李曉禮　安金剛　黃秀玲　賀洋　張益

在口腔頜面骨折治療中，頜間固定和牽引是目前最常用的維持和調(diào)整咬合關(guān)系的方法。傳統(tǒng)的頜間固定的方法有牙弓夾板固定、鋼絲結(jié)扎固定等。自1989 年Arthur與Berardo[1]首次應(yīng)用頜間固定螺釘(intermaxillary fixation screw， IMF screw)進行頜間固定以來，由于其具有操作耗時短、應(yīng)用簡便快捷等優(yōu)點[2-3]，已經(jīng)成為常用的頜間固定方法之一。但是，在該螺釘?shù)氖褂眠^程中，可能會出現(xiàn)牙根損傷、螺釘松動、黏膜潰瘍等并發(fā)癥，并且螺釘植入的數(shù)目、植入部位等并沒有完全達(dá)成共識[4]。本文將對我們在骨折治療中使用頜間固定螺釘?shù)那闆r以及并發(fā)癥進行總結(jié)和分析。

1　資料與方法

1.1　一般資料

從2013-12～2015-12，北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科骨折手術(shù)治療中采用頜間固定螺釘?shù)幕颊吖?66 例，其中男性患者124 例(74.7%)， 女性患者42 例(25.3%)， 年齡從13～66 歲不等，平均年齡32.1 歲。 共應(yīng)用668 枚固定螺釘，平均4 枚/例。

致傷原因：交通事故傷52 例(30.7%)，摔傷65 例(39.1%)，暴力傷40 例(24.1%)，高墜傷9 例(5.4%)。

受傷到就診的時間： 1 周之內(nèi)52 例(31.3%)； 1～2 周38 例(22.9%)； 2 周～1 個月56 例(39.8%)； 1～2 個月11 例(6.6%)； 超過2 個月9 例(5.4%)。

根據(jù)上、下頜骨骨折單獨或聯(lián)合發(fā)生，以及骨折線的多少，將本組病例頜骨骨折進行分類， A組: 下頜骨單發(fā)骨折(頦部、頦旁、體部、升支、髁頸、髁突骨折)51 例(30.7%)，牙列完整者42 例， 有牙齒缺失者9 例; B組: 下頜骨多發(fā)骨折(2 條及以上骨折線)71 例(42.8%)，牙列完整者64 例， 有牙齒缺失者7 例; C組: 單純上頜骨骨折(LefortⅠ、Ⅱ型骨折、矢狀骨折)20 例(12.0%)，牙列完整者19 例， 有牙齒缺失者1 例; D組: 上下頜骨多發(fā)骨折24 例(14.5%)，牙列完整者17 例， 有牙齒缺失者7 例。 上述病例中，牙齒缺失數(shù)目為1～10 顆不等。

1.2　材料與器械

頜間固定螺釘?shù)闹睆綖?.0 mm， 長度為8 mm、10 mm(美國強生公司)。

1.3　手術(shù)方法

所有病例術(shù)前均行X線影像學(xué)檢查(全口曲面體層片，頜面部螺旋CT)，明確骨折部位、相關(guān)牙根情況。所有病例均在全麻下進行手術(shù)。頜間固定螺釘在骨折內(nèi)固定手術(shù)過程中植入。根據(jù)骨折的具體類型決定頜間固定螺釘植入部位及數(shù)目。

一般在兩牙之間牙槽嵴頂上方或下方1 cm，上下頜相對的部位植入螺釘。選用配套的鉆針垂直骨面鉆孔，然后擰入螺釘。待螺釘穩(wěn)定植入完畢，拼對咬合關(guān)系。采用直徑為0.25 mm的雙股鋼絲，由前向后穿入上頜螺釘釘頭的孔洞，再從后向前由下頜螺釘釘頭孔洞內(nèi)穿出。然后在保持良好的咬合的情況下旋緊鋼絲， 步驟1(圖 1)。對側(cè)用相同的方法進行頜間鋼絲結(jié)扎。最后用螺絲刀分別將同側(cè)上下螺釘向相反方向擰緊。此時鋼絲呈緊繃受力狀態(tài)，步驟2(圖 2)。檢查咬合關(guān)系滿意，術(shù)中頜間結(jié)扎完成。骨折內(nèi)固定完成以后，剪斷鋼絲，檢查咬合關(guān)系。

圖 1頜間固定步驟(1)與步驟(2) 圖 2牽引1 周術(shù)后頜間固定

Fig 1Intermaxillary fixationFig 2Postoperative intermaxillary elastic traction 1 week after fixation

