李國鋼 李佳俊 趙升

[摘要] 目的 分析本地區(qū)兒童患者中分離的沙門菌的分布特征及耐藥情況。 方法 回顧性分析2013年1月～2016年12月本院患兒分離的沙門菌檢出情況、血清學(xué)分型以及對常用抗菌藥物的耐藥性。 結(jié)果 共檢出沙門菌145株，沙門菌患兒男女比為1：1.07，其中1～2歲嬰幼兒檢出73株（占50.34%）；夏秋季共檢出116株（占80%）；與前三年相比，2016年檢出例數(shù)增加近一倍；沙門菌屬對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、氨曲南、頭孢曲松的耐藥率都有比較明顯的提高，未檢出亞胺培南和厄他培南耐藥的菌株；沙門菌血清型主要為B群（46.9%）和D群（28.97%），分別以鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌血清型為主。 結(jié)論 本院兒童沙門菌主要分離自1～2歲嬰幼兒，夏秋季高發(fā)，耐藥率呈增長趨勢。因此，我們必須積極開展沙門菌耐藥機(jī)制研究和流行病學(xué)調(diào)查，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果慎重選擇抗生素，兒童家庭需養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，切斷傳播途徑。

[關(guān)鍵詞] 沙門菌；兒童；耐藥性；監(jiān)測；流行病學(xué)

[中圖分類號] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）06-0135-03

[Abstract] Objective To analyze the distribution characteristics and drug resistance of Salmonella isolated from children in the area. Methods The detection status， serological typing and drug resistance to commonly used antimicrobial agents of salmonella isolated from our hospital from January 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results A total of 145 strains of salmonella were detected. The male to female ratio of salmonella infection was 1： 1.07， and 73 were detected in infants aged 1-2 years（50.34%）. 116 strains（80%） were detected in summer and autumn. Compared with that in the previous three years， the number of cases detected in 2016 nearly doubled. Salmonella resistance rates to ampicillin， ampicillin/sulbactam， cotrimoxazole， aztreonam and ceftriaxone all significantly improved. No strains with drug resistance to imipenem and ertapenem were detected. The serotypes of salmonella were mainly group B（46.9%） and group D（28.97%）， with mainly salmonella typhimurium and enteritis salmonella serotype， respectively. Conclusion Salmonella in our hospital is mainly isolated from 1-2 years infant， with high incidence in summer and autumn， and the drug resistance rate shows an increasing trend. Therefore， we must actively carry out research on salmonella resistance mechanism and epidemiological investigation. The antibiotics should be chosen prudently according to the results of drug susceptibility. Children's families need to develop good hygiene habits and cut off the transmission routes.

[Key words] Salmonella；Children；Drug resistance；Surveillance；Epidemiology

腹瀉是引起發(fā)展中國家5歲以下兒童死亡的第二大病因，2013年全球630萬5歲以下兒童死亡中，約9%是由腹瀉引起[1-2]；而國內(nèi)外研究表明，沙門菌感染是引起5歲以下兒童腹瀉的主要原因之一[3-4]。沙門菌是一類細(xì)胞內(nèi)寄生的革蘭陰性腸桿菌，在自然界廣泛存在，主要污染動物性食品，尤其是禽肉和蛋類，因此極易引起人類感染。沙門菌中毒的癥狀主要以急性胃腸炎為主，一般預(yù)后良好，但是老人、兒童和體弱者如不及時處理感染者可死亡，是引起兒童感染性腹瀉的重要病原體之一。目前已知的沙門菌血清型超過2600種[5]，且抗原變異多。為了解本院沙門菌感染的現(xiàn)狀及耐藥特點，本文對2013～2016年急性細(xì)菌感染性腹瀉患兒進(jìn)行沙門菌感染監(jiān)測，并對該菌的耐藥性進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 菌種來源

2013年1月～2016年12月在我院檢驗科細(xì)菌室收集的沙門菌屬菌株145株，菌株來源于住院及門診<14周歲患兒的血液及糞便標(biāo)本，同一患兒分離的相同菌株只收集第一株菌。

1.2 菌株鑒定及藥敏

菌株的鑒定及藥敏試驗為法國梅里埃公VITEK2 Compact全自動細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)；沙門菌凝集診斷血清（60種）為寧波天潤生物藥業(yè)有限公司產(chǎn)品。根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第三版）對可疑菌落進(jìn)行分離，用GN卡進(jìn)行鑒定、ASTGN13卡進(jìn)行藥敏試驗；經(jīng)生化鑒定為沙門菌屬后，再用診斷血清進(jìn)行復(fù)核及血清學(xué)分型[6]；藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)遵照CLSI2012年標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 質(zhì)控菌株

以腐生葡萄球菌（ATCC BAA750）、霍氏腸桿菌（ATCC700323）金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）、大腸埃希菌（ATCC 25922）、傷寒沙門菌（ATCC14028）作為質(zhì)控菌株。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用WHONET5.6軟件對沙門菌的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患兒沙門菌血清型分布

沙門菌患兒男女比為1：1.07，其中<1周歲患兒檢出2株（占1.38%）；1～2歲患兒檢出73株（占50.34%）；2～3歲患兒檢出17株（占11.72%）；3～14歲患兒檢出41株（占28.28%）；10～14歲患兒檢出12株（8.28%）。夏秋季共檢出116株（占80%），冬春季檢出29株（占20%）。2013年檢出29株，2014年檢出33株，2015年檢出27株，2016年檢出55株；與前三年相比，2016年檢出例數(shù)增加近一倍；沙門菌血清型主要為B群（46.9%）和D群（28.97%），分別以鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌血清型為主。見表1。

