張宇，孟興凱，張俊晶

（1. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050）

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNET）是起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌某種細(xì)胞而形成的一類(lèi)罕見(jiàn)腫瘤，按照有無(wú)臨床癥狀，可分為無(wú)功能性與功能性，有功能性是因產(chǎn)生某種激素而具有一系列相應(yīng)臨床癥狀，按照激素分泌的類(lèi)型可分為胰島素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、生長(zhǎng)抑素瘤等[1]；無(wú)功能性是可能并不產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)且不導(dǎo)致明確臨床癥狀的腫瘤，稱(chēng)為無(wú)功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。該腫瘤具有顯著異質(zhì)性，近年來(lái)該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。為加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診療水平，現(xiàn)回顧性分析內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的8例pNET患者的臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月—2017年1月我院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的8例pNET患者的臨床資料。其中男2例，女6例；年齡36～72歲，中位年齡54歲。其中功能性腫瘤3例（3/8），無(wú)功能性腫瘤5例（5/8）。

1.2 研究方法

采用WHO2010版消化系統(tǒng)腫瘤病理分類(lèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和2013年中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)[4]對(duì)pNET臨床病理回顧性分析，并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)、命名和分級(jí)。疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：G1，核分裂數(shù)＜2/10高倍視野（HPF）和（或）Ki67指數(shù)為≤2%；G2，核分裂數(shù)＜（2～20）/10高倍視野（HPF）和（或）Ki指數(shù)為3%～20%；G3，核分裂數(shù)＞20/10 HPF和（或）Ki67指數(shù)為＞20%[5]。采用2010年美國(guó)癌癥研究聯(lián)合會(huì)（AJCC）[6]pNET TNM分期標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定腫瘤分期?；仡櫺苑治霰窘MpNET患者的首發(fā)臨床癥狀、發(fā)生部位、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、影像學(xué)特征、手術(shù)方式、病理特點(diǎn)等，結(jié)合文獻(xiàn)，總結(jié)pNET的臨床特點(diǎn)及病理特征，分析診治pNET的關(guān)鍵因素。

1.3 隨訪(fǎng)方式

采用電話(huà)和門(mén)診的方式進(jìn)行隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間截至2017年1月1號(hào)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

8例pNET患者中，其中無(wú)功能性腫瘤占5例（5/8），主要表現(xiàn)為腹痛腹脹、腹部腫塊、食欲不振、消瘦等；3例（3/8）為功能性腫瘤，以低血糖反應(yīng)或高血糖為主要表現(xiàn)。

2.2 影像學(xué)檢查

5例患者接受腹部B超檢查，其中4例（4/5）發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)實(shí)性或囊性腫物，回聲欠均勻，但均未能明確性質(zhì)。8例接受增強(qiáng)CT檢查，其中7例（7/8）明確發(fā)現(xiàn)病灶，多表現(xiàn)為平掃時(shí)等密度或低密度病灶，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，結(jié)合臨床表現(xiàn)，明確診斷。7例行MRI檢查，明確發(fā)現(xiàn)病灶7例（7/7），都表現(xiàn)為T(mén)1W1呈低信號(hào)，T2W1呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分呈不均勻片狀強(qiáng)化，其內(nèi)低信號(hào)無(wú)強(qiáng)化。

2.3 治療情況

8例患者中，均行手術(shù)治療，其中1例行腫瘤局部切除術(shù)，2例行胰體尾切除術(shù)，4例行胰十二指腸切除術(shù)，1例行胰體尾+脾切除術(shù)+胰腺空腸吻合術(shù)。本組無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后發(fā)生消化道出血1例（1/8），經(jīng)輸血、抑酸、等保守治療1周后好轉(zhuǎn)。

2.4 病理檢查

腫瘤直徑0.6～5.0 cm，其中腫瘤＜2.0 cm 2例、2.0～4.0 cm 5例、＞4.0 cm 1例。腫瘤位于胰頭3例（3/8），胰體1例（1/8），胰尾4例（4/8）。pNET包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌，本組8例患者中，G1級(jí)3例、G2級(jí)4例、G3級(jí)1例。TNM分期I期2例、II期5例、III期1例，其中侵犯血管1例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。免疫組化結(jié)果：CgA陽(yáng)性率為62.5%（5/8），Syn陽(yáng)性率為87.5%（7/8），NSE陽(yáng)性率為75.0%（6/8）。

2.5 隨訪(fǎng)結(jié)果

8例患者全部進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)日期截止到2017年1月1日。隨訪(fǎng)時(shí)間為30～66個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間是47個(gè)月。隨訪(fǎng)8例，正常生存有7例，1例行胰體尾切除術(shù)后9個(gè)月發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后行肝左葉切除，術(shù)后多次給予射頻消融等治療，隨訪(fǎng)36個(gè)月后死亡。患者臨床資料及隨訪(fǎng)資料詳見(jiàn)表1。

