張宇，孟興凱，張俊晶

（1. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特010050）

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNET）是起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌某種細胞而形成的一類罕見腫瘤，按照有無臨床癥狀，可分為無功能性與功能性，有功能性是因產(chǎn)生某種激素而具有一系列相應(yīng)臨床癥狀，按照激素分泌的類型可分為胰島素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、生長抑素瘤等[1]；無功能性是可能并不產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)且不導(dǎo)致明確臨床癥狀的腫瘤，稱為無功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。該腫瘤具有顯著異質(zhì)性，近年來該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。為加深對該病的認識，提高診療水平，現(xiàn)回顧性分析內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科經(jīng)手術(shù)及病理證實的8例pNET患者的臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月—2017年1月我院經(jīng)手術(shù)及病理證實的8例pNET患者的臨床資料。其中男2例，女6例；年齡36～72歲，中位年齡54歲。其中功能性腫瘤3例（3/8），無功能性腫瘤5例（5/8）。

1.2 研究方法

采用WHO2010版消化系統(tǒng)腫瘤病理分類的診斷標準[3]和2013年中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識[4]對pNET臨床病理回顧性分析，并對其進行分類、命名和分級。疾病分級標準：G1，核分裂數(shù)＜2/10高倍視野（HPF）和（或）Ki67指數(shù)為≤2%；G2，核分裂數(shù)＜（2～20）/10高倍視野（HPF）和（或）Ki指數(shù)為3%～20%；G3，核分裂數(shù)＞20/10 HPF和（或）Ki67指數(shù)為＞20%[5]。采用2010年美國癌癥研究聯(lián)合會（AJCC）[6]pNET TNM分期標準來確定腫瘤分期。回顧性分析本組pNET患者的首發(fā)臨床癥狀、發(fā)生部位、腫瘤標志物檢測、影像學(xué)特征、手術(shù)方式、病理特點等，結(jié)合文獻，總結(jié)pNET的臨床特點及病理特征，分析診治pNET的關(guān)鍵因素。

1.3 隨訪方式

采用電話和門診的方式進行隨訪。隨訪時間截至2017年1月1號。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

8例pNET患者中，其中無功能性腫瘤占5例（5/8），主要表現(xiàn)為腹痛腹脹、腹部腫塊、食欲不振、消瘦等；3例（3/8）為功能性腫瘤，以低血糖反應(yīng)或高血糖為主要表現(xiàn)。

2.2 影像學(xué)檢查

5例患者接受腹部B超檢查，其中4例（4/5）發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)實性或囊性腫物，回聲欠均勻，但均未能明確性質(zhì)。8例接受增強CT檢查，其中7例（7/8）明確發(fā)現(xiàn)病灶，多表現(xiàn)為平掃時等密度或低密度病灶，增強后強化不均勻，結(jié)合臨床表現(xiàn)，明確診斷。7例行MRI檢查，明確發(fā)現(xiàn)病灶7例（7/7），都表現(xiàn)為T1W1呈低信號，T2W1呈高信號，增強掃描實性成分呈不均勻片狀強化，其內(nèi)低信號無強化。

2.3 治療情況

8例患者中，均行手術(shù)治療，其中1例行腫瘤局部切除術(shù)，2例行胰體尾切除術(shù)，4例行胰十二指腸切除術(shù)，1例行胰體尾+脾切除術(shù)+胰腺空腸吻合術(shù)。本組無手術(shù)死亡，術(shù)后發(fā)生消化道出血1例（1/8），經(jīng)輸血、抑酸、等保守治療1周后好轉(zhuǎn)。

2.4 病理檢查

腫瘤直徑0.6～5.0 cm，其中腫瘤＜2.0 cm 2例、2.0～4.0 cm 5例、＞4.0 cm 1例。腫瘤位于胰頭3例（3/8），胰體1例（1/8），胰尾4例（4/8）。pNET包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌，本組8例患者中，G1級3例、G2級4例、G3級1例。TNM分期I期2例、II期5例、III期1例，其中侵犯血管1例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。免疫組化結(jié)果：CgA陽性率為62.5%（5/8），Syn陽性率為87.5%（7/8），NSE陽性率為75.0%（6/8）。

2.5 隨訪結(jié)果

8例患者全部進行隨訪，隨訪日期截止到2017年1月1日。隨訪時間為30～66個月，平均隨訪時間是47個月。隨訪8例，正常生存有7例，1例行胰體尾切除術(shù)后9個月發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后行肝左葉切除，術(shù)后多次給予射頻消融等治療，隨訪36個月后死亡?；颊吲R床資料及隨訪資料詳見表1。