2.2 2013～2016年沙門菌對各種抗菌藥物的藥敏率比較

藥敏結(jié)果：本次研究的沙門菌對亞胺培南、厄他培南100%敏感；除外氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、呋喃妥因，其他抗菌藥物的敏感率均>80%。見表2。

2.3 2016年沙門菌屬對前3年耐藥譜變化情況分析

沙門菌屬對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、氨曲南、復(fù)方新諾明的耐藥率均有較明顯提高；2016年沙門菌屬對前3年耐藥譜變化情況：對氨芐西林耐藥性增加明顯，由61.8%上升到90.9%；氨芐西林/舒巴坦由57.3%上升到79.6%；頭孢曲松由9.1%上升到20.4%；氨曲南由6.7%上升到12.7%；復(fù)方新諾明由22.2%上升到49.1%。

3 討論

自2003年以來，沙門菌感染以鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌為主[7]。上海于2013年分離到的兒童沙門菌感染中，鼠傷寒沙門菌最多（50.82%）[8]。2012～2014年北京兒童醫(yī)院分離的沙門菌中，亦以鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌為主，共占77.40%[9]。提示我國目前流行的沙門菌血清型為鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌。此次調(diào)查其中鼠傷寒沙門菌占31.72%、腸炎沙門菌占21.38%，兩者占總分離率的53.10%，與國內(nèi)分離情況一致。全球每年約有1600萬例沙門菌感染患者，其中死亡60萬例，1/3以上的沙門菌感染病例發(fā)生在10歲以下兒童。本研究中1～2歲患兒占62.76%，而王愛敏等[10]研究顯示：<1歲患兒占74.40%，與本地區(qū)不一致。分析本地年齡構(gòu)成比的原因：（1）可能因為1周歲以內(nèi)大多為母乳喂養(yǎng)，抵抗力較好，接觸其他食物的機(jī)會較少；（2）1～2歲嬰幼兒因活動能力增強(qiáng)，公共場所活動增加，加上停母乳、添加主食，導(dǎo)致嬰幼兒感染的風(fēng)險大大提高，況且3歲以下嬰幼兒胃腸功能尚未發(fā)育成熟，機(jī)體抵抗力差，為易感人群；本研究5～10月共檢出116株（占80%），與文獻(xiàn)報道[11]相符；可能的原因是夏秋季溫度高，食品容易被腸道致病菌污染，從而引起高發(fā)，與嚴(yán)銀燕等[12]的結(jié)論一致。

本組沙門菌對亞胺培南、厄他培南、左氧氟沙星100%敏感，但左氧氟沙星不用于兒童治療；麗水地區(qū)[13]2014年成人沙門菌感染研究中發(fā)現(xiàn)亞胺培南的耐藥株，而且左氧氟沙星的敏感率只有68.42%；除外氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明，其他抗菌藥物的敏感率均>80%，可經(jīng)驗性用藥；氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明耐藥率較高，已不適合臨床治療。王紅梅等[14]研究表明腸炎沙門菌對頭孢類抗生素的敏感性低于鼠傷寒沙門菌，但對復(fù)方新諾明的敏感率高于鼠傷寒沙門菌；本研究未做此分析。頭孢曲松是本地區(qū)治療兒童沙門菌感染最常見的三代頭孢，耐藥率已達(dá)20.4%，與杭州[15]地區(qū)的研究一致，臨床醫(yī)生需引起關(guān)注。

β-內(nèi)酰胺類抗生素是治療兒童沙門菌感染最常用的藥物。大部分沙門菌感染是食源性感染，也可通過接觸感染的動物或直接的人際傳播獲得；無錫市[16]曾在市售生螺絲中檢出一例倫敦沙門菌。 長期以來，為治療、預(yù)防疾病和促進(jìn)畜禽生長，抗生素廣泛添加到動物飼料中，致使沙門菌耐藥性不斷上升。，多重耐藥的發(fā)生率近年來顯著增長，原因之一就是具有多重耐藥性的鼠傷寒沙門菌DTl04在全球范圍內(nèi)傳播。多重耐藥的水平轉(zhuǎn)移通常是由質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子或整合子內(nèi)的基因盒介導(dǎo)。在耐藥基因的水平傳播中，整合子起到了至關(guān)重要的作用[17]。陳體等[18]研究認(rèn)為整合子陽性的產(chǎn)ESBL菌株對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率高于整合子陰性株，西班牙學(xué)者Riano I等[19]在研究沙門菌時發(fā)現(xiàn)3株In60整合子上攜帶有bla（CTX-M-9）基因，從而參與產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶沙門菌的耐藥。耐藥細(xì)菌通常通過以上機(jī)制經(jīng)食物鏈傳播給人，因此動物源性沙門菌新的耐藥機(jī)制的出現(xiàn)，將直接決定人源性沙門菌的耐藥性。

綜上所述，首先，沙門菌喜濕、耐寒、不耐熱，在水、乳類和肉制品中能生存數(shù)月，故在嬰幼兒喂養(yǎng)中應(yīng)盡量避免食用冰箱存儲食品，進(jìn)食煮透的肉制品；其次，我們應(yīng)減少嬰幼兒人群密集場所的活動時間，加強(qiáng)手衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；更為重要的是，我們必須積極開展沙門菌耐藥機(jī)制研究和流行病學(xué)調(diào)查，遏制不合理的抗生素應(yīng)用，持續(xù)監(jiān)測沙門菌的耐藥性變化。臨床醫(yī)應(yīng)參考本地區(qū)某一時段的耐藥性監(jiān)測結(jié)果，制訂治療方案。

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（收稿日期：2017-11-27）