劉達(dá)遠(yuǎn)　莫業(yè)和

顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤是指經(jīng)病理特征確診為瘤壁未破裂或無臨床破裂史，常見的臨床并發(fā)癥是蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重威脅患者的身體健康，嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致死亡[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，栓塞技術(shù)的進(jìn)步和材料也取得了較大發(fā)展，血管內(nèi)治療也逐漸成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方案。它具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低、住院時(shí)間短、康復(fù)較快的顯著優(yōu)點(diǎn)[2]。有報(bào)道指出，越小的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)越低，所以治療這部分動(dòng)脈瘤的難度和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。對(duì)于小型動(dòng)脈瘤和大型動(dòng)脈瘤之間治療療效的對(duì)比還要做更進(jìn)一步的研究[3-4]。本研究對(duì)本院接收的采用介入栓塞治療的未破裂動(dòng)脈瘤(小型動(dòng)脈瘤和中大型動(dòng)脈瘤)患者的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年12月-2016年10月在本院接受介入栓塞治療的42例顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象。小型動(dòng)脈瘤組19例，其中男10例，女9例，年齡43～77歲，平均年齡(49.6±5.8)歲；中大型動(dòng)脈瘤組23例，其中男12例，女11例。年齡40～75歲，平均年齡(45.8±7.2)歲。所有患者均使用CT血管造影檢查，腦血管造影檢查等檢測(cè)動(dòng)脈瘤大小和所在部位。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均采用介入栓塞治療方法；②均接受本研究的所有安排。排除標(biāo)準(zhǔn):①顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，除了小型動(dòng)脈瘤外還包含大中型動(dòng)脈瘤患者；②患有動(dòng)脈畸形瘤和動(dòng)靜脈瘺等其他血管疾病的患者。

1.2治療

所有患者在手術(shù)前60 min服用阿司匹林300 mg、波立維300 mg抗聚治療；實(shí)施全麻成功后使用股動(dòng)脈穿刺用5F造影依次置于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，確認(rèn)動(dòng)脈瘤的直徑、位置以及與載瘤動(dòng)脈角度等；手術(shù)期間持續(xù)使用尼莫同泵入，導(dǎo)引導(dǎo)管采用低分子肝素；微導(dǎo)絲協(xié)助微導(dǎo)管超選動(dòng)脈瘤，選擇成功后置入彈簧圈；瘤體小瘤頸寬大的動(dòng)脈瘤無法用彈簧圈固定，需要在瘤頸處釋放支架覆蓋，再將彈簧圈填入栓塞動(dòng)脈瘤；栓塞成功后再進(jìn)行1次DSA造影，以清晰知曉栓塞程度及載瘤動(dòng)脈通暢的情況；使用支架輔助栓塞的患者術(shù)后進(jìn)行皮下注射低分子肝素抗凝治療4100 IU/12 h，72 h后改為進(jìn)行抗聚治療，口服阿司匹林(100 mg/d)或者波立維(75 mg/d)，治療周期3個(gè)月。

1.3評(píng)估指標(biāo)

3個(gè)月后通過門診記錄和電話隨訪患者情況，并進(jìn)行記錄和分析。主要記錄患者的恢復(fù)情況和有無殘留神經(jīng)功能障礙，采用格拉斯(GOS)預(yù)后評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，分?jǐn)?shù)越高患者狀況越好?；謴?fù)良好≥4分，重度殘疾=3分，植物生存=2分，死亡=1分。出院6個(gè)月后通過DSA造影，檢測(cè)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的具體情況，根據(jù)栓塞情況對(duì)比患者的預(yù)后率，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。栓塞率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全栓塞95%～100%，次全栓塞80%～95%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.12組栓塞情況比較小型動(dòng)脈瘤組完全栓塞率(95.7%)高于中大型組(91.3%)(P<0.05)。2組支架輔助彈簧圈栓塞各1例，中大型組單純彈簧圈栓塞1例(表1)。

