沈在雄 鄭周達(dá) 林海利 許振強(qiáng) 鄭藝淑 蘇錦鋒

[摘要] 目的 探討單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果及安全性。 方法 系統(tǒng)回顧性分析2014年1月～2017年6月我院收治的98例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分組。研究組采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡（順行和逆行，1期和2期）碎石取石術(shù)治療（42例），對(duì)照組采用多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療（56例），比較兩組復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果（結(jié)石清除率）、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中總出血量、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后3～5 d結(jié)石清除率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但研究組術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中總出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）；兩者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組大出血、術(shù)后發(fā)熱、感染性休克、腎功能受損等并發(fā)癥發(fā)生率相比較，研究組總的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡手術(shù)效果確切，其安全性和有效性較高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）06-0038-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and safety of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopic lithotripsy in the treatment of complex renal calculi. Methods A retrospective analysis of 98 cases of complicated renal calculi admitted to our hospital from January 2014 to June 2017 was performed. The patients were divided into different groups according to different surgical methods. The experimental group was treated with single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope （prograde and retrograde， stage I and stage 2） lithotripsy （42 cases）. The control group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy（56 cases）. Complicated renal calculi （calculi removal rate）， operation time， total intraoperative blood loss volume， postoperative hospitalization time and complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in calculi removal rate between the study group and the control group in 3-5 days after the treatment of complex nephrolithiasis（P>0.05）； however， the calculi removal rate in the experimental group at 3 months after operation was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The operation time of the experimental group was longer than that of the control group， and the total amount of bleeding during operation was significantly less than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in postoperative hospitalization time（P>0.05）. Bleeding， postoperative fever， septic shock， impaired renal function such as complications of the two groups were compared. The overall incidence of complications in the study group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopy is effective and safe which is worthy of popularization and application.

[Key words] Single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscope； Complicated renal calculus

經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石首選治療方案，但受腎盞解剖特點(diǎn)影響，單通道經(jīng)皮腎鏡無法一次性完全發(fā)現(xiàn)和清除各個(gè)腎盞及腎盂結(jié)石[1]。多通道取石雖然可提升結(jié)石清除率，但可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷、出血量及手術(shù)并發(fā)癥增加。輸尿管軟鏡可彎曲，方便進(jìn)入各個(gè)腎盞，且可探查到各個(gè)集合系統(tǒng)，不存在視野盲區(qū)。而鈥激光技術(shù)的發(fā)展使得輸尿管軟鏡鈥激光碎石成為腎結(jié)石有效微創(chuàng)處理方法，結(jié)石清除率高[2]。本研究分析了單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

系統(tǒng)回顧性分析2014年1月～2017年7月在我院行手術(shù)的98例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組（n=56）與研究組（n=42）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合復(fù)雜性腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)：完全性及不完全性腎鑄型結(jié)石或者多發(fā)性腎結(jié)石，且結(jié)石直徑>2 cm；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有輸尿管、腎手術(shù)或腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄。兩組基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

對(duì)照組采用雙（多）通道經(jīng)皮腎鏡碎石，研究組采取單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。患者患側(cè)輸尿管逆行插管之后改為俯臥位，B超下用17.5G腎穿刺針在11肋間或12肋下腋后線到肩胛線之間通過穹隆部位穿刺到目標(biāo)腎盞，成功穿刺之后將斑馬導(dǎo)絲置入，將針鞘退出，并用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，擴(kuò)張到F16-18，給予peeraway鞘留置，并建立經(jīng)皮腎通道。置入經(jīng)皮腎鏡用五代EMS碎石清除系統(tǒng)碎石后，將結(jié)石取出或沖出。盡可能將經(jīng)皮腎鏡能觸及的所有結(jié)石清除干凈。術(shù)中通過B超檢查對(duì)結(jié)石清除情況進(jìn)行了解，根據(jù)不同組別進(jìn)行下一步處理，方式如下。