表1 8例患者的臨床資料與隨訪情況Table 1 Clinical and follow-up data of the 8 patients

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）是一類起源于多能神經(jīng)內(nèi)分泌干細胞的腫瘤，可發(fā)生于全身許多器官和組織，其中pNET臨床少見，癥狀復(fù)雜多樣，病程緩慢，易誤診和漏診，甚至出現(xiàn)嚴重的不可逆的損害。近年來該病的發(fā)病率有著明顯上升。由于臨床醫(yī)生對本病認識與研究不夠，進一步分析pNET的資料將有望提高本病的診療水平和預(yù)后。

pNET按照有無臨床癥狀，可分為無功能性與功能性[7]?；仡櫺苑治霰窘MpNET患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，無功能性pNET為主（5/8），與國外的大宗病例報道[8]情況相符合。由于無早期特征性的臨床癥狀，無功能性pNET主要表現(xiàn)為腹痛腹脹、腹部腫塊、食欲不振、消瘦等，常被誤診為消化性疾病而耽誤了本病的最佳治療時間[9]。因此對這類癥狀需要提高意識，詳細詢問病史，進一步檢查。

影像學(xué)檢查是診斷pNET主要手段，由于它具有高密度分辨率和可重復(fù)檢查，且不受腹內(nèi)氣體的影響，給以臨床醫(yī)生對腫瘤診斷、定位帶來了重大的幫助。B超檢查靈敏度稍低，對腫瘤直徑小的會易出現(xiàn)誤診漏診，而且未能明確性質(zhì)，但比較經(jīng)濟，可作為普通患者的篩查和體檢。增強CT和MRI對于腫瘤病灶檢查具有較高診斷率[10]，通過回顧性研究增強CT和MRI檢查腫瘤的診斷率要高于B超，進一步分析B超漏診的病例，腫瘤直徑均≤2 cm。目前越來越多的報道普遍認為正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）/CT對于pNET有著非常重要的診斷應(yīng)用價值。Sharma等[11]對141例pNET病例進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT對于pNET再分期的診斷準確性（98.8%）明顯高于常規(guī)影像學(xué)（B超、CT、MRI）檢查，尤其對非胰島素瘤的高診斷準確率。但另外文獻[12]表明PET/CT聯(lián)合MRI T1T2序列、MRI DWI序列將提高診斷準確率。因此需要影像學(xué)檢查相結(jié)合來綜合探討，才能明確診斷[13]，制定合理可行的治療方案。

目前，手術(shù)切除是pNET患者最有效治療方法[14-15]。手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤部位、大小、性質(zhì)、有無周圍組織侵犯、有無轉(zhuǎn)移等因素[16]。本組pNET患者的手術(shù)方式包括腫瘤局部切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾+脾+胰腺空腸吻合術(shù)。其中1例pNET伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)盡可能切除腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶以及清掃淋巴結(jié)，降低腫瘤負荷，提高存活率[17]和生活質(zhì)量。大量回顧性分析[18]均認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后有相關(guān)。對于功能性pNET：除胰島素瘤外，均需常規(guī)行淋巴結(jié)清掃，尤其著重胃泌素瘤[19]由于術(shù)中多需要進行十二指腸切開探查，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見。此外可考慮聯(lián)合放化療、介入治療、靶向治療等方法進行治療。

本組pNET患者的隨訪發(fā)現(xiàn)有1例死亡，該患者的腫瘤TNM（III期）和分級（G2）并且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與預(yù)后有相關(guān)。國外文獻[20]報道，腫瘤分期是影響pNET患者預(yù)后的因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移一般見于惡性程度較高的pNET，但G1級和G2級也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。周延等[21]研究分析，分化越差、分級越高的腫瘤血供可能越差。由于本組臨床資料樣本量較小，統(tǒng)計效能較低，因此未做預(yù)后因子的分析。

綜上所述，pNET是一種發(fā)病隱匿、病程較長的疾病，腫瘤分級、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移是影響pNET預(yù)后的重要因素。因此，臨床上對該病應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷，結(jié)合多學(xué)科制定個體化的綜合治療方案，對提高pNET的臨床治愈率、改善患者預(yù)后及提高生活質(zhì)量將具有重要的意義。

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