（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘錄

肖某，女，某年2月29日自訴被他人打傷左眼致失明。當(dāng)日就診查體：左眼無(wú)光感。左眼結(jié)膜稍充血，角膜明顯水腫混濁，瞳孔區(qū)見白斑，房水粉紅色混濁，前房積血約3 mm，虹膜紋理欠清晰，瞳孔正圓，直徑4mm，對(duì)光反射消失，晶狀體輕混濁，眼底無(wú)法窺視，眼球活動(dòng)正常，左眼壓6.0kPa（45mmHg）。左眼B超示玻璃體后脫離。視誘發(fā)電位：左眼未引出。眼部MRI示左側(cè)眼球玻璃體改變。入院后降眼壓治療。出院診斷為左眼前房積血、外傷性青光眼、玻璃體后脫離、頭皮下血腫。

傷后1個(gè)月復(fù)診，病歷記載左眼5點(diǎn)至6點(diǎn)方向虹膜根部離斷，瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失，晶狀體輕度混濁，下方玻璃體混濁，眼底視盤色可，顳側(cè)弧形斑明顯，黃斑反光欠清，視網(wǎng)膜平伏，脈絡(luò)膜廣泛萎縮。視誘發(fā)電位提示：左眼視神經(jīng)損傷。臨床給予激素及血栓通改善微循環(huán)等治療。

傷后10個(gè)月余臨床行熒光素眼底血管造影檢查顯示左眼視盤顳側(cè)萎縮灶，造影后期視盤邊緣熒光著染，血管弓區(qū)斑點(diǎn)狀窗樣缺損夾雜弱熒光斑點(diǎn)，鼻上周邊部分血管末梢輕微滲漏。

本次外傷前多次因糖尿病住院治療，眼底檢查正常。傷前2個(gè)月再次因糖尿病住院治療，眼科會(huì)診示左眼角膜白斑，白內(nèi)障。

辦案單位委托本鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)肖某左眼損傷與糖尿病之間的因果關(guān)系及損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

主訴左眼無(wú)光感，非接觸眼壓計(jì)測(cè)量左眼眼壓測(cè)不出，指測(cè)眼壓Tn。

裂隙燈檢查：右眼角膜透明，瞳孔直接、間接對(duì)光反射存在，晶狀體后囊密度高。左眼角膜中央白斑，下方點(diǎn)狀上皮剝脫，前房中深，虹膜紋理清，5點(diǎn)至6點(diǎn)方向虹膜根部離斷，瞳孔欠圓，可見多處切跡，裂隙燈前節(jié)光學(xué)相干斷層成像（slit lamp optical coherence tomography，SL-OCT）測(cè)瞳孔直徑 5.35 mm，直接對(duì)光反射遲鈍，間接對(duì)光反射存在，晶狀體輕度混濁。

直接檢眼鏡及眼底照相檢查：右眼視盤邊界清，色可，黃斑中心凹光反射存在；左眼豹紋狀眼底，視盤邊界清，顳側(cè)大塊萎縮斑，黃斑中心凹光反射欠清。

眼底光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢查：左眼無(wú)法成像。

B超檢查：左眼玻璃體混濁，眼軸長(zhǎng)，呈后鞏膜葡萄腫樣改變。

圖像翻轉(zhuǎn)視誘發(fā)電位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）檢查：右眼波形正常引出，左眼波形分化不佳。

閃光視誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）檢查：雙眼波形均可引出。

眼眶MRI經(jīng)影像學(xué)專家會(huì)診：左眼軸較右眼明顯增長(zhǎng)，玻璃體腔內(nèi)細(xì)線條狀T2WI低信號(hào)影，左眼眶內(nèi)、球后軟組織內(nèi)未顯示異常信號(hào)影，左側(cè)視神經(jīng)未顯示明顯損傷性信號(hào)影。

1.3 鑒定意見

被鑒定人肖某遭外力作用致左眼前房積血、瞳孔散大、虹膜根部離斷等，構(gòu)成輕微傷，難以認(rèn)定其自身糖尿病與上述損傷之間存在明確的因果關(guān)系。

2 討 論

2.1 糖尿病與左眼損傷的因果關(guān)系

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病眼部最嚴(yán)重的并發(fā)癥。糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為非增生期和增生期。非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈硬化、微血管瘤、深層和淺層出血、硬性滲出、棉絮狀白斑，視網(wǎng)膜水腫，長(zhǎng)期視網(wǎng)膜水腫產(chǎn)生黃斑囊樣水腫，視力明顯下降。增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為眼底有新生血管、玻璃體積血、纖維增生或并發(fā)視網(wǎng)膜脫離[1]。

本例中，肖某本次外傷前多次住院病歷均未記載其存在左眼糖尿病視網(wǎng)膜病變。傷后10個(gè)月熒光素眼底血管造影亦未見左眼存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)時(shí)亦未檢見肖某左眼底存在微血管瘤、滲出、出血、增殖等糖尿病視網(wǎng)膜病變的常見表現(xiàn)。因此，被鑒定人目前存在足以導(dǎo)致左眼視覺功能嚴(yán)重障礙的糖尿病視網(wǎng)膜病變的依據(jù)不足。

2.2 視覺功能障礙的認(rèn)定

根據(jù)影像學(xué)資料及法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，肖某雙眼球結(jié)構(gòu)存在較明顯差異：左眼眼軸較右眼明顯增長(zhǎng)，左眼存在陳舊性角膜白斑，左眼底呈豹紋狀，視盤顳側(cè)大塊萎縮斑而右眼底未見相似改變。且就送鑒材料，上述左眼球改變無(wú)法認(rèn)定系本次外傷所致，但可對(duì)左眼視覺功能造成不利影響。

從損傷基礎(chǔ)來(lái)講，未見到肖某傷后存在出血、水腫等外傷后常見的視網(wǎng)膜、視神經(jīng)損傷改變。MRI圖像未顯示明確的左眼視神經(jīng)損傷信號(hào)。本次外傷所致肖某左眼前房積血、虹膜根部離斷、瞳孔散大等損傷，在通常情況下均不足以致盲。

綜上，肖某主訴左眼無(wú)光感及檢查所見的左眼視誘發(fā)電位異常的確切機(jī)制無(wú)法明確，認(rèn)定與本次外傷之間存在直接因果關(guān)系的依據(jù)不足，因此不宜據(jù)此評(píng)定損傷程度。

2.3 關(guān)于損傷程度

本機(jī)構(gòu)檢見肖某左眼瞳孔散大，經(jīng)SL-OCT測(cè)量尚未達(dá)6.0mm，左眼虹膜根部離斷未達(dá)1個(gè)象限。僅就送鑒材料記載及本機(jī)構(gòu)檢見的肖某本次外傷所致的左眼部確切損傷情況，依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中第5.2.5 e）條、總則第4.3.3條之規(guī)定，其上述損傷評(píng)定為輕微傷。

本案例提示，對(duì)于視覺功能障礙的損傷程度法醫(yī)學(xué)鑒定，需高度注意尋找確切的眼球結(jié)構(gòu)損傷基礎(chǔ)，不宜輕易根據(jù)主觀視力檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。