表1　2組栓塞情況比較[n(%)]

注：與小型組比較，*P<0.05

2.22組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況小型組出現(xiàn)血管痙攣1例，中大型組3例。小型組動(dòng)脈瘤破裂1例，中大型組4例。小型組腦梗死0例，中大型組1例。小型組其他后遺癥0例，中大型組2例。上述指標(biāo)2組比較均無明顯差異(P>0.05)。從總的并發(fā)癥發(fā)生率來看，小型組發(fā)生率(13.0%)遠(yuǎn)低于中大型組(43.5%)(P<0.05)(表2)。

表2　2組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況

注：與小型組比較，*P<0.05

2.32組復(fù)發(fā)率和GOS評(píng)分比較小型組復(fù)發(fā)率(8.7%)遠(yuǎn)低于中大型組(43.5%)(P<0.05)。小型組恢復(fù)良好19例，中大型組9例，2組比較有明顯差異(P<0.05)。小型組重度殘疾1例，中大型組3例；小型組職務(wù)生存1例，中大型組1例。小型組GOS評(píng)分(2.1±0.9)分低于中大型組(1.1±0.5)分(P<0.05)(表3)。

表3　2組復(fù)發(fā)率和GOS評(píng)分比較

注：與小型組比較，*P<0.05

3　討　論

小型動(dòng)脈瘤一般情況指的是直徑<3 mm的動(dòng)脈瘤。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是DSA的應(yīng)用，大大提高了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率，包括不易檢出的微小型動(dòng)脈瘤。小型動(dòng)脈瘤的顯著特征是瘤壁較薄瘤體小、瘤體相對(duì)較寬等特點(diǎn)，在外科治療時(shí)有一定的困難[5-6]。目前治療動(dòng)脈瘤的方法主要是血管內(nèi)血栓塞治療。一般情況下多數(shù)栓塞僅限于用在動(dòng)脈瘤的形態(tài)和部位不適合手術(shù)夾閉或者臨床較差的患者。形態(tài)復(fù)雜、瘤頸較寬的動(dòng)脈瘤使用栓塞治療更具有挑戰(zhàn)性。隨著栓塞技術(shù)和支架技術(shù)的進(jìn)步和熟練應(yīng)用，血管內(nèi)栓塞治療已成為了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要方法之一[7-8]。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)決定治療效果的關(guān)鍵因素是術(shù)后長(zhǎng)期的穩(wěn)定性。臨床研究顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)除了和栓塞程度有關(guān)外，還受多方面的影響，其中動(dòng)脈瘤的大小就是一個(gè)重要因素[9]。 在介入栓塞治療的過程中要注意以下事項(xiàng)：① 患者在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血功能等；手術(shù)前使用尼莫地平3～5 mL/h微量泵入靜脈，注意預(yù)防和治療血管痙攣控制血壓，手術(shù)前4～6 h禁止喝水；②使用6～8F血管鞘套件、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、彈簧圈、解脫器等；壓力輸液袋、帶過濾輸液器、生理鹽水、電水壺等；準(zhǔn)備心、肺、腦復(fù)蘇急救藥品、肝素、魚精蛋白、罌粟堿、尿激酶、甘露醇、法舒地爾等；③手術(shù)中患者取平臥位，約束四肢，注意身體保暖；術(shù)中有輕微灼熱和疼痛感，DSA采集頭部資料時(shí)要絕對(duì)制動(dòng)；④所有手術(shù)器械均消毒殺菌；術(shù)中壓力保持在300 mmHg左右；④嚴(yán)格規(guī)范肝素化計(jì)量，計(jì)算方法是體重的2/3；間隔1 h后注入首次劑量的1/2，之后每間隔1 h注入上次劑量的1/2[10-11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)的并發(fā)癥主要包括動(dòng)脈瘤破裂(其中越大的動(dòng)脈瘤在手術(shù)中越容易發(fā)生破裂)、腦血管痙攣、腦梗死等。小型動(dòng)脈瘤的承受力小，也容易發(fā)生破裂，在操作過程中應(yīng)盡量用力柔軟，最大限度避免破裂[12-13]。臨床發(fā)現(xiàn)完全栓塞也會(huì)降低動(dòng)脈瘤的破裂率，同時(shí)還會(huì)降低動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率等，支架技術(shù)可以幫助提高完全栓塞率[14-15]。

