張穎　鄧力　曹威　張清彬

顳下頜關(guān)節(jié)彈響是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病常見的臨床表現(xiàn)之一[1]，是指下頜作張閉口運(yùn)動時，顳下頜關(guān)節(jié)所發(fā)出的響聲。臨床上通常采用保守治療方法，如顳下頜關(guān)節(jié)保護(hù)的健康教育、復(fù)位板等，少數(shù)患者采用手術(shù)治療[2-3]。本研究對顳下頜關(guān)節(jié)彈響的患者采用關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合佩戴Twin-block墊治療，探討其臨床效果。

1　資料與方法

1.1　研究對象

收集2015-06～2016-06在我院顳下頜關(guān)節(jié)科治療的顳下頜關(guān)節(jié)彈響的患者60 例，其中男性17 例，女性43 例， 年齡12～52 歲。單側(cè)彈響36 例, 雙側(cè)24 例；張口型正常46 例, 張口型偏斜或絞鎖14 例。

1.2　病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 我院顳下頜關(guān)節(jié)科就診的顳下頜關(guān)節(jié)彈響患者?；颊呓邮荜P(guān)節(jié)科同一醫(yī)師初步檢查，均以聽診器在耳前區(qū)檢查確診為顳下頜關(guān)節(jié)彈響疾病者；張口度正常(37～50 mm)；雙側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)無明顯疼痛；顳下頜關(guān)節(jié)CBCT檢查髁狀突骨質(zhì)正常、關(guān)節(jié)前間隙稍增大或正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 2 周內(nèi)接受過關(guān)節(jié)區(qū)其他藥物注射或侵襲性操作者；有偏側(cè)咀嚼習(xí)慣或明顯的干擾者；診斷明確的類風(fēng)濕患者及有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；孕婦及哺乳期婦女；資料不全者。

1.3　治療方法

1.3.2顳下頜關(guān)節(jié)上腔沖洗+透明質(zhì)酸鈉凝膠(益術(shù)康, 規(guī)格：2 ml, 常州藥物研究所有限公司))注射(圖 2)穿刺點(diǎn)為耳屏前約1 cm處，穿刺時患者下頜呈開口位，將針尖向前、上方刺入至到達(dá)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面。穿刺成功后先行關(guān)節(jié)上腔沖洗，沖洗完畢抽凈沖洗液后注入透明質(zhì)酸鈉凝膠約1 ml。所有患者每隔2周注射1 次，均接受3 次治療。

1.3.360 例患者分為3 組， 第一組采用關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合佩戴Twin-block墊治療，患者第1 次就診時，先取牙列印模及咬合記錄，再行第1 次透明質(zhì)酸鈉凝膠注射；第2 次就診關(guān)節(jié)腔注射后即開始夜間佩戴Twin-block墊； 第二組采用單純佩戴Twin-block墊，患者第1 次就診時取牙列印模及咬合記錄， 2 周后開始佩戴； 第三組采用單純透明質(zhì)酸鈉凝膠注射法，患者第1 次就診時注射1 次，每隔2 周注射1 次， 3 次為一療程。

圖 1　Twin-block制備和使用

圖 2　透明質(zhì)酸鈉凝膠注射法

上述3 組分別在注射療程結(jié)束后半年(Twin-block治療結(jié)束后4 個月)復(fù)查，對3 組病例的療效進(jìn)行比較。

1.4　療效評價及數(shù)據(jù)統(tǒng)計

醫(yī)生與患者共同對顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)彈響進(jìn)行評價，根據(jù)療效可分為3 度表示：I度為顯效，醫(yī)生與患者均認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)彈響消失；Ⅱ度為有效，醫(yī)生與患者僅有一方認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)彈響消失或減弱； Ⅲ度為無效，醫(yī)生與患者均認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)彈響未消失。 所有患者均由同一關(guān)節(jié)科醫(yī)師進(jìn)行治療及評價，并統(tǒng)計各組患者治療前后癥狀改善情況及各組治療的有效率。

1.5　統(tǒng)計學(xué)分析

由于本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分組為無序資料，治療效果為有序資料，因此，本數(shù)據(jù)采用的是多組等級資料比較的秩和檢驗(yàn)(Kruska-Wallis test)。使用軟件SPSS 18.0，χ2=9.14， 自由度=2，P=0.01<0.05， 因此， 3 組治療效果差異存在顯著性。結(jié)合數(shù)據(jù)及臨床情況，第一組方法治療效果明顯好于第二組與第三組。

2　結(jié)　果

第一組總有效率為95%，其中顯效85%，治療前后對比發(fā)現(xiàn)彈響的癥狀消失或有明顯改善(表 1)。

表 13 組患者治療效果(n=20)

Tab 1The effects of the 3 groups (n=20)

