余光強 唐滇蜀

[摘要] 目的 探討七氟醚吸入麻醉在腹腔鏡下小兒疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法 方便選取2014年8月—2017年3月該院收治的小兒腹股溝疝修補術(shù)的患兒126例，平均分為2組，A組七氟醚誘導(dǎo)麻醉，B組肌肉注射氯胺酮誘導(dǎo)麻醉。分別觀察兩組生命體征變化。結(jié)果 七氟醚吸入麻醉后A組患兒入睡時間（2±1）min較B組明顯縮短，清醒時間（10±2）min明顯快于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且插管后1 min（T2）、手術(shù)開始時（T3）的心率分別為（99±11）、（115±10）次/min，血壓分別為（72±5）、（70±6）mmHg明顯小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組指脈氧飽和度（SpO2）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 七氟醚吸入誘導(dǎo)全麻，小兒入睡快，術(shù)中心率、血壓變化小，術(shù)畢蘇醒快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 七氟醚；腹腔鏡；小兒疝修補術(shù)；氯胺酮

[中圖分類號] R726 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）01（b）-0129-03

[Abstract] Objective To discuss the application effect of sevoflurane general anesthesia in laparoscopic herniorrhaphy in children. Methods 126 cases of children with laparoscopic herniorrhaphy admitted and treated in our hospital from August 2014 to March 2017 were convenient selected and divided into two groups with 63 cases in each， the group A adopted the sevoflurane for induced anesthesia， while the group B adopted the muscular injection of ketamine for induced anesthesia， and the changes of vital signs were compared between the two groups. Results The sleep latency time in the group A was obviously shortened compared with that in the group B， which was （2±1）min in the group A， and the awakening time was （10±2）min， which was obviously faster than that in the group B， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the heart rates at 1min after intubation （T2）and at the beginning of operation （T3） were respectively （99±11）times/min，（115±10）times/min， and the blood pressures were respectively （72±5）mmHg，（70±6）mmHg， which were obviously lower than those in the group B， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and the difference in the SpO2 between the two groups was not obvious， without statistical significance（P>0.05）. Conclusion The sleep latency time of sevoflurane for induced anesthesia is rapid with less intraopaoperative heart rate， small blood pressure change and rapid analepsis after surgery， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Sevoflurane； Laparoscope； Laparoscopic herniorrhaphy in children； Ketamine

吸入麻醉藥至今已長達170余年，其機制尚未闡明[1]。由于小兒手術(shù)多數(shù)只能選擇全麻下完成，臨床上腹腔鏡下小兒疝修補術(shù)的全麻誘導(dǎo)方法較多，藥物配伍復(fù)雜，臨床效果也不盡相同，由于小兒的生理及心理特點，患兒通常害怕注射或輸液，哭鬧不合作，采用合適的麻醉方式使小兒容易接受而且麻醉效果顯著又安全是臨床麻醉醫(yī)生關(guān)注的課題，該院自2014年8月—2017年3月共收治年齡8個月～4歲小兒腹股溝疝126例，分別采用了七氟醚誘導(dǎo)全麻及肌注氯胺酮誘導(dǎo)全麻下行腹腔鏡小兒疝修補術(shù)，將兩組全麻效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)及家屬同意并簽定知情同意書，方便選取單側(cè)腹股溝疝患兒126例，行微創(chuàng)腹腔鏡下疝修補術(shù)。年齡8個月～4歲，體重9～16 kg，ASAⅡ～Ⅲ，術(shù)前1周內(nèi)無感冒發(fā)熱，術(shù)前常規(guī)各項檢查無明顯異常及手術(shù)禁忌證。隨機將其分為A組（七氟醚組）和B組（氯胺酮組）。A組63例，男49例，女14例；B組63例，男49例，女14例；126例手術(shù)均為同一主刀醫(yī)生完成手術(shù)。手術(shù)時間15～25 min，兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有麻醉操作注藥均由同一名麻醉醫(yī)生完成。