1.2.1 對(duì)照組 采用雙（多）通道經(jīng)皮腎鏡碎石，根據(jù)B超檢查結(jié)果，建立2個(gè)及以上經(jīng)皮腎通道，再次進(jìn)行碎石、取石，術(shù)后給予F14-16腎盂造瘺管和F5雙J管留置。

1.2.2 研究組 采取單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。通過單通道PCNL碎石、取石之后，從第1個(gè)通道順行置入輸尿管軟鏡，給予科以人鈥激光碎石，盡量使其粉未化和套石籃取石。一期或者二期改為截石斜仰臥位，在硬性輸尿管鏡的引導(dǎo)下逐漸置人斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放人F12-14輸尿管軟鏡工作鞘，輸尿管軟鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石后，入目標(biāo)腎盞，予以鈥激光碎石，盡量使其粉末化和套石籃取石。

所有患者術(shù)后3～5 d和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行腹部平片或CT復(fù)查，若殘留結(jié)石≥4 mm說明結(jié)石殘留。殘留結(jié)石的患者在1周后進(jìn)行二期手術(shù)治療或進(jìn)行體外碎石治療[3]。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組復(fù)雜性腎結(jié)石治療效果（早期和晚期結(jié)石清除率）、總體手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中總出血量、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等

結(jié)石清除：術(shù)后3～5 d和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行腹部平片或CT復(fù)查，若殘留結(jié)石<4 mm說明結(jié)石清除[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)雜性腎結(jié)石治療效果比較

研究組治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后3～5 d結(jié)石清除率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但研究組術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中總出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較

研究組手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中總出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05），兩者術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組僅1例術(shù)后大出血，術(shù)后予止血、輸血等治療后治愈。對(duì)照組中有3例大出血，其中1例保守治療無效，予行腎血管介入治療后治愈。兩組大出血、術(shù)后發(fā)熱、感染性休克、腎功能受損等并發(fā)癥發(fā)生率相比較，研究組總的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

3討論

對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡僅單一通道很難完全到達(dá)所有腎盞，往往難以單靠某一種手段短時(shí)間內(nèi)清除，故殘石率較高，為了提高結(jié)石清石率，在保證安全情況下，有時(shí)需要多種手段聯(lián)合應(yīng)用，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)和多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石就是其中最具代表性兩種組合，受到人們?nèi)找嬷匾昜5]。

單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石和多通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)比較，均可在一期或二期清除大部分腎結(jié)石，提高手術(shù)速度[6]；雙鏡聯(lián)合更容易到達(dá)腎盂、目標(biāo)腎盞和輸尿管上段碎石取石，減少出血[7-8]，可減輕腎實(shí)質(zhì)損傷和大出血手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；輸尿管軟鏡可彎曲，可對(duì)多數(shù)鹿角型結(jié)石和碎石過程分散的結(jié)石進(jìn)行處理，明顯提高結(jié)石清除率；從總的來說，復(fù)雜性腎結(jié)石采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療可減少單個(gè)通道創(chuàng)傷，減少穿刺通道數(shù)目，減輕腎實(shí)質(zhì)損傷，提升結(jié)石清除效果，具有微創(chuàng)和并發(fā)癥低的優(yōu)勢(shì)[9-10]。