注：χ2=9.14， 自由度=2，P=0.01,<0.05

第二組總有效率為85%，顯效60%，治療前后彈響的癥狀改善。

第三組總有效率為65%，顯效40%，治療前后彈響癥狀有所改善。

3　討　論

3.1　顳下頜關(guān)節(jié)彈響的機(jī)制

顳下頜關(guān)節(jié)彈響主要發(fā)生在翼外肌功能亢進(jìn)或顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位時，這是因?yàn)樵谏砬闆r下，顳下關(guān)節(jié)盤前方的翼外肌上頭和雙板區(qū)上層粗大的彈性纖維是一對保持關(guān)節(jié)盤和髁突在靜止和運(yùn)動狀態(tài)中正常關(guān)系的平衡裝置。一旦咀嚼肌群發(fā)生功能紊亂，就會出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)盤和髁狀突運(yùn)動失調(diào), 而發(fā)生彈響和雜音[4]?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位患者開口運(yùn)動時，髁突橫嵴撞擊關(guān)節(jié)盤后帶后緣并且迅速向前下繼而前上運(yùn)動，同時關(guān)節(jié)盤向后反跳，恢復(fù)正常的盤突關(guān)系，在此極短的過程中發(fā)生開口初的彈響[5]。

3.2　Twin-block矯治器及透明質(zhì)酸鈉凝膠在治療顳下頜關(guān)節(jié)彈響中的作用

Twin-block矯治器是常被用來矯治安氏Ⅱ類錯畸形的功能性矯治器[6]。多數(shù)研究表明[7-8]，經(jīng)24 h佩戴Twin-block矯治完成后，患者上下頜骨關(guān)系及面部形態(tài)均會發(fā)生變化，這必然會對顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響[9-10]。因此在臨床上治療顳下頜關(guān)節(jié)彈響時，也可應(yīng)用Twin-block矯治器，來前移下頜骨，改變神經(jīng)肌肉的活動而影響下頜骨生長，促進(jìn)關(guān)節(jié)盤的復(fù)位，減輕或消除彈響癥狀。通過對前伸復(fù)位墊治療顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位引起的關(guān)節(jié)區(qū)彈響的研究表明，佩戴墊使下頜處于前伸位時，盤后區(qū)的壓力減輕，有利于關(guān)節(jié)盤后區(qū)的機(jī)化及改建，且可使盤-突復(fù)合體運(yùn)動協(xié)調(diào)[11]。馬志貴等在對功能矯治器(包括前伸復(fù)位墊、Twin-block 和Herbst)治療可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的研究中發(fā)現(xiàn)佩戴矯治器主要是通過咬合重建的方法，使下頜被迫前伸和下降，同時抑制上牙弓和上頜骨向前生長，刺激下頜骨髁突軟骨向前下生長，從而使關(guān)節(jié)后上間隙擴(kuò)大明顯，恢復(fù)正常盤-髁關(guān)系[12-13]。

Twin-block是借助相互鎖結(jié)的咬合斜面導(dǎo)板使下頜被動前伸，大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)Twin-block的咬合斜面導(dǎo)板與平面形成約70°角時療效顯著。佩戴Twin-block時，下頜隨之向前向下移位，矯治器會傳遞一個向后的力到上頜牙弓來限制上頜骨向前生長，同時對下牙弓傳遞向前的推力刺激下頜骨生長，后牙區(qū)打開咬合3 mm，使髁突和關(guān)節(jié)盤沿著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向前下滑動，此時顳肌、咬肌深層、莖突下頜韌帶以及蝶下頜韌帶有限制下頜運(yùn)動的趨勢，均會受到被動張應(yīng)力，該力被傳遞至肌肉及韌帶附著點(diǎn)處的骨膜，就會促進(jìn)骨表面基質(zhì)的沉積，引起新骨形成。同時，因髁突向前下移位使關(guān)節(jié)腔間隙變大，生物力學(xué)環(huán)境變化，從而引起髁突及關(guān)節(jié)盤的適應(yīng)性改建[14-15]。

透明質(zhì)酸(hyaluronate,HA)是一種高分子均聚糖，它是關(guān)節(jié)液的主要成分之一，在關(guān)節(jié)滑液中的平均含量為2.3 g/L。顳下頜關(guān)節(jié)發(fā)出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位之后，關(guān)節(jié)滑液里的HA濃度會明顯減小，導(dǎo)致滑液不能發(fā)揮其正常的生理功能。透明質(zhì)酸鈉凝膠的功能已經(jīng)得到臨床驗(yàn)證，HA可以減少關(guān)節(jié)運(yùn)動的摩擦阻力，改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，保護(hù)軟骨或使破壞的軟骨再修復(fù)[16-17]， 及改善關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、腫脹、積液等情況[18]。但是上述HA作用效果有一定的時限性， 3 個月或半年以上部分功能消失， 1 年以上則大部分功能消失[19]。

本研究主要是選擇60 例顳下頜關(guān)節(jié)彈響的患者分為3 組，作為研究對象，采用3 種方式進(jìn)行治療。研究結(jié)果表明佩戴Twin-block墊或關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉凝膠，對顳下頜關(guān)節(jié)彈響的治療的確都有一定的作用。而采用關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合佩戴Twin-block墊治療，融合了2 種單純治療方法各自的優(yōu)勢，起到了協(xié)同作用。

總之，關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合佩戴Twin-block墊在治療顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位引起的關(guān)節(jié)彈響方面有著顯著的療效，但是其遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步的臨床隨訪。

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