1.2 方法

術(shù)前訪視，告訴家長麻醉風(fēng)險并簽定麻醉知情同意書，讓家長對麻醉方式有所了解積極配合。交待家長讓患兒術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h。術(shù)晨由家長陪同患兒入室，進行心電監(jiān)護，再次確定無手術(shù)麻醉禁忌后方能麻醉。A組：吸入誘導(dǎo)選擇七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20070172），家長更換手術(shù)室參觀衣服入室，坐在麻醉機及手術(shù)床旁，環(huán)抱患兒，讓患兒玩吹氣球方法面罩吸入七氟烷麻醉誘導(dǎo)開始，既開啟5 L/min氧流量、5%七氟醚濃度，緊閉面罩吸入七氟烷，漸漸地患兒呼吸平穩(wěn)、睫毛反射刺激無反應(yīng)入睡。放患兒平臥于手術(shù)床，家長離開手術(shù)室。密切觀察氧飽和度及心率變化，隨后將氧流量調(diào)整為2 L/min、七氟醚濃度調(diào)整為2%，持續(xù)面罩吸入維持，建立靜脈通道后，關(guān)閉吸入麻醉藥。隨即給予靜注咪達唑侖（國藥準(zhǔn)安H20067041）0.1 mg/kg、阿托品（國藥準(zhǔn)字H41021817）0.01 mg/kg、芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076）3 μg/kg，維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H19991172）0.1 mg/kg，行氣管內(nèi)插管，持續(xù)吸入七氟醚，調(diào)整七氟醚濃度2%～4%，并維持一定麻醉深度，手術(shù)開始。觀察記錄生命體征變化。B組：家長更換手術(shù)室參觀衣服，將患兒抱入手術(shù)間，配合麻醉醫(yī)生給予患兒肌肉注射誘導(dǎo)麻醉，即肌肉注射咪達唑侖0.1 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，氯胺酮（生產(chǎn)批號1703021）4 mg/kg，待患兒安靜入睡后平臥于手術(shù)床，面罩吸氧，家長即刻離開手術(shù)室，再次完善心電監(jiān)護，密切觀察記錄生命體征并建立靜脈通道，經(jīng)靜脈給予芬太尼2 ug/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管成功接麻醉機吸入七氟醚，調(diào)整七氟醚濃度2%～4%，并維持一定麻醉深度，手術(shù)開始。觀察記錄生命體征變化。兩組患兒縫合皮下組織時停止吸入七氟醚，手術(shù)結(jié)束后待患兒潮氣量達到拔管標(biāo)準(zhǔn)10 mL/kg，拔除氣管導(dǎo)管，患兒清醒后由家長陪同，在麻醉復(fù)蘇室觀察1 h，觀察并記錄生命體征變化。

1.3 觀察項目

①記錄誘導(dǎo)前（T1）、插管后1 min（T2）、手術(shù)開始時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）的心率、血壓、指脈氧飽和度（SpO2）；②觀察誘導(dǎo)時患兒入睡及清醒時間，術(shù)后復(fù)睡及躁動比較。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究共126例患兒實施麻醉均順利完成手術(shù)，兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)時間均在20～25 min。兩組患兒在麻醉期間生命體征基本平穩(wěn)。各時點PR、MBP組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

SpO2維持在96%～99%之間， A組63例患兒在家長幫助下完成吸入誘導(dǎo)麻醉，B組63例患兒在家長及醫(yī)護人員配合下采用肌肉注射誘導(dǎo)麻醉。兩組患兒誘導(dǎo)期均未發(fā)生明顯呼吸抑制及嗆咳發(fā)生。A組患兒入睡時間（2±1）min，B組（7±2）min，A組較B組入睡時間明顯縮短，與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。而清醒時間兩組患兒B組明顯延長，A組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）（P<0.05）。

3 討論

七氟醚的化學(xué)結(jié)構(gòu)為FCH2OCH（CF3）2，化學(xué)名為氟甲基-六氟-異基醚。為無色透明、帶香味無刺激性液體，血/氣分配系數(shù)為0.63。優(yōu)點：誘導(dǎo)迅速，無刺激味，麻醉深度易掌握[2]。該研究A組患兒在家長陪同下接受吸入七氟醚快誘導(dǎo)全麻，B組患兒自愿選擇肌肉注射氯胺酮慢誘導(dǎo)全麻?；純悍矫嫔贁?shù)能安靜交流，七氟醚無明顯異味，對口鼻呼吸道無明顯刺激，A組患兒能玩吹氣球樣玩耍方法吸入麻醉藥平穩(wěn)迅速入睡，B組在家長撫慰下肌肉注射氯胺酮緩慢入睡， 研究報道七氟醚是一種新型鹵族吸入麻醉藥，血氣分配系數(shù)低，吸收和清楚迅速、蘇醒快而安全[3]。小兒的心排血量及肺泡通氣大于成人，組織血液有豐富的循環(huán)，七氟烷吸入全麻更易到達血液豐富的腦組織[4]。該試驗研究中A組顯示七氟醚誘導(dǎo)入睡時間為2 min，而B組肌肉注射氯胺酮誘導(dǎo)時間平均為（7±2）min，入睡時間較長。面罩吸入七氟醚維持麻醉易造成手術(shù)室內(nèi)麻醉氣體污染，隨之進行全麻氣管插管，經(jīng)過廢物排除管道排除廢氣。腹腔鏡要求肌松效果好，胃內(nèi)壓低，進行鏡下疝修補空間充足，選擇中效肌松藥維庫溴銨適當(dāng)，能在半衰 期內(nèi)順利完成手術(shù)，術(shù)中無需追加靜脈全麻藥物及肌松藥。本臨床觀察無患者退出手術(shù)，均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪無相關(guān)麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