表1 8例患者的臨床資料與隨訪(fǎng)情況Table 1 Clinical and follow-up data of the 8 patients

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）是一類(lèi)起源于多能神經(jīng)內(nèi)分泌干細(xì)胞的腫瘤，可發(fā)生于全身許多器官和組織，其中pNET臨床少見(jiàn)，癥狀復(fù)雜多樣，病程緩慢，易誤診和漏診，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆的損害。近年來(lái)該病的發(fā)病率有著明顯上升。由于臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)與研究不夠，進(jìn)一步分析pNET的資料將有望提高本病的診療水平和預(yù)后。

pNET按照有無(wú)臨床癥狀，可分為無(wú)功能性與功能性[7]?；仡櫺苑治霰窘MpNET患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，無(wú)功能性pNET為主（5/8），與國(guó)外的大宗病例報(bào)道[8]情況相符合。由于無(wú)早期特征性的臨床癥狀，無(wú)功能性pNET主要表現(xiàn)為腹痛腹脹、腹部腫塊、食欲不振、消瘦等，常被誤診為消化性疾病而耽誤了本病的最佳治療時(shí)間[9]。因此對(duì)這類(lèi)癥狀需要提高意識(shí)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)一步檢查。

影像學(xué)檢查是診斷pNET主要手段，由于它具有高密度分辨率和可重復(fù)檢查，且不受腹內(nèi)氣體的影響，給以臨床醫(yī)生對(duì)腫瘤診斷、定位帶來(lái)了重大的幫助。B超檢查靈敏度稍低，對(duì)腫瘤直徑小的會(huì)易出現(xiàn)誤診漏診，而且未能明確性質(zhì)，但比較經(jīng)濟(jì)，可作為普通患者的篩查和體檢。增強(qiáng)CT和MRI對(duì)于腫瘤病灶檢查具有較高診斷率[10]，通過(guò)回顧性研究增強(qiáng)CT和MRI檢查腫瘤的診斷率要高于B超，進(jìn)一步分析B超漏診的病例，腫瘤直徑均≤2 cm。目前越來(lái)越多的報(bào)道普遍認(rèn)為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）/CT對(duì)于pNET有著非常重要的診斷應(yīng)用價(jià)值。Sharma等[11]對(duì)141例pNET病例進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT對(duì)于pNET再分期的診斷準(zhǔn)確性（98.8%）明顯高于常規(guī)影像學(xué)（B超、CT、MRI）檢查，尤其對(duì)非胰島素瘤的高診斷準(zhǔn)確率。但另外文獻(xiàn)[12]表明PET/CT聯(lián)合MRI T1T2序列、MRI DWI序列將提高診斷準(zhǔn)確率。因此需要影像學(xué)檢查相結(jié)合來(lái)綜合探討，才能明確診斷[13]，制定合理可行的治療方案。

目前，手術(shù)切除是pNET患者最有效治療方法[14-15]。手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤部位、大小、性質(zhì)、有無(wú)周?chē)M織侵犯、有無(wú)轉(zhuǎn)移等因素[16]。本組pNET患者的手術(shù)方式包括腫瘤局部切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾+脾+胰腺空腸吻合術(shù)。其中1例pNET伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)盡可能切除腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶以及清掃淋巴結(jié)，降低腫瘤負(fù)荷，提高存活率[17]和生活質(zhì)量。大量回顧性分析[18]均認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后有相關(guān)。對(duì)于功能性pNET：除胰島素瘤外，均需常規(guī)行淋巴結(jié)清掃，尤其著重胃泌素瘤[19]由于術(shù)中多需要進(jìn)行十二指腸切開(kāi)探查，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。此外可考慮聯(lián)合放化療、介入治療、靶向治療等方法進(jìn)行治療。

本組pNET患者的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)有1例死亡，該患者的腫瘤TNM（III期）和分級(jí)（G2）并且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與預(yù)后有相關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)[20]報(bào)道，腫瘤分期是影響pNET患者預(yù)后的因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一般見(jiàn)于惡性程度較高的pNET，但G1級(jí)和G2級(jí)也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。周延等[21]研究分析，分化越差、分級(jí)越高的腫瘤血供可能越差。由于本組臨床資料樣本量較小，統(tǒng)計(jì)效能較低，因此未做預(yù)后因子的分析。

綜上所述，pNET是一種發(fā)病隱匿、病程較長(zhǎng)的疾病，腫瘤分級(jí)、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響pNET預(yù)后的重要因素。因此，臨床上對(duì)該病應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷，結(jié)合多學(xué)科制定個(gè)體化的綜合治療方案，對(duì)提高pNET的臨床治愈率、改善患者預(yù)后及提高生活質(zhì)量將具有重要的意義。

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