王鵬 張華鋒 劉偉強(qiáng) 李建永 劉會(huì)英 華威 劉臣光 戴超 楊運(yùn)春

【摘要】目的 觀察比較單邊外固定器與防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折的療效，選擇個(gè)性化的治療方案。方法 對(duì)2012年1月至2015年12月在鄭州仁濟(jì)創(chuàng)傷顯微外科醫(yī)院治療的117例股骨粗隆間骨折病人進(jìn)行回顧性研究。其中74例采用單邊外固定器進(jìn)行治療，43例采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)行治療，記錄每個(gè)患者術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等相關(guān)數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 術(shù)后隨訪12月～32月，單邊外固定器組在術(shù)中出血量方面優(yōu)于防旋股骨近端髓內(nèi)釘組（t=-12.817，P<0.05）。單邊外固定器組在手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于防旋股骨近端髓內(nèi)釘組（t=-9.698，P<0.05）。防旋股骨近端髓內(nèi)釘組在骨折愈合后髖關(guān)節(jié)評(píng)分方面優(yōu)于單邊外固定器組（t=-2.720，P<0.05）。兩組在骨折愈合時(shí)間方面無明顯差異（t=-1.505，P>0.05）。結(jié)論 兩種方法各有優(yōu)勢(shì)，單邊外固定器手術(shù)時(shí)間短，出血量少，更可以十分有效地降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但是不方便患者早期活動(dòng)及乘坐輪椅。防旋股骨近端髓內(nèi)釘方便坐輪椅早期活動(dòng)，無固定物外置，可不考慮釘?shù)栏腥撅L(fēng)險(xiǎn)，易于護(hù)理，更容易被患者及其家屬所接受。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折；單邊外固定器；防旋股骨近端髓內(nèi)釘

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.28..02

股骨粗隆間骨折是股骨頸基底部以遠(yuǎn)至股骨小轉(zhuǎn)子水平所發(fā)生的骨折[1]，在臨床中十分常見，多發(fā)于老年人。隨著人口老年化的趨勢(shì)，本病的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)。股骨粗隆間血供豐富，容易愈合，但需要早期治療并在治療過程中糾正髖內(nèi)翻畸形[2]。筆者對(duì)2012年1月～2015年12月鄭州仁濟(jì)創(chuàng)傷顯微外科醫(yī)院治療的117例股骨粗隆間骨折病人進(jìn)行回顧性研究。其中74例采用單邊外固定器進(jìn)行治療，43例采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘進(jìn)行治療。現(xiàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項(xiàng)目共納入病例117例，單邊外固定器組74例，其中男22例，女52例；平均年齡75.39歲。摔傷61例，交通傷12例。骨折分型按照Evans-Jensen分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰb型9例，Ⅱa型12例，Ⅱb型36例，Ⅲ型16例，逆粗隆型1例。防旋股骨近端髓內(nèi)釘組43例，其中男13例，女30例；平均年齡73.12歲。摔傷38例，交通傷5例。Ⅰb型4例，Ⅱa型7例，Ⅱb型18例，Ⅲ型14例，逆粗隆型0例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡在55歲至95歲之間，男女性別不限。

②符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

③患者及其家屬在知情的基礎(chǔ)上，并愿意配合治療鍛煉和后期復(fù)查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①小于55歲或者大于95歲的患者。

②原發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性腫瘤導(dǎo)致骨折者。

③正在參加其它臨床試驗(yàn)者。

④患有精神疾病或者意識(shí)障礙患者。

⑤治療之前就長(zhǎng)年臥床患者，失去下肢活動(dòng)功能。

⑥具有嚴(yán)重的心腦血管疾病的患者。

⑦術(shù)前不能將血壓控制在160/95mmHg以下，空腹血糖控制在10mmol/L的患者。

⑧伴有多發(fā)性骨折及骨盆骨折，伴有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎影響下肢行走的患者。

1.3 手術(shù)方法

透視下手法復(fù)位：平臥于骨科手術(shù)床上，在C臂或G臂透視下，穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折可采取軸向牽引，輕度外展內(nèi)旋可獲得解剖復(fù)位，對(duì)于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折可在透視下打入斯氏針撬撥復(fù)位或小切口復(fù)位，復(fù)位后保證完整的內(nèi)側(cè)弓或骨折近端卡壓在骨折遠(yuǎn)端，給予固定后可以保證穩(wěn)定的力學(xué)支持[3]。

