高丹宇　陳晟　趙迎春　潘曉春　周克貴

延髓內(nèi)側(cè)梗死(medial medullary infarction，MMI)是一種少見(jiàn)的腦血管病，占腦梗死1%左右[1]。最早由Spiller在尸檢中發(fā)現(xiàn)，1937年Davision首次將其歸納為綜合征，并指出雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死(bilateral medial medullary infarction，BMMI)是一種特殊類(lèi)型的延髓梗死，極為罕見(jiàn)，約占延髓梗死2.2%[2]，其主要表現(xiàn)為吞咽困難、口齒含糊、四肢癱、有時(shí)可累及呼吸[3]。延髓神經(jīng)核團(tuán)密布，解剖血管復(fù)雜，生理功能重要?；诖?BMMI往往起病兇險(xiǎn)、發(fā)展快、預(yù)后差，而關(guān)于BMMI的臨床僅見(jiàn)于少量的文獻(xiàn)報(bào)道，缺少關(guān)于該疾病系統(tǒng)的分析及臨床特征的總結(jié)。本研究現(xiàn)報(bào)道本科收治的1例BMMI病例，并結(jié)合相關(guān)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，分析該疾病的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及治療，從而提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1　資料與方法

1.1病例患者，男，52歲，因“頭暈4 d，伴右側(cè)肢體無(wú)力10 h”于2016年5月31日入住本院神經(jīng)內(nèi)科。入院時(shí)查體：神志清楚，構(gòu)音障礙，咽反射減弱，進(jìn)食偶有嗆咳，雙側(cè)鼻唇溝基本對(duì)稱(chēng)，伸舌偏向右側(cè)，眼震陰性，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)面部、右側(cè)肢體痛覺(jué)減退，深感覺(jué)無(wú)異常，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。當(dāng)天頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)、放射冠多發(fā)性腔隙性梗死灶。既往否認(rèn)有高血壓病史、糖尿病史、心臟病史，有吸煙史30年，2包/d，有飲酒史30年，3兩白酒/d。入院后生化檢查提示總膽固醇5.85 mmol/L、甘油三酯1.94 mmol/L、高密度脂蛋白1.19 mmol/L、低密度脂蛋白3.9 mmol/L。 血糖及血同型半胱氨酸在正常范圍內(nèi)；次日患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，右側(cè)肢體無(wú)力加重，吞咽困難加重，四肢肌力2級(jí)，伸舌無(wú)力，咽反射消失；6月1日行頭顱核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查提示雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)急性梗死，DWI上病灶呈“Y”型(圖1)；MRA提示雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈纖細(xì)，兩側(cè)大腦后動(dòng)脈多處狹窄。入院后給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)、阿司匹林腸溶片、他汀類(lèi)、活血藥物、清除自由基等藥物治療，6月14日患者自動(dòng)出院，出院時(shí)患者四肢肌力無(wú)明顯改善，生活仍不能自理；隨訪3個(gè)月后生活仍不能自理，四肢肌力2～3級(jí)。

1.2文獻(xiàn)檢索通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集1990年1月～2017年1月公開(kāi)發(fā)表在我國(guó)各種期刊上關(guān)于雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死的病例報(bào)道文獻(xiàn)。檢索詞中文為“延髓梗死”，然后再通過(guò)手工檢索符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入的標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)有MRI或者M(jìn)RA影像資料；(2)有明確既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整(包括血糖、血脂、心電圖)；(3)出院時(shí)有臨床轉(zhuǎn)歸。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)報(bào)道、無(wú)法提供完整資料、質(zhì)量差、無(wú)法利用的文獻(xiàn)予以剔除。對(duì)納入研究的文獻(xiàn)中患者的一般資料、腦血管病常見(jiàn)的高危因素、主要的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性癥狀、MRI或者M(jìn)RA陽(yáng)性予以記錄。

圖1　患者核磁共振表現(xiàn)　箭頭所示為病灶處；T2W像未顯示病灶，DWI雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)Y型高信號(hào)

