張春秀，江一平

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣東 廣州 510260）

腎移植患者術(shù)后需常規(guī)使用免疫抑制劑，機(jī)體免疫功能混亂，極易出現(xiàn)肺部感染［1］，感染發(fā)生率可達(dá) 9%～16%［2］，且病情復(fù)雜、進(jìn)展迅猛，易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），嚴(yán)重威脅患者生命，死亡率高。俯臥位通氣（prone position ventilation），可以降低跨膜壓壓力梯度，增加肺泡通氣，改善通氣血流V/Q，顯著改善急性呼吸窘迫綜合征患者氧合［3］。俯臥位作為一種有效的輔助治療手段，開始逐漸受到重視［4］?，F(xiàn)將本院ICU采取的俯臥位通氣護(hù)理的具體內(nèi)容總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2015年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU 16例腎移植術(shù)后重度ARDS患者為對照組，2016年1月～2016年12月ICU25例腎移植術(shù)后重度ARDS患者為觀察組，對照組采取常規(guī)護(hù)理措施，觀察組確診為重度ARDS當(dāng)天即采取俯臥位通氣，每天俯臥時(shí)間12～16 h，記錄兩組患者在接受通氣治療4 h和24 h后的血二氧化碳分壓（Pa-CO2）、血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。兩組患者在性別、年齡等臨床資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

分組：按照2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)柏林會(huì)議提出的ARDS準(zhǔn)斷標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，分為輕中度ARDS組（100≤PaO2/FiO2≤300，PEEP≥5 cm H2O）和重度ARDS 組（PaO2/FiO2＜100，PEEP≥5 cm H2O）［5］。其中，重度ARDS組為納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組采取俯臥位通氣，具體總結(jié)如下。

1.2.1 俯臥位前準(zhǔn)備 俯臥位時(shí)由于腹壓升高，增加了發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)[6]，因此實(shí)施俯臥位通氣前2 h[7]停止鼻飼；向患者解釋說明，脫下病員服，電極片重新粘貼，避免壓住前胸部皮膚；妥善固定身上管路，夾閉引流管；備好充足人力（至少5個(gè)人）、頭部U型枕和3個(gè)體位墊；徹底吸痰，鎮(zhèn)靜，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，實(shí)施操作。

1.2.2 俯臥位的實(shí)施

1.2.2.1 翻轉(zhuǎn)體位 變換體位時(shí)由1名醫(yī)生和4名護(hù)士共同操作更換體位，醫(yī)生站在患者頭部，負(fù)責(zé)固定呼吸機(jī)管道，左右床頭/床尾分別站一名護(hù)士，各自檢查同側(cè)管路固定，保護(hù)管路不移位。在患者身上墊一床單，由頭位醫(yī)生發(fā)出口令，4名護(hù)士同時(shí)將患者托起，移到床邊緣，在床上放3個(gè)體位墊，將患者轉(zhuǎn)為俯臥，使患者胸部、髖部、膝關(guān)節(jié)落在體位墊上，避免受壓。頭部偏向一側(cè)，在受壓側(cè)頭部墊上U型枕，預(yù)防氣管導(dǎo)管受壓。最后再調(diào)整下位置，使患者舒適。患者翻轉(zhuǎn)回仰臥位時(shí)順序相反。

1.2.2.2 鎮(zhèn)靜 為確保安全翻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)使用肌肉松弛劑。

俯臥位通氣時(shí)，每小時(shí)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行Ramsay評分，4～5分為鎮(zhèn)靜適度目標(biāo)，根據(jù)患者反應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量并詳細(xì)記錄。充分鎮(zhèn)靜，觀察鎮(zhèn)靜效果，避免患者拔管，必要時(shí)可給予適當(dāng)約束。

1.2.2.3 氣道管理 實(shí)施俯臥位通氣前，吸干凈人工氣道內(nèi)及口咽部痰液及分泌物，預(yù)防VAP發(fā)生。

翻轉(zhuǎn)為俯臥位后，調(diào)整頭部U型枕及體位墊位置，頭頸之間要留有空隙，避免U型枕或體位墊壓迫氣管插管，防止氣管插管移位打折。

1.2.2.4 預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷 在進(jìn)行俯臥位通氣時(shí)，將雙上肢與身體平行或略外展，前臂向上放于頭側(cè)或向下放于身體兩旁，保持功能位，每2 h調(diào)整手臂位置，觀察肢體血液循環(huán)、皮溫等情況。避免牽拉、擠壓導(dǎo)致缺血而引起臂叢神經(jīng)損傷，致肩胛區(qū)疼痛、上臂活動(dòng)受限等發(fā)生。