本研究中，對(duì)照組采用多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石，研究組采取單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療。結(jié)果顯示，研究組復(fù)雜性腎結(jié)石治療效果晚期結(jié)石清除率高于對(duì)照組（P<0.05）；但早期無顯著差異。雖然RIRS 碎石效果肯定，但是套石籃取石的操作較困難，取石效果遠(yuǎn)不及PCNL。但隨訪至術(shù)后3個(gè)月，研究組在結(jié)石清除率方面優(yōu)于多通道PCNL，這是因?yàn)镽IRS 重在碎石，將結(jié)石盡可能粉末化以便后期排石而mPCNL重在取石。殘余結(jié)石主要集中于腎下盞，少部分位于腎中盞。對(duì)照組因存在較多的平行盞，腎鏡無法至達(dá)，故存在相對(duì)較高的殘留率。而雙鏡聯(lián)合組僅3例結(jié)石殘留，因IPA角過大或盞頸較細(xì)，軟鏡無法到達(dá)。經(jīng)皮腎通道下輸尿管軟鏡處理腎下盞結(jié)石明顯優(yōu)于逆行輸尿管軟鏡，但由于受軟鏡彎曲度及腎盂空間的影響，一些鄰近的平行于穿刺通道的后組腎盞結(jié)石，處理上仍會(huì)有一些困難，可結(jié)合逆行輸尿管軟鏡下碎石，在處理中盞平行盞的結(jié)石時(shí)相對(duì)于順行碎石可能會(huì)有優(yōu)勢(shì)。

mPCNL常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有大出血﹑術(shù)后發(fā)熱、感染性休克﹑腎功能受損﹑上尿路穿孔、腹腔臟器損傷﹑血胸等，嚴(yán)重出血者需要行介入栓塞治療。本研究認(rèn)為術(shù)中出血多與經(jīng)皮腎通道數(shù)目有關(guān)。對(duì)照組的出血量明顯多于雙鏡聯(lián)合組（P<0.05）。多項(xiàng)研究表明隨著通道的增多，患者術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥明顯增加[11-12]。有學(xué)者[13]認(rèn)為多通道組的出血風(fēng)險(xiǎn)是單通道組的2.77倍。樊勝海等[14]也認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，與增加穿刺通道有關(guān)。研究組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。本研究結(jié)果，研究組僅1例術(shù)后大出血，術(shù)后予止血、輸血等治療后治愈。對(duì)照組中有3例大出血，其中1例保守治療無效，予行腎血管介入治療后治愈。無論多通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)還是單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，都具有低壓灌注的優(yōu)點(diǎn)，使水流通暢，碎小結(jié)石隨時(shí)沖洗排出，視野更加清晰，操作更加順暢，使得術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后感染性休克的發(fā)生率均較低。本研究術(shù)后發(fā)熱僅5例，僅對(duì)照組發(fā)生1例感染性休克。對(duì)于對(duì)腎功能的影響，本研究也證實(shí)雙鏡聯(lián)合組對(duì)腎功能損傷較小。輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)近年來支持者越來越多，認(rèn)為能夠最大化對(duì)腎功能進(jìn)行保護(hù)，更加微創(chuàng)。故輸尿管軟鏡操作并發(fā)癥發(fā)生率低。Herra Gonzalez G等[15]報(bào)道41例輸尿管軟鏡鈥激光碎石，7例（5.6%）患者有并發(fā)癥，包括尿路感染4例、輸尿管穿孔1例、出血2例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且所有并發(fā)癥經(jīng)保守治療痊愈。

雖然研究組手術(shù)操作時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），考慮單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡，需要術(shù)中更換體位和器械，更主要的是因?yàn)槎嗤ǖ澜M采用五代EMS碎石清除系統(tǒng)碎石清石效率遠(yuǎn)高于輸尿輸尿管軟鏡的科以人鈥激光碎石清石。研究組手術(shù)過程總出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。雖然采用二期手術(shù)雙鏡聯(lián)合組比例多于對(duì)照組，但兩組的術(shù)后住院時(shí)間無明顯差異（P>0.05），這得益于輸尿管軟鏡更低的創(chuàng)傷和更小的并發(fā)癥。

綜上所述，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡結(jié)合了mPCNL和RIRS的優(yōu)勢(shì)。雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但能有效減少經(jīng)皮腎通道的數(shù)目，其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床效果確切，結(jié)石清除率高，安全性和有效性高，也彌補(bǔ)了單通道方式下結(jié)石殘留多的不足，值得大力推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-10-24）