2　結(jié)　果

根據(jù)研究目的檢索文獻(xiàn)后共獲得26篇文獻(xiàn)32例患者的資料，結(jié)合本例患者共33例，其中男27例，女6例，發(fā)病年齡34～84歲，平均發(fā)病年齡(58.9±10.67)歲。既往腦血管病的高危因素包括高血壓病25例(75.7%)、糖尿病9例(27.2%)、吸煙16例(48.4%)，血脂異常12例(36.3%)、冠心病2例(6.0%)、腦梗死病史2例(6.0%)、TIA病史1例(3.0%)，部分危險(xiǎn)因素可同時(shí)存在于同一患者。有2例患者在起病前有腹瀉(6.0%)。

所有患者均呈急性起病，癥狀進(jìn)行加重，起病高峰在發(fā)病后10 h～7 d，臨床表現(xiàn)表現(xiàn)多樣，所有患者均出現(xiàn)肢體無(wú)力，其中以進(jìn)展性四肢癱瘓最常見(jiàn)，有31例(93.9%)，其后為吞咽困難及構(gòu)音障礙各30例(93.9%)、頭暈19例(59.3%)、呼吸困難18例(56.2%)。臨床資料見(jiàn)表1。33例患者頭顱MRI均在DWI上可見(jiàn)雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)高信號(hào)，高信號(hào)灶在形態(tài)上基本上呈心型、Y型、V型、飛鳥(niǎo)型。有25例患者行MRA或者CTA檢查，其中3例雙側(cè)椎動(dòng)脈都未顯影、1例雙側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄、3例單側(cè)椎動(dòng)脈未顯影、4例單側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)或者狹窄、2例椎動(dòng)脈直接延伸為雙側(cè)小腦下后動(dòng)脈、1例在椎動(dòng)脈入基底動(dòng)脈入口處明顯狹窄、14例大動(dòng)脈硬化或者狹窄。預(yù)后：2例患者住院期間死亡。有26例患者有隨訪記錄，隨訪期限從0.5月～1年不等，能扶墻行走者有4例，臥床生活不能自理者有22例，約占總隨訪患者的84%。

表1　33例雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死患者主要臨床表現(xiàn)

3　討　論

3.1延髓解剖延髓位于腦干的下部，其血液循環(huán)豐富，較少發(fā)生梗死，尤其雙側(cè)梗死更為少見(jiàn)。椎動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈，左右各一，兩側(cè)椎動(dòng)脈在橋腦、延髓交界處合成基底動(dòng)脈。椎動(dòng)脈在匯合前發(fā)出脊髓前后動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈等分支。這些動(dòng)脈又發(fā)出大量分支供應(yīng)近鄰的組織，包括前內(nèi)側(cè)支(也稱(chēng)旁正中支)、前外側(cè)支、外側(cè)支和背側(cè)支。根據(jù)供應(yīng)延髓這些穿通支的分布，將延髓從腹側(cè)至背側(cè)分為內(nèi)側(cè)區(qū)、前外側(cè)區(qū)、外側(cè)區(qū)和背側(cè)區(qū)[4]。一般認(rèn)為延髓上部血供來(lái)源于自椎動(dòng)脈分支的旁正中動(dòng)脈，而脊髓前動(dòng)脈匯合成單干向延髓的中下部供血[5]。延髓的血管解構(gòu)復(fù)雜，有時(shí)很難精確定位到某一根血管。雙側(cè)延髓內(nèi)側(cè)梗死就是因各種原因?qū)е碌墓?yīng)延髓的動(dòng)脈及穿通支閉塞，因而損害了錐體束、內(nèi)側(cè)丘系、內(nèi)側(cè)縱束、舌下神經(jīng)核等結(jié)構(gòu)。