試驗研究中A、B兩組無明顯呼吸及循環(huán)抑制發(fā)生，試驗中B組誘導(dǎo)入睡后心率、血壓明顯比A組高。主因氯胺酮所致的血壓升高，主要與作用交感神經(jīng)導(dǎo)致兒茶酚胺釋放有關(guān)[4]。能引起交感神經(jīng)興奮、心率加快、血壓升高，增加心肌作功和心肌耗氧量，引起唾液腺和腺體分泌物增加；同時因害怕哭叫掙扎，引起口咽部分泌物增加。于是術(shù)前常規(guī)給予阿托品及咪達唑侖藥物抑制腺體分泌及充分鎮(zhèn)靜。試驗中A組誘導(dǎo)入睡較B組快，清醒較B組快。A組吸入七氟醚入睡（2±1） min，停止吸入到患兒清醒時間（10±2） min，充分證明七氟醚溶解度低，吸收清除快，揮發(fā)罐輸出濃度/肺泡濃度濃度（FD/FA）=1.28，有利于快速誘導(dǎo)和蘇醒，在維持期間也可快速達到所需的效應(yīng)濃度，并且心血管反應(yīng)刺激輕微，心率血壓變化小，被認為是重要的吸入麻醉藥之一[5-7]。對比說明氯胺酮肌肉注射誘導(dǎo)機體代謝緩慢，誘導(dǎo)入睡慢，術(shù)中心率血壓波動大，術(shù)畢蘇醒時間慢，所以七氟醚患兒在快速誘導(dǎo)后給予阿托品及咪達唑侖后快速氣管插管維持，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，心率及血壓變化小，術(shù)畢10 min蘇醒。可見手術(shù)時間短的全身麻醉在選擇快、時效短、過程平穩(wěn)、麻醉后蘇醒快、不良反應(yīng)少的藥物尤為重要[8]。該試驗結(jié)果顯示，七氟醚吸入麻醉后A組患兒入睡時間（2±1）min較B組（7±2）min明顯縮短，顯示七氟醚組誘導(dǎo)入睡快，平均為2 min左右，氯胺酮入睡慢，與李月琴[9]研究結(jié)果中所提到的吸入誘導(dǎo)選擇七氟醚后患兒的入睡時間（2.5±0.5）min相似。并且插管后1 min（T2）、手術(shù)開始時（T3）的心率分別為（99±1）、（115±10）次/min，血壓分別為（72±5）、（70±6）mmHg明顯小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與程昌仁等[10]研究結(jié)果中提到插管后1 min（T2）、手術(shù)開始時（T3）的心率（99±3）、（112±4）次/min，血壓分別為（71±4）、（70±5）mmHg相似。

綜上所述，實施七氟醚吸入誘導(dǎo)全麻，在家長與患兒的配合下，入睡平穩(wěn)迅速，術(shù)中心率、血壓變化小，氧飽和度保持穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束后清醒迅速，術(shù)畢觀察無麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，從麻醉安全角度出發(fā)也是一種較好的小兒全麻方法，值得臨床進一步推廣。

[參考文獻]

[1] 羅竺欣，張宇，喻田.全身麻醉藥靶點研究的新進展.臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（6）：619-620.

[2] 鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：548.

[3] 王英偉，連慶泉.小兒麻醉學(xué)進展[M].上海：世界圖書出版社公司，2011.

[4] 熊婭琴，廖志敏，倪娟.氯胺酮對血管張力的影響及其機制.臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（3）：309-310.

[5] 于布為.關(guān)于臨床麻醉一些問題的思考[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（1）：8-10.

[6] 羅艷，姚尚龍，楊拔賢，等.中國麻醉醫(yī)師在全身麻醉中七氟醚使用習(xí)慣的多中心研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（1）：6-9.

[7] Fosnot CD，F(xiàn)leiSher LA， Keogh J. Providing value in ambula tory anesthesia[J].Curr Opin Anaesthesiol，2015（6）：617-622.

[8] 張建敏.小兒手術(shù)麻醉典型病例精選[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：394-400.

[9] 李月琴.七氟醚在小兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)中的臨床應(yīng)用效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2012，25（5）：127.

[10] 程昌仁，秦素蘭，劉佳，等.七氟醚在小兒麻醉誘導(dǎo)中的臨床研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（9）：1428-1430.

（收稿日期：2017-10-18）