（1）單邊外固定器

斯氏針可選用4.5 mm以減少出血和骨量丟失，骨折近端上方固定針貼近股骨頸外上緣皮質(zhì)并沿抗張力骨小梁走行方向進(jìn)針，骨折近端下方固定針貼近股骨距并沿抗壓力骨小梁走行進(jìn)針，兩固定針夾角約為11°，針尖距離股骨頭軟骨面0.5 cm左右，兩針均在股骨頸側(cè)位中線上。骨折遠(yuǎn)端較遠(yuǎn)的斯氏針距離髕骨上緣10 cm，與股骨干縱軸垂直進(jìn)針，穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)約3 mm，骨折遠(yuǎn)端較近的斯氏針與較遠(yuǎn)斯氏針成15°夾角穿向近端。

（2）防旋股骨近端髓內(nèi)釘

沿股骨大轉(zhuǎn)子近端向后延伸切開長(zhǎng)約2.5cm切口，切開皮膚皮下組織及深筋膜，由股骨大轉(zhuǎn)子尖旋入導(dǎo)針，G形X光透視機(jī)下證實(shí)正側(cè)位導(dǎo)針位置合適均在股骨髓腔內(nèi)，開口器開口，置入術(shù)前測(cè)定的相應(yīng)直徑和長(zhǎng)度的股骨近端髓內(nèi)釘，透視見髓內(nèi)釘深度合適，在近端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下旋入導(dǎo)針，調(diào)整前傾角滿意后，測(cè)深，旋入相應(yīng)長(zhǎng)度的螺旋刀片，遠(yuǎn)端以1枚適當(dāng)長(zhǎng)度的鎖釘固定，安置尾帽[4-5]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后隨訪至少6個(gè)月，根據(jù)隨訪復(fù)查X線片的骨折愈合情況，決定負(fù)重行走時(shí)間，骨折愈合后根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

單邊外固定器組在術(shù)中出血量方面優(yōu)于防旋股骨近端髓內(nèi)釘組（t=-12.817，P<0.05）。單邊外固定器組在手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于防旋股骨近端髓內(nèi)釘組（t=-9.698，P<0.05）。防旋股骨近端髓內(nèi)釘組在骨折愈合后髖關(guān)節(jié)評(píng)分方面優(yōu)于單邊外固定器組（t=-2.720，P<0.05）。兩組在骨折愈合時(shí)間方面無明顯差異（t=-1.505，P>0.05）。見表1。

3 討 論

全部患者獲得隨訪，至少隨訪6個(gè)月，平均12.8個(gè)月。單邊外固定器組有5例發(fā)生淺表釘?shù)栏腥荆?jīng)過口服抗生素、加強(qiáng)換藥及護(hù)理痊愈。有1例在8周時(shí)斯氏針?biāo)蓜?dòng)，拆除斯氏針，10天后釘?shù)烙稀Ｓ?例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形和2.5cm短縮畸形。防旋股骨近端髓內(nèi)釘組有1例在術(shù)后4周時(shí)再次摔傷至髓內(nèi)釘周圍骨折，更換延長(zhǎng)髓內(nèi)釘后13周骨折愈合。有1例在骨折愈合后同一側(cè)肢體因摔傷再次股骨粗隆間骨折。

對(duì)于高危老年患者，不僅需要獲得良好的骨折復(fù)位，還要選擇失血最少、手術(shù)時(shí)間最短、麻醉風(fēng)險(xiǎn)最小的手術(shù)方法以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還要獲得術(shù)后早期肢體活動(dòng)的能力[6]。單邊外固定器手術(shù)時(shí)間短，出血量少，但固定物外置，不方便乘坐輪椅及早期活動(dòng)。防旋股骨近端髓內(nèi)釘方便坐輪椅早期活動(dòng)，無固定物外置，可不考慮釘?shù)栏腥撅L(fēng)險(xiǎn)。兩種方法各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)根據(jù)患者病情及要求進(jìn)行個(gè)性化的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] 張 鍇，柴益民，秦泗河.骨折穿針外固定[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：115.

[2] 姜 磊，禹寶慶，傅青格.閉合復(fù)位PFN治療高齡股骨粗隆間骨折的體會(huì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，1：59-62.

[3] 李富明，李 兵，陳耀輝，等.外固定架治療長(zhǎng)骨骨折的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13（ 8）：495-497.

[4] 陳夏平，鄭尤輝，等.PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，17（1）：150-151.

[5] 陳 茫，徐慰凱，等.PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折[[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18（1）：72-73.

[6] 田崢巍，朱本清，劉明輝，等.關(guān)于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定裝置的選擇問題[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007，12：940-941.

本文編輯：李 豆