于鑫　孫世群　高愉淇　劉玉艷

130021， 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科

1　病例報(bào)道

患者， 女性， 40 歲。 主述：右上后牙充填物松動(dòng)3 d余?，F(xiàn)病史：3 年前因患牙疼痛，在我院行“干髓治療”，現(xiàn)因充填物松動(dòng)影響咀嚼來我院進(jìn)行就診。檢查：16面見大面積松動(dòng)的白色樹脂充填物，周圍牙體顏色變暗，探痛(-)，冷水反應(yīng)(-)，叩診不適，牙齒無松動(dòng)，安氏Ⅲ類錯(cuò)畸形，雙側(cè)后牙反(圖 1)。X線片示，充填物已達(dá)髓腔，邊緣見密度減低的透射區(qū)影像，根尖周骨質(zhì)未見明顯異常(圖 2A)。診斷：16慢性牙髓炎。治療計(jì)劃：根管治療后行嵌體冠修復(fù)。

治療過程：16置橡皮障隔濕后，去除原充填物，清理髓腔，在根管顯微鏡下，用DG16探及頰腭向各1 個(gè)，共2 個(gè)根管口(圖 3A)。上頜第一磨牙解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，為避免遺漏根管，CBCT三維重建患牙形態(tài)，證實(shí)16 頰側(cè)為1 個(gè)牙根，共2 個(gè)根管(圖 4)。 10 號C型先鋒挫疏通兩個(gè)根管，測量工作長度。EDTA+Mtwo 預(yù)備頰側(cè)根管和腭側(cè)根管至30號，3%雙氧水+生理鹽水交替沖洗，超聲波蕩洗，拭干，封氫氧化鈣糊劑。1 周后復(fù)診，患者未述不適癥狀。局部檢查患牙叩痛(-)，牙齦未見明顯異常。試工作長度并拍攝根尖X線片(圖 2B)，AH-plus糊劑+大錐度牙膠尖+熱牙膠連續(xù)加壓根充，X線片顯示根充完好(圖 2C)。 2 周后患牙無癥狀，CAD/CAM嵌體冠進(jìn)行修復(fù)(圖 3C)。

圖 1治療前兩側(cè)后牙咬合

A： 術(shù)前； B： 確定工作長度； C： 根充后

圖 216X線片

2　討　論

上頜第一磨牙的根管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較大，從單根1 個(gè)根管到3 個(gè)牙根8 根管都有報(bào)道[1-2]，遺漏根管是造成根管治療失敗的原因之一[3]。95.9%的上頜第一磨牙是3 個(gè)獨(dú)立的牙根(近中頰根，遠(yuǎn)中頰根，腭根)，3.9%是雙根[4]，Nayak 等[5]總結(jié)了12 篇體外研究上頜第一磨牙的報(bào)道，其中融合根的發(fā)生率為0%～27.1%，可能是遠(yuǎn)中頰根和腭根發(fā)生融合，也可能是2 個(gè)頰根發(fā)生融合。而上頜第一磨牙只有兩個(gè)牙根甚至一個(gè)牙根的報(bào)道較少，僅在病例報(bào)告中出現(xiàn)過。

A: 開髓后見2 個(gè)根管口； B： 根管充填后的根管口； C： 16嵌體冠； D： 16修復(fù)后咬合片

圖 316治療過程

A： 冠狀位； B： 根上1/3; C: 根中1/3； D： 根尖1/3

圖 416 CBCT片

牙冠發(fā)育即將完成時(shí)牙根開始發(fā)生，上皮根鞘決定了牙根的大小形狀和數(shù)目[6]。牙根發(fā)育過程中受到多種因素的影響，如全身性疾病、炎癥外傷、醫(yī)源性因素等[7-8]。本病例的雙側(cè)后牙反頜，上頜第一磨牙的近中頰尖咬在下頜第二磨牙的近中舌尖的頰斜面上，患牙的頰側(cè)根部及頜骨受到的咀嚼力較大，可能是造成頰側(cè)形成單一粗大牙根的原因之一。融合根或單根的發(fā)生可能還與牙頜系統(tǒng)的發(fā)育、遺傳等因素有關(guān)[9]。

本例患牙用CBCT重建了根管的三維解剖形態(tài)，證實(shí)頰腭側(cè)各有1 個(gè)牙根共有2 個(gè)根管，臨床上較為少見。提示臨床醫(yī)生在進(jìn)行根管治療時(shí)注意：術(shù)前要熟知患牙的牙根形態(tài)和根管可能存在的復(fù)雜結(jié)構(gòu)和變異，避免術(shù)中找尋根管而過多地醫(yī)源性切削牙體組織及由此造成根管穿孔等不良后果[10]；CBCT高的分辨率可以為根管治療提供必要的影像學(xué)支持。

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