術(shù)后保留固定螺釘1 周左右，橡皮筋彈力牽引，調(diào)整咬合(圖 2)。 一般至出院時咬合調(diào)整良好后取下螺釘。

1.4　術(shù)后觀察

觀察采用頜間固定螺釘進行彈力牽引是否能夠起到調(diào)整和穩(wěn)定咬合關(guān)系的作用；固定螺釘是否有折斷、松動、脫落；相鄰牙齒是否存在松動、咬合疼痛、牙髓刺激癥狀。

通過Mimics 10.01軟件對術(shù)后CT進行觀察，觀察頜間固定螺釘與牙根的位置關(guān)系，并觀察是否損傷牙根。

2　結(jié)　果

2.1　頜間固定植入數(shù)目

166 例患者手術(shù)中共植入頜間固定螺釘668 枚，其中使用4 枚者150 例(90.3%)，使用6 枚者8 例(4.8%)，使用2 枚者6 例(3.6%)，使用5 枚者1 例(0.6%)，使用3 枚者1 例(0.6%)。其中使用2 枚和3 枚者為牙齒缺失較多(4～10 顆)致使一側(cè)牙列無法使用固定螺釘固定或者只能配合牙弓夾板固定的病例，使用5 枚和6 枚者為多發(fā)骨折4 枚不能完成頜間固定的病例。

2.2　頜間固定螺釘植入部位

見表 1。

2.3　手術(shù)效果評價

本組患者無固定螺釘折斷、松動、脫落。術(shù)后進行1 周左右頜間牽引，均能完善調(diào)整咬合關(guān)系。

影像學(xué)觀察頜間固定螺釘與牙根少量接觸達(dá)牙本質(zhì)淺層共105 枚， 占15.7%；接觸達(dá)牙本質(zhì)中深層共14 枚，占2.1%；傷及根管共2 例，占1.2%。

損傷根管的2 例患者術(shù)后出現(xiàn)牙齒冷熱刺激疼痛癥狀，進一步行CBCT檢查，明確存在根管損傷，隨后進行牙髓治療。

表 1　頜間固定螺釘植入部位分布

3　討　論

與傳統(tǒng)的牙弓夾板頜間固定等方法相比較，頜間固定螺釘固定有明顯的優(yōu)勢。首先，其操作快捷，耗時較短，同時也容易去除，多數(shù)無需麻醉；支持穩(wěn)固，牽引力可靠，牙列不全時不受影響，只在無法建立咬合的患者中無法應(yīng)用，應(yīng)用范圍要大于牙弓夾板；植入后牽引過程中牙齒和假牙不受牽引，能較快恢復(fù)正常功能；還可以避免結(jié)扎牙弓夾板過程中鋼絲穿過牙間隙對牙周組織造成的損傷，并對口腔粘膜損傷的風(fēng)險也大大降低；相對鋼絲結(jié)扎等方式，醫(yī)生產(chǎn)生職業(yè)暴露與感染的可能性較少；口腔衛(wèi)生易于維護，菌斑指數(shù)明顯低于牙弓夾板及鋼絲結(jié)扎[5-7]。目前，頜間固定螺釘越來越多的應(yīng)用于骨折術(shù)中及術(shù)后的頜間固定和牽引。

在選取螺釘植入位置時應(yīng)盡量滿足以下要求： ①在確保穩(wěn)定咬合的同時，將牽引力均勻分散于被牽引的頜骨上； ②不損傷牙體，盡量少損傷牙周膜組織，不傷及重要解剖結(jié)構(gòu)； ③頜間固定螺釘不折斷、術(shù)后不松脫； ④盡量減少并發(fā)癥及不適感。一般選擇在上下頜第一第二前磨牙間、尖牙與第一前磨牙間、第二前磨牙與第一磨牙間植入螺釘[8-10]。為了減少創(chuàng)傷同時保證頜間固定的穩(wěn)定性，將4枚螺釘分別植入各象限的前磨牙區(qū)[5-7]。由于上下前牙正常情況下往往不接觸，在切牙區(qū)進行頜間結(jié)扎會導(dǎo)致后牙而失去穩(wěn)定的咬合關(guān)系。本組668 枚固定螺釘中，前磨牙區(qū)共植入633 枚，占94.8%，術(shù)中均能夠穩(wěn)定地固定咬合。

