楊俊濤,黃澤林,朱怡,李浩,左俊

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院手足外科,湖南 衡陽 421000）

臂叢神經(jīng)源性腫瘤是一種較少見的周圍神經(jīng)腫瘤，其中良性腫瘤約占91%，因缺乏典型的臨床特征，容易誤診或漏診,處理不當(dāng)可能造成更嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷。本報(bào)告回顧性分析了本科室4例手術(shù)治療臂叢神經(jīng)腫瘤患者的臨床資料，術(shù)后隨訪，探討其治療體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共4例，其中男2例，女2例，年齡27～53歲，病程1.5～7年，腫瘤均為單側(cè)，其中左側(cè)1例，右側(cè)3例。4例患者按腫瘤部位分別為頸椎椎間孔神經(jīng)鞘瘤、臂叢神經(jīng)外側(cè)束腫瘤及臂叢神經(jīng)中干腫瘤。2例椎間孔鞘瘤患者表現(xiàn)為頸部酸脹痛、上肢無力及聲音改變，1例臂叢神經(jīng)外側(cè)束腫瘤患者表現(xiàn)為手指麻木，肩部酸脹痛，1例臂叢神經(jīng)中干腫瘤患者表現(xiàn)為患側(cè)手指屈伸活動(dòng)受限，肌力下降。4例患者的肌電圖檢查均顯示臂叢神經(jīng)不同程度的損傷，腫瘤在MRI T1上呈等低信號(hào)，在T2上呈高信號(hào)。4例患者臨床癥狀均進(jìn)行性加重而入院要求手術(shù)治療。

1.2 治療方案

圖1 術(shù)前MRI檢查

圖2 術(shù)前精準(zhǔn)定位

圖3 術(shù)中切除瘤體

圖片選自2017年4月1例椎間孔鞘瘤患者劉某某在本院術(shù)前及術(shù)中圖片，本組病例腫瘤均為單發(fā)，完善相關(guān)檢查，無明顯禁忌證后均采用手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤的定位，采用鎖骨上橫切口，或胸鎖乳突肌后緣弧形切口（圖2）。術(shù)中細(xì)致操作，沿神經(jīng)干、神經(jīng)根或椎間孔游離腫瘤，保留包繞腫瘤的神經(jīng)束，去除瘤體。術(shù)后傷口留置引流片，鹽袋壓迫止血，術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療。患者均于術(shù)后1周拆線，告知功能鍛煉相關(guān)知識(shí)后出院。出院后積極隨訪并建立隨訪檔案。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，4例患者術(shù)后感覺運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)滿意，無臂叢神經(jīng)損傷癥狀及腫瘤復(fù)發(fā)?；颊甙Y狀均較術(shù)前緩解或消失，術(shù)后未出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀，腫瘤術(shù)后無復(fù)發(fā)。4例患者用顧玉東臂叢神經(jīng)損傷的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，均可達(dá)III級(jí)或以上。

3 討論

臂叢神經(jīng)腫瘤少見，國內(nèi)外文獻(xiàn)都少有大宗病例報(bào)道[2]，本病早期診斷困難，常易被誤診為頸部淋巴結(jié)核或頸部腫塊等其他疾病。少數(shù)患者可出現(xiàn)頸部無痛性腫塊和臂叢神經(jīng)受壓表現(xiàn)。瘤體增大后，可逐漸表現(xiàn)出緩慢增大的橢圓形腫塊，輕扣腫塊可引起上肢放射痛及區(qū)域性麻木。CT可表現(xiàn)為臂叢區(qū)橢圓及啞鈴性腫塊，MRI可準(zhǔn)確顯示病變部位，累及范圍與臨近組織關(guān)系，確診常需病理活檢。故常規(guī)需行MRI及肌電圖等檢查明確診斷，合理治療。