1.2.2.5 顏面部水腫及角膜損傷的預(yù)防 俯臥位時(shí)，患者顏面部朝下，為減輕顏面部水腫，防止眼部受壓，將床頭抬高15°，調(diào)整頭部U型枕位置，懸空耳廓，頭部每2 h交替安置左、右側(cè)臥。俯臥位通氣時(shí)護(hù)理不當(dāng)可使眼部受壓引起角膜擦傷、眼眶水腫，也有視力喪失的報(bào)道［8］，必須引起重視。

1.2.2.6 預(yù)防壓瘡 對受壓骨隆突部位：額頭、肩胛關(guān)節(jié)、髂前上棘等使用硅膠泡沫敷料保護(hù)，緩解局部壓力。使用體位墊，女性避免壓迫乳房，男性避免壓迫生殖器。

1.3 方法 比較兩組患者在接受通氣治療4 h和24 h后的血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過對比治療后4 h和24 h后的各項(xiàng)指標(biāo)可知，觀察組患者的治療效果更佳，PaO2、PaO2/FiO2兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PaCO2與治療前比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者治療之后的指標(biāo)變化及差異比較（）

表1 兩組患者治療之后的指標(biāo)變化及差異比較（）

觀察指標(biāo)PaCO2 PaO2 PaO2/FiO2治療后4 h治療后24 h對照組41.53±2.51 92.53±3.86 206.00±6.11觀察組40.18±1.37 113.74±7.05 249.72±4.03 t值1.969-12.412-25.319 P值0.062 0.000 0.000對照組40.36±2.08 94.89±4.36 205.38±6.43觀察組39.21±1.04 116.72±7.37 245.80±4.17 t值2.048-11.903-22.325 P值0.054 0.000 0.000

3 討論

本院2015年實(shí)施腎移植手術(shù)166例，2016年實(shí)施腎移植手術(shù)261例，呈逐年上升趨勢。腎移植術(shù)后早期以肺部感染最多見［9］，須及時(shí)有效控制。

近年來，俯臥位通氣作為肺保護(hù)性通氣策略，在本院ICU廣泛應(yīng)用于腎移植術(shù)后重度ARDS患者。國內(nèi)研究顯示，俯臥位通氣時(shí)，由于重力的作用和局部膈肌運(yùn)動(dòng)的改變，促進(jìn)了肺部痰液的引流［10］，促使痰液分泌增加［11］；Bryan研究表明，俯臥位能降低病死率［12］。本研究顯示，相對于仰臥位機(jī)械通氣，一定時(shí)間的俯臥位對于腎移植術(shù)后重度ARDS患者的PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）有顯著促進(jìn)作用，明顯改善肺通氣功能，改善患者預(yù)后，是一種療效確切、安全性高、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的輔助方法。

俯臥位通氣屬于臨床輔助治療技術(shù)，本研究結(jié)果表明俯臥位通氣較傳統(tǒng)仰臥位機(jī)械通氣對腎移植術(shù)后重度ARDS患者有較好的輔助治療效果，能更好的改善氧合功能，幫助痰液引流，且對血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，更接近于生理性通氣，操作過程雖然程序較復(fù)雜，但不需要昂貴的設(shè)備設(shè)施，具有無創(chuàng)、簡單、安全等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

雖然俯臥位通氣技術(shù)應(yīng)用效果確切，但在臨床實(shí)施中并不簡單，尤其對于ICU重癥患者來說，護(hù)理上具有一定的危險(xiǎn)性［13］。在俯臥位翻身操作時(shí)容易造成氣管插管、引流管脫出等不良事件發(fā)生；并發(fā)癥多，護(hù)理難度明顯增大，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。 護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心，按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全。國外研究認(rèn)為適當(dāng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，即可安全實(shí)施俯臥位通氣［14］。因此，ICU護(hù)理人員仍需深入探索，促進(jìn)俯臥位通氣的廣泛應(yīng)用。

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