3.2發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為BMMI的病變基礎(chǔ)為包括椎-基底動(dòng)脈在內(nèi)的廣泛動(dòng)脈粥樣硬化及顱內(nèi)血管多處狹窄或閉塞，而高血壓病、糖尿病、吸煙、血脂異常都是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因。長(zhǎng)期的高血壓導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，小動(dòng)脈內(nèi)膜壓力負(fù)荷增加，血管缺血缺氧出現(xiàn)玻璃樣變性，平滑肌細(xì)胞增殖肥厚，血管壁的重構(gòu)而出現(xiàn)管腔狹窄、閉塞。糖尿病也和后循環(huán)供血區(qū)梗死密切相關(guān)，是后循環(huán)供血區(qū)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。此外，椎動(dòng)脈的變異也是BBIM的重要原因。謝首佳[7]收集行全腦血管造影檢查的1135例腦梗死患者，其中前循環(huán)腦梗死組724例、后循環(huán)腦梗死組411例，在經(jīng)過(guò)單因素及多因素logistic分析后認(rèn)為椎動(dòng)脈變異可能是后循環(huán)腦梗死的危險(xiǎn)因素之一。Kyoungsub報(bào)道142例延髓梗死的患者，動(dòng)脈粥樣硬化占34.5%，心源性梗死占4.2%，在延髓內(nèi)側(cè)未有心源性的腦梗死患者。本研究報(bào)道中無(wú)心源性腦梗死,這也和國(guó)內(nèi)的報(bào)道一致[8]。本研究病例中男性明顯多于女性，可能和男性易暴露較多的高危因素有關(guān)[9]。一般來(lái)說(shuō)，男性患者吸煙及高脂血癥明顯多于女性。本研究報(bào)道的患者有長(zhǎng)期大量吸煙且血脂偏高。另外，有2例患者在腹瀉后發(fā)病，分析患者原有血管狹窄，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹瀉、嘔吐致血容量不足、腦部灌注不足、血液粘稠度增高從而誘發(fā)腦梗死。腹瀉、低腦灌注壓偏低可能是BMMI發(fā)病的誘因[10]。

3.3臨床表現(xiàn)BMMI通常表現(xiàn)為急性進(jìn)展的四肢癱瘓、舌下神經(jīng)麻痹、深感覺(jué)障礙。呼吸困難、球麻痹也很常見(jiàn)。本組病例中以四肢癱、肢體偏癱為首發(fā)癥狀占66%，而起病后所有患者都出現(xiàn)了加重，最有患者均有肢體無(wú)力、癱瘓。Pongmoragot報(bào)道38例BMMI患者中以肢體無(wú)力最常見(jiàn)，超過(guò)70%；其次為構(gòu)音障礙、舌下神經(jīng)麻痹[11]。吳瓊調(diào)查的14例BMMI患者中首發(fā)癥狀最常見(jiàn)的是頭暈，其次為四肢無(wú)力[8]。本研究報(bào)道的患者中也有59.3%的患者有頭暈，且有5例患者單純以頭暈行走不穩(wěn)起病，但這類(lèi)患者多頭暈劇烈、四肢乏力或伴有構(gòu)音障礙，且?guī)缀跛谢颊叨紩?huì)進(jìn)展到肢體癱瘓。臨床上因頭暈就診患者數(shù)量龐大，接診醫(yī)師容易疏忽，所以應(yīng)注意是否合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，避免漏診，早期盡快行頭顱MRI。本研究的患者以頭暈4 d伴右側(cè)肢體無(wú)力10 h為主訴，急性起病，病程快速進(jìn)展，出現(xiàn)四肢癱瘓，并伴有構(gòu)音障礙、球麻痹，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。臨床上和既往報(bào)道的BMMI癥狀、體征符合，DWI也證實(shí)了診斷。

呼吸困難也是BMMI的另外一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)，本研究中呼吸衰竭18例(54%)。高于國(guó)外的24.3%的報(bào)道[11]，遠(yuǎn)高于單側(cè)延髓梗死5%的發(fā)生率[12]。發(fā)生呼吸衰竭的原因尚不明確，可能與支配疑核的核上纖維受累及延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累有關(guān)[13]。本研究認(rèn)為BMMI 患者多肢體癱瘓完全、嚴(yán)重的球麻痹，加之患者本身年老體弱，發(fā)生吸入性肺炎及墜積性肺炎的機(jī)率明顯增加，這可能也是導(dǎo)致呼吸衰竭的一個(gè)原因，也是患者死亡重要原因。該組文獻(xiàn)報(bào)道中有2例死亡患者，是年齡最大的2例患者，其中1例有慢性阻塞性肺病，2例患者最終都合并呼吸衰竭。