對(duì)于良性的臂叢腫瘤來說，大多無臨床癥狀，在不影響患者功能的前提下，可予以保守觀察處理，暫不選擇手術(shù)治療。但發(fā)生包膜內(nèi)出血、體積突然增大引起周圍神經(jīng)的壓迫癥狀時(shí)需手術(shù)處理[3]。若不采取手術(shù)治療，腫瘤會(huì)隨病情的進(jìn)展壓迫或浸潤周圍神經(jīng)組織引起相關(guān)臨床癥狀（如聲音改變）。神經(jīng)鞘瘤進(jìn)一步發(fā)展可能浸潤和（或）壓迫周圍神經(jīng)纖維，當(dāng)嚴(yán)重壓迫其神經(jīng)束時(shí)會(huì)影響其運(yùn)動(dòng)感覺功能，更嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起整個(gè)神經(jīng)功能的喪失，這將給手術(shù)治療帶來更大難度及相對(duì)不好的預(yù)后。在手術(shù)治療中，可在顯微外科技術(shù)的支持下進(jìn)行精確的外科手術(shù)。大多數(shù)神經(jīng)鞘瘤和一小部分嗜中性神經(jīng)細(xì)胞瘤可以被完全切除。術(shù)中肌電描記術(shù)用于監(jiān)測腫瘤切除前后的神經(jīng)功能。在大多數(shù)神經(jīng)腫瘤中，大部分的神經(jīng)束都附著在腫瘤包膜上，術(shù)中證實(shí)有肌電功能，在這種情況下，可行腫瘤剔除術(shù)以保留神經(jīng)功能。若腫瘤包繞神經(jīng)束不能被解剖時(shí)，經(jīng)手術(shù)中的肌電圖被證實(shí)為非功能性肌電圖，與術(shù)前癥狀相符，可予以腫瘤全切術(shù)[4]。本組4例均為良性腫瘤，術(shù)中完整切除瘤體，保護(hù)好神經(jīng)干，術(shù)后恢復(fù)滿意。

惡性臂叢神經(jīng)腫瘤是非常罕見的。手術(shù)也是首要的選擇治療方式。如果腫瘤術(shù)前評(píng)估被認(rèn)為惡性可能性大時(shí)，應(yīng)該積極行腫瘤活檢。一旦惡性腫瘤被證實(shí)，如果條件允許，應(yīng)積極行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)。手術(shù)范圍包括腫瘤及腫瘤周圍3 cm以上的組織，切開的皮膚切口和手術(shù)切口造成的疤痕也需要移除[4]。惡性臂叢腫瘤的一般預(yù)后不理想。以蛋白質(zhì)組學(xué)為基礎(chǔ)的治療是當(dāng)今惡性腫瘤的熱點(diǎn)。預(yù)計(jì)它將廣泛應(yīng)用于臨床，并在不久的將來改善預(yù)后。

臂叢神經(jīng)腫瘤位置解剖復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，腫瘤發(fā)展演變后可能影響上肢運(yùn)動(dòng)感覺功能及壓迫臨近的組織器官，引起相應(yīng)的功能改變，故合理的手術(shù)方案和治療方式是決定其療效的重要因素。在術(shù)前常需充分的評(píng)估，根據(jù)腫瘤所在的位置選擇合適的手術(shù)切口（見圖2），術(shù)中明確腫瘤位于臂叢神經(jīng)的位置，充分止血。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量在囊內(nèi)完整切除腫瘤，但有時(shí)巨大腫瘤切除不易時(shí)，仍應(yīng)大部分切除以減輕腫塊對(duì)臂叢神經(jīng)的壓迫，有助于減輕患者疼痛癥狀及縮小腫瘤[5]術(shù)后放置傷口引流，常規(guī)鹽袋壓迫傷口，床旁常規(guī)備氣管切開包，避免術(shù)后大出血引起窒息甚至死亡。故在臨床診療過程中，合適的治療方式是治療不同腫瘤的關(guān)鍵。

綜上所述，臂叢神經(jīng)腫瘤臨床少見，在臨床中容易漏診及誤診，常需MRI及肌電圖檢查明確。該腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合適的治療方案是治療臂叢神經(jīng)腫瘤的關(guān)鍵。

[1] 顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與治療方案[J].中華手外科雜志,2011,27(3):131-133.

[2] Kim DH,Murovic JA,Tiel RL,et al.A series of 397 peripheral neural sheath tumors 30 year experience at Louisjana State University Health Center[J].Neurosurg,2015,102(2):246-255.

[3] 顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷與疾病的診治[M].2版.上海:復(fù)旦人學(xué)出版社,上海醫(yī)科人學(xué)出版社,2001,9(2):160-284.

[4] Xiaotian Jia,Jianyun Yang,Lin Chen,et al.PrimaryBrachialPlexusTumors:Clinical Experiences of 143 Cases[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2016,148(5):91-95.

[5] Richard HW,Kliot M,Dale LI,et al.Youmans neurological surgery[M]. 5th ed. Philaphia Saunders,2014,95(6):391-394.?