在植入固定螺釘之前，還應(yīng)確定植入螺釘?shù)臄?shù)目。每個象限1 枚螺釘通常是足夠的，但在特殊情況下應(yīng)適當(dāng)增加螺釘數(shù)目[1]。多數(shù)學(xué)者報道頜間固定螺釘使用數(shù)目為4～10 枚[11-16]，這與骨折類型有關(guān)[17]，在所有牙弓完整的病例和大多數(shù)牙弓單發(fā)骨折病例中，使用4 枚可以滿足固定需要。本組166 例病例中，使用4 枚螺釘固定者為151 例，所占比例為91.0%，都可以滿足頜間固定需要。 Holmes 等[7]在對20 例患者進行頜間固定時，每例患者使用頜間固定螺釘6～8 枚，松脫失敗率達(dá)到25.5%，也說明固定螺釘數(shù)目增多并非一定能取得更好的治療效果。頜間固定螺釘植入過多，不僅增加手術(shù)時間，增加住院費用，影響口腔內(nèi)舒適感，還有可能增加相應(yīng)的并發(fā)癥[8，13]。

在植入螺釘之前，還應(yīng)考慮螺釘在牙根之間植入的位點。下頜前牙牙冠小，牙根之間距離小，且發(fā)生擁擠的機會較多。上頜中切牙之間又有切牙孔這一重要解剖結(jié)構(gòu)，所以在上下頜前牙區(qū)植入容易造成牙根損傷或切牙孔損傷。尖牙向后到磨牙區(qū)域，由于牙冠寬度較大，牙根之間的距離也較寬，該區(qū)域植入螺釘固位穩(wěn)定，同時并發(fā)癥相對更少。螺釘植入過于靠近根方容易損傷上頜竇及下頜管等重要解剖結(jié)構(gòu)，過于靠近齦方更易損傷牙根。有學(xué)者認(rèn)為頜間固定螺釘在牙根間植入位點一般距離牙齦緣5～8 mm，該部位牙根之間距離較寬[8]，但術(shù)前應(yīng)結(jié)合術(shù)前曲面體層及CBCT估計植入位點更加準(zhǔn)確。我們一般選在前磨牙區(qū)(34/45/56之間)距牙齦緣較遠(yuǎn)的根尖方1 cm左右植入螺釘，植入方向應(yīng)與牙槽骨表面盡量垂直，以保證螺釘有穩(wěn)定的固位力同時不損傷牙根，不壓迫牙齦。另外，頜間固定螺釘釘帽常常壓迫局部黏膜引起潰瘍疼痛，或牽引時橡皮筋壓迫黏膜或牙齦引起疼痛，上下頜相對應(yīng)頜間固定螺釘植入時，應(yīng)盡量保持相互平行。

使用頜間固定螺釘?shù)闹饕l(fā)癥[13]有：牙根損害、 螺釘斷裂、 螺釘松脫、 螺釘頭被口腔黏膜覆蓋影響拆除、 螺釘所在區(qū)域感染、 下齒槽神經(jīng)或上頜竇等解剖結(jié)構(gòu)損傷等。

頜間固定螺釘最常見的并發(fā)癥是牙根的損傷，包括牙根表面刮傷、缺損、甚至穿通根管[17]。Roccia 等[12]對62 例頜面骨折手術(shù)中使用過頜間固定螺釘?shù)幕颊哌M行研究后發(fā)現(xiàn)，最主要的并發(fā)癥是牙根損傷(11%)，包括牙根表面的刮傷與根管損傷，而牙根表面刮傷對牙根活力及穩(wěn)定性影響較小[14]。Fabbroni等[15]統(tǒng)計了57 位患者使用頜間固定螺釘?shù)那闆r后認(rèn)為，盡管螺釘與牙根有接觸，觸發(fā)牙髓癥狀的幾率仍然很低。本組病例中有2 例患者術(shù)后出現(xiàn)牙髓反應(yīng)，但是在植入頜間固定螺釘時應(yīng)避免牙根損傷仍是需要重視的問題。有學(xué)者認(rèn)為目前臨床應(yīng)用的自攻式頜間固定螺釘可以減少這一并發(fā)癥。自攻式頜間固定螺釘不需要預(yù)先打孔，在向牙槽骨內(nèi)手動旋入時，因速度較慢，牙根的密度遠(yuǎn)大于牙槽骨，在頜間固定螺釘尖端碰到牙根時，可有觸覺反饋，術(shù)者在感受到壓力增大時可及時停止，重新尋找合適的位置，再次擰入頜間固定螺釘[8]。但是研究中發(fā)現(xiàn)，由于不預(yù)先打孔，擰入螺釘時阻力較大，可能導(dǎo)致螺釘松脫、螺釘折斷等問題。本組病例中，最多見的并發(fā)癥是牙根損傷，影像學(xué)觀察頜間固定螺釘與牙根少量接觸達(dá)牙本質(zhì)淺層共105 枚，占15.7%；接觸達(dá)牙本質(zhì)中深層共14 枚，占2.1%；傷及根管共2 例，占1.2%。