3.4影像學(xué)特征核磁共振的檢查對(duì)BMMI有診斷意義。在疾病的早期DWI上即可在延髓內(nèi)側(cè)顯示出高信號(hào)，形狀多以V型、Y型、心型多見(jiàn)，且具有特征性意義。Tokuoka報(bào)道16例的BMMI患者，其中最早在發(fā)病9 h行頭顱DWI ,即有高信號(hào)灶，而FLAIR可能在3～5 d甚至7 d才顯影[14]，所以盡早行MRI檢查是明確診斷的關(guān)鍵，當(dāng)發(fā)病時(shí)間短，病灶偏小的患者M(jìn)RI可能為陰性，需再次復(fù)查，而行MRA及CTA檢查對(duì)考察患者的血管條件及病因也有重要意義。該組文獻(xiàn)報(bào)道中56%的患者有大動(dòng)脈粥樣硬化或者狹窄，這也說(shuō)明了BMMI的病因和大動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。病例中雙側(cè)椎動(dòng)脈都未顯影者有3例，但考慮到雙側(cè)椎動(dòng)脈或者脊髓前動(dòng)脈同時(shí)閉塞的可能性小。分析最可能的原因是雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合成基底動(dòng)脈的分叉處形成動(dòng)脈硬化斑塊，斑塊向?qū)?cè)發(fā)展，導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重、進(jìn)展，這也符合動(dòng)脈粥樣硬化斑塊閉塞的特點(diǎn)。有1例患者在MRA檢查中已經(jīng)觀察到椎動(dòng)脈入基底動(dòng)脈入口處明顯狹窄,證實(shí)了這種猜想。另外，椎動(dòng)脈一側(cè)迂曲、變異、發(fā)育不良，另外一側(cè)參與全部供血，或者雙側(cè)脊髓前動(dòng)脈起源于同側(cè)椎動(dòng)脈，動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上的單側(cè)椎動(dòng)脈閉塞即可出現(xiàn)BMMI。雙側(cè)脊髓前動(dòng)脈起源于一側(cè)椎動(dòng)脈的變異大約有20%。本研究3例單側(cè)椎動(dòng)脈未顯影，這3例患者不排除雙側(cè)脊髓前動(dòng)脈起源于單側(cè)椎動(dòng)脈。有學(xué)者把BMMI分成Ⅰ型和Ⅱ型，I型主要累及從錐體束到橋腦的內(nèi)側(cè)縱束，Ⅱ型主要累及的是雙側(cè)錐體束，而Ⅰ型往往預(yù)后比較差[15]。一型梗死灶是延髓錐體向后累及內(nèi)側(cè)縱束，病灶形態(tài)相當(dāng)于心型；Ⅱ型梗死灶局限于延髓錐體束，病灶類(lèi)似 Y型，預(yù)后較好?；颊吲R床表現(xiàn)除取決于病灶的范圍外，還和側(cè)枝循環(huán)的建立及個(gè)體差異也有關(guān)。

3.5治療及預(yù)后所有患者都進(jìn)行了腦梗死的常規(guī)治療，包括如抗血小板聚集、他汀類(lèi)、活血化瘀、清除自由基、積極控制感染、支持營(yíng)養(yǎng)治療。但很遺憾的是，所有33例患者未有溶栓治療，分析其原因和錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗有關(guān)，且在下級(jí)醫(yī)院即便在時(shí)間窗內(nèi)因臨床癥狀復(fù)雜多樣，基層醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。關(guān)于BMMI的溶栓效果，還需病例進(jìn)一步考證。另外，在BMMI的治療當(dāng)中不推薦使用脫水劑，因BBMI梗死患者梗死范圍比較小，高顱壓癥狀多不明顯，反而因?yàn)槭褂妹撍畡┰斐赡X灌注不足或者血容量下降，容易誘發(fā)病情進(jìn)一步加重。BBMI預(yù)后較差，致殘率較高，且殘疾程度較重，本研究隨訪的26例患者中84%的患者臥床，有4%的患者能扶墻行走，這和雙側(cè)錐體束的損傷有關(guān)。僅有1例患者隨訪6個(gè)月后生活自理。

BMMI是一種少見(jiàn)的腦血管病，預(yù)后較差。在疾病的初期盡早識(shí)別臨床上有四肢無(wú)力、構(gòu)音障礙伴有頭暈的患者，并高度重視，進(jìn)行詳細(xì)的查體，注意和格林巴利、高位頸髓病變相鑒別，并盡快行頭顱MRI明確診斷，對(duì)高度懷疑病例，若病灶陰性時(shí)可予復(fù)查。

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