本研究小型動(dòng)脈瘤患者使用介入栓塞治療的完全栓塞率為95.7%，中大型組91.3%。這表明在臨床上小型動(dòng)脈瘤完全栓塞率更高。小型組和中大型組支架輔助栓塞各1例。所有患者均無失敗栓塞。所有治療后的并發(fā)癥有血管痙攣、動(dòng)脈瘤破裂、腦梗死、其他后遺癥等。本研究中小型動(dòng)脈瘤患者血管痙攣1例，中大型患者3例，小型組動(dòng)脈瘤破裂者僅1例，中大型組4例。中大型組腦梗死1例，后遺癥2例。小型瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率(13.0%)低于中大型患者(43.5%)。中大型GOS評(píng)分(1.1±0.5)分低于小型(2.1±0.9)分。這說明小型組的預(yù)后效果優(yōu)于中大型組。

綜上所述，小型動(dòng)脈瘤和中大型動(dòng)脈瘤使用介入栓塞治療的方法均有較好的效果，但治療小型動(dòng)脈瘤效果、術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等都要低于中大型動(dòng)脈瘤患者。

[1]丁志強(qiáng),閆貴國(guó),郭百海,等.不同類型顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤介入栓塞治療的效果觀察[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2016,30(9):86-88.

[2]顧大群,張揚(yáng),晁迎九,等.超早期栓塞治療對(duì)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的影響[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(12):1029-1032.

[3]鄭鑒峰,張曉冬,郭宗鐸,等.介入栓塞治療小型與中大型顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的效果對(duì)比[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(3):288-291, 306.

[4]Ciavarella C,Gallitto E,Ricci F,et al.The crosstalk between vascular MSCs and inflammatory mediators determines the pro-calcific remodelling of human atherosclerotic aneurysm[J].Stem Cell Res Ther,2017,8(1):99.

[5]汪輝,許友松,李濤.顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞與開顱夾閉療效對(duì)比[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2016,15(6):533-535.

[6]Tanaka A,Jabbour RJ,Giannini F,et al.Saphenous vein graft aneurysm 10 years after Paclitaxel-Eluting stent implantation[J].J Invasive Cardiol,2017,29(5):E63.

[7]王昊,楊華江,張溢華,等.血管內(nèi)栓塞治療130例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(8):1066-1068.

[8]Ambler GK,Twine CP,Coughlin PA,et al.Regarding "description of a risk predictive model of 30-day postoperative mortality after elective abdominal aortic aneurysm repair"[J].J Vasc Surg,2017,65(5):1546-1547.

[9]王馳,曹偉,左喬,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析[J].中國(guó)腦血管病雜志,2016,13(3):113-117.

[10] 邢麗,袁嬋娟,陳建龍,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的手術(shù)配合[J].介入放射學(xué)雜志,2012,21(11):958-960.

[11] Roddy SP.Abdominal aortic aneurysm screening[J].J Vasc Surg,2017,65(5):1537.

[12] Achkouty G,Henry P,Dillinger JG.Multiple spontaneous intimal dissections with single left coronary artery and coronary artery aneurysm[J].EuroIntervention,2017,12(17):2160.

[13] 王玨,趙玉武,李明華,等.多發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素分析[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(1):1-4.

[14] 韋海珠.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助栓塞治療的回顧性研究[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,47(3):269-271.

[15] 江國(guó)權(quán),方興根,徐善水,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的血流動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)因素[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(12):1109-1113.