓控制到理想的程度，因此，抗青光眼手術(shù)在NVG的治療中十分必要。然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，常規(guī)抗青光眼手術(shù)的治療效果同樣欠佳。這是由于NVG患者的房角及虹膜表面形成了大量的毛細(xì)血管，這些新生血管十分脆弱，手術(shù)中眼內(nèi)壓力的變化，即可導(dǎo)致血管破裂出血，因此術(shù)中及術(shù)后前房出血的發(fā)生率較高。與此同時(shí)，新生血管的破裂意味著血-房水屏障的破壞。這些因素都可能刺激纖維血管膜的進(jìn)一步形成，當(dāng)纖維血管膜覆蓋濾過口時(shí)，將導(dǎo)致濾過手術(shù)失敗。

目前玻璃體腔注射抗VEGF治療NVG逐漸成為眼科醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)。玻璃體腔注射抗VEGF可直接降低眼內(nèi)VEGF水平，同時(shí)促進(jìn)虹膜及視網(wǎng)膜新生血管消退。Wakabayashi等[8]報(bào)道，玻璃體腔注射貝伐單抗對(duì)處于開角型青光眼期的NVG患者可以穩(wěn)定虹膜新生血管，并控制眼壓。Sahyoun等[9]研究顯示，術(shù)前玻璃體腔注射抗VEGF不會(huì)使NVG患者眼壓得到更好的控制，但顯著降低了術(shù)后前房出血的發(fā)生率。而Arcieri等[10]研究顯示抗青光眼術(shù)前注射抗VEGF的NVG患者，術(shù)后降眼壓藥物使用種類更低。

有學(xué)者認(rèn)為，全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(PRP)是NVG治療成功的關(guān)鍵，如不能減少因視網(wǎng)膜缺血而過度釋放的VEGF，NVG將無法從根本上得到控制[11-12]?？筕EGF藥物聯(lián)合抗青光眼手術(shù)，可以在短期內(nèi)有效的控制眼壓，對(duì)維持視功能較好[13]。也有學(xué)者認(rèn)為開角型青光眼期應(yīng)以完成PRP為目標(biāo)，以抗VEGF治療和抗青光眼手術(shù)為核心的綜合治療方案[14]。

本研究中19例(20眼)患者在玻璃體腔注射雷珠單抗后7 d內(nèi)，虹膜新生血管明顯消退，減少了術(shù)中前房出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后炎癥反應(yīng)更低，早期眼壓控制效果顯著。

玻璃體腔注射抗VEGF可在短期內(nèi)有效降低VEGF濃度，同時(shí)促進(jìn)眼內(nèi)新生血管消退，但作用無法持久。本研究中13例患者Ahmed引流閥植入術(shù)中行玻璃體切割術(shù)，聯(lián)合視網(wǎng)膜周邊大部及可見新生血管處激光光凝，余7例在術(shù)后根據(jù)眼底血管熒光造影情況，對(duì)無灌注區(qū)逐步行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù),避免了因原發(fā)病導(dǎo)致的VEGF持續(xù)釋放，從而促進(jìn)術(shù)后眼壓長期穩(wěn)定，因盡量避免了全視網(wǎng)膜光凝，故盡可能保留了有效的視網(wǎng)膜功能。但必須加強(qiáng)患者的定期復(fù)查，必要時(shí)可進(jìn)一步行全視網(wǎng)膜光凝。

綜上所述，玻璃體腔注射抗VEGF是NVG患者行Ahmed引流閥植入術(shù)術(shù)前有效的輔助措施[15]。聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，可長期、穩(wěn)定、有效地控制眼壓。

[1] Havens SJ, Gulati V. Neovascular glaucoma[J]. Dev Ophthalmol，2016，55: 196-204.

[2] 李裕欽,薛雨順,車選義,等.新生血管性青光眼的手術(shù)治療[J].眼科新進(jìn)展,2005,25(4):358,377.

[3] Kwon J, Sung KR. Effect ofpreoperative intravitreal bevacizumab on the surgical outcome of neovascular glaucoma at different stages[J]. J Ophthalmol, 2017: 7672485. DOI:10.1155/2017/7672485.

[4] Nakano S, Nakamuro T, Yokoyama K,etal. Prognosticfactor analysis of intraocular pressure with neovascular glaucoma[J]. J Ophthalmol, 2016: 1205895. DOI: 10.1155/2016/1205895

[5] Shen X, Chen Y, Wang Y,etal. Intravitrealranibizumab injection as an adjuvant in the treatment of neovascular glaucoma accompanied by vitreous hemorrhage after diabetic vitrectomy[J]. J Ophthalmol, 2016: 4108490. DOI: 10.1155/2016/4108490.

[6] Lüke J, Nassar K, Lüke M,etal. Ranibizumab as adjuvant in the treatment of rubeosis iridis and neovascular glaucoma-results from a prospective interventional case series[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2013,251(10): 2403-2413.

[7] 葛 堅(jiān),王寧利.眼科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：262-263.

[8] Wakabayashi T, Oshima Y, Sakaguchi H,etal. Intravitreal bevacizumab to treat iris neovascularization and neovascular glaucoma secondary to ischemic retinal diseases in 41 consecutive cases[J].Ophthalmology,2008,115(9): 1571-1580.

[9] Sahyoun M, Azar G, Khoueir Z,etal. Long-term results of Ahmed glaucoma valve in association with intravitreal bevacizumab in neovascular glaucoma[J]. J Glaucoma,2015,24(5): 383-388.

[10] Arcieri ES, Paula JS, Jorge R,etal. Efficacy and safety of intravitreal bevacizumab in eyes with neovascular glaucoma undergoing Ahmed glaucoma valve implantation: 2-year follow-up[J]. Acta Ophthalmol,2015,93(1): e1-6.

[11] 趙明威. 新生血管性青光眼治療面臨的臨床問題與思考[J]. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2016,34(7): 577-579.

[12] Zhao X, Wang Z, Yang X. Management of neovascular glaucoma with intravitreal ranibizumab, panretinal photocoagulation, and subsequent 5-fluorouracil augmented trabeculectomy: A case report[J]. Medicine (Baltimore)，2017,96(25):e7221.

[13] 楊 智,王昕華,李若溪.新生血管性青光眼不同治療方法療效對(duì)比分析[J].國際眼科雜志，2012，12(1)：104-106.

[14] 梁 勇,趙明威,潘中婷，等.新生血管性青光眼治療策略的初步探討[J].中國實(shí)用眼科雜志,2011,29(3):231-235.

[15] 王 婷,秦 虹,于 磊，等.康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入治療新生血管性青光眼效果分析[J].中國實(shí)用眼科雜志,2016,34(5):419-423.