另一個常見的并發(fā)癥是固定螺釘?shù)乃蓜?，以術(shù)后患者居多。Coletti等[16]對49 位患者共229 個固定螺釘進行觀察統(tǒng)計，在牽引期間有15 個固定螺釘發(fā)生松動，所占比例是6.5%； Holmes、 Key等[7，17]在對20 例患者的頜間固定螺釘研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3 周發(fā)生螺釘松脫較多。還有固定螺釘被吞入消化道的報道[16]。本組病例中沒有觀察到術(shù)后牽引過程中螺釘松動的現(xiàn)象。頜面部骨折術(shù)后需要頜間彈性牽引來調(diào)整和恢復(fù)咬合關(guān)系的[18]，應(yīng)每日檢查固定螺釘有無松動，否則固定螺釘發(fā)生松動后，失去牽引力，無法起到調(diào)整咬合關(guān)系的作用，同時防止螺釘松動后被吸入氣管或吞入消化道。

[1]Arthur G, Berardo N. A simplified technique of maxillomandibular fixation[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1989, 47(11): 1234.

[2]Ingole PD, Garg A, Shenoi SR, et al. Comparison of intermaxillary fixation screw versus eyelet interdental wiring for intermaxillary fixation in minimally displaced mandibular fracture: A randomized clinical study[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2014, 72(5): 958.

[3]Bali R, Sharma P, Garg A. Incidence and patterns of needlestick injuries during intermaxillary fixation[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2011, 49(3): 221-224.

[4]Cornelius CP, Ehrenfeld M. The Use of MMF Screws: Surgical technique, indications, contraindications, and common problems in review of the literature[J]. Craniomaxillofac Trauma Reconstr, 2010, 3(2): 55-80.

[5]Ansari K, Hamlar D, Ho V, et al. A comparison of anterior vs posterior isolated mandible fractures treated with intermaxillary fixation screws[J]. Arch Facial Plast Surg, 2011, 13(4): 266-270.

[6]van den Bergh B, de Mol van Otterloo JJ, van der Ploeg T, et al. IMF-screws or arch bars as conservative treatment for mandibular condyle fractures: Quality of life aspects[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2015, 43(7): 1004-1009.

[7]Holmes S, Hutchison I. Caution in use of bicortical intermaxillary fixation screws[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2000, 38(5): 574.

[8]白振西, 高志彪, 肖霞, 等. 頜間牽引釘在頜骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療中的臨床應(yīng)用研究[J]. 實用口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 31(2): 219-224.

[9]譚繁勝, 趙建紅, 譚海波，等. 頜間牽引釘聯(lián)合微型鈦板內(nèi)固定在頜骨骨折治療中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 26(6): 366-369.

[10]Coburn DG, Kennedy DW, Hodder SC. Complications with intermaxillary fixation screws in the management of fractured mandibles[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2002, 40(3): 241-243.

[11]Jones DC. The intermaxillary screw: A dedicated bicortical bone screw for temporary intermaxillary fixation[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 1999, 37(2): 115-116.

[12]Roccia F, Tavolaccini A, Dell' Acqua A, et al. An audit of mandibular fractures treated by intermaxillary fixation using intraoral cortical bone screws[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2005, 33(4): 251-254.

[13]West GH, Griggs JA, Chandran R, et al. Treatment outcomes with the use of maxillomandibular fixation screws in the management of mandible fractures[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2014, 72(1): 112-120.

[14]Sahoo NK, Sinha R, Menon PS, et al. Retrospective Study on efficacy of intermaxillary fixation screws[J]. Med J Armed Forces India, 2009, 65(3): 237-239.

[15]Fabbroni G, Aabed S, Mizen K, et al. Transalveolar screws and the incidence of dental damage: A prospective study[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004, 33(5): 442-446.

[16]Coletti DP, Salama A, Caccamese JF Jr. Application of intermaxillary fixation screws in maxillofacial trauma[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65(9): 1746-1750.

[17]Key S, Gibbons A. Re: Care in the placement of bicortical intermaxillary fixation screws[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2001, 39(6): 484.

[18]閻旭， 彭滟， 高宇， 等. 頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)后咬合關(guān)系不良的原因淺析及防治初探[J]. 實用口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(4): 549-550.