錢正霞，王善秋，石少玲

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016）

老年患者在圍麻醉期間各項基本生命體征的穩(wěn)定，是麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行以及術(shù)后恢復(fù)的基本保證[1-2]。老年患者在住院人數(shù)中比例較大，隨著年齡增長，老年人各項器官的功能開始出現(xiàn)生理性退變，老年人免疫力下降，耐受能力減弱，在為其麻醉的過程中應(yīng)當(dāng)從麻醉手段、監(jiān)測方法等各個角度全面考慮，如果手術(shù)期間無法有效的實(shí)施麻醉，容易引發(fā)各類手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)完成后可能引發(fā)患者恢復(fù)時間延長、預(yù)后質(zhì)量差等問題，術(shù)后疼痛也可能引發(fā)患者躁動[3-4]，

對其心理生理均造成不利影響。近年來，右美托咪定（Dex）在臨床上的應(yīng)用逐漸廣泛，現(xiàn)將其應(yīng)用到高齡患者的麻醉中，觀察效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年6月于本院進(jìn)行治療的行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的120例高齡患者，患者均自愿參加本研究。所有患者年齡75～91歲，體質(zhì)量47～70 kg，

表1 兩組患者臨床資料比較（,n=60）Table 1 Comparison of the clinical data of two groups patients(,n=60)

表1 兩組患者臨床資料比較（,n=60）Table 1 Comparison of the clinical data of two groups patients(,n=60)

組別對照組觀察組t值P值男/女38/22 35/25年齡（歲）83.4±3.3 84.1±3.1 0.879 0.191體質(zhì)量（kg）66.5±21.6 64.8±22.4 0.311 0.378手術(shù)時間（min）163.8±14.2 165.6±11.7 0.555 0.291麻醉時間（min）172.7±18.1 178.5±16.4 1.349 0.091

1.2 方法 所有患者入院后，于手術(shù)開始前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg；入室后，首先建立靜脈通道，并對HR、心電圖、呼吸末CO2分壓、氧飽和度、嚴(yán)密監(jiān)控腦電雙頻指數(shù)等項目，左側(cè)橈動脈穿刺置管，同時監(jiān)控有創(chuàng)動脈血壓。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 面罩吸氧5 min后快速麻醉誘導(dǎo)，對照組患者按順序靜注依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1～0.15 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg。觀察組采用Dex 0.5 μg/kg在10 min內(nèi)靜脈泵入，然后按順序靜注依托咪酯0.15～0.3 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1～0.15 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，氣管內(nèi)插管后連接Drager Fabius麻醉機(jī)維持和控制呼吸，調(diào)節(jié)呼吸指標(biāo)在PetCO235～45 mmHg。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓。

1.2.2 麻醉維持 對照組持續(xù)靜脈輸注丙泊酚，劑量3～6 mg/（kg·h），觀察組持續(xù)靜脈輸注Dex 0.3～0.7 μg/（kg·h），兩組患者均輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），地氟烷3%～5%維持，兩組患者均于縫皮前停用異丙酚或Dex，維持地氟烷、瑞芬太尼于縫皮完畢。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入室（T0），麻醉誘導(dǎo)前（T1），氣管內(nèi)插管前即刻（T2），氣管內(nèi)插管后即刻（T3）手術(shù)開始即刻（T4），手術(shù)開始后30 min（T5），手術(shù)結(jié)束時（T6）及拔管后即刻（T7），記錄平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2、術(shù)后蘇醒時間，撥管時間，記錄術(shù)中不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的對比χ2檢驗(yàn)。計量比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各個時間點(diǎn)血壓、心率變化情況 麻醉誘導(dǎo)后（T2）至手術(shù)開始30 min（T5）階段，兩組患者血壓均明顯下降，與T1相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組血壓、心率在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管以及蘇醒拔管時變化幅度較對照組小，循環(huán)更趨于平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同時間點(diǎn)兩組BIS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 各個時間血壓、心率、SpO2、BIS變化情況比較（）Table 2 Comparison of the blood pressure,heart rate,SpO2,BIS changes at different times()

表2 各個時間血壓、心率、SpO2、BIS變化情況比較（）Table 2 Comparison of the blood pressure,heart rate,SpO2,BIS changes at different times()

項目MAP（mmHg）t值P值HR（bpm）t值P值SpO2（%）t值P值BIS t值P值T0T1T2T3T4T5T6觀察組（n=60）對照組（n=60）觀察組（n=60）對照組（n=60）觀察組（n=60）對照組（n=60）觀察組（n=60）對照組（n=60）84.6±12.9 85.4±13.9 1.823 0.035 92±13 93±14 0.405 0.343 95.4±2.8 96.1±0.8 1.862 0.033 92.7±1.7 93.2±1.9-1.519 0.066 79.4±13.6 84.2±15.2 1.823 0.035 86±14 92±13 2.433 0.008 98.8±0.5 98.7±0.4 1.210 0.114 89.1±2.6 92.6±1.5 9.032 0.000 68.1±17.9 57.3±14.6 3.622 0.000 67±10 65±13 0.945 0.173 98.8±0.6 98.5±0.5 2.975 0.002 38.4±1.9 38.8±2.8 0.916 0.181 74.6±16.9 73.6±17.2 0.321 0.374 68±12 74±12 2.739 0.004 98.8±0.9 98.7±0.5 0.752 0.227 39.5±2.1 37.4±2.3 5.223 0.000 71.9±16.5 57.7±17.9 4.518 0.000 69±13 72±13 1.264 0.104 98.6±0.8 98.5±0.8 0.685 0.247 37.2±2.3 37.2±2.3 0.500 1.658 72.6±17.1 64.4±18.1 2.551 0.006 65±13 70±14 2.027 0.022 98.5±0.8 98.5±0.8 0.500 1.658 45.6±3.5 44.9±3.1 1.160 0.124 81.1±15.9 87.4±15.2 2.219 0.002 79±13 97±13 7.584 0.000 98.8±0.9 98.4±0.8 2.573 0.001 89.6±5.7 94.5±5.1 4.962 0.000

2.2 兩組患者蘇醒拔管情況 兩組患者手術(shù)結(jié)束后蘇醒、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率（3.3%）明顯小于對照組（11.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.996，P＜0.05），見表4。

3 討論

近年來，由于人口老齡化趨勢明顯，高齡患者日益增多。高齡患者由于其機(jī)體本身病理生理改變，器官功能下降，合并癥多，為手術(shù)麻醉增加了很大風(fēng)險[5-6]。而圍麻醉期呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定，不良反應(yīng)的發(fā)生，都會影響到手術(shù)效果，嚴(yán)重影響高齡患者的術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后。因此，維持圍麻醉期的呼吸循環(huán)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)的發(fā)生成為麻醉重要目標(biāo)[7-8]。許多臨床研究顯示，近年來Dex作為一項鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)的麻醉藥物，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，且無明顯的呼吸抑制作用，用藥安全性較高。Dex能夠抑制交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)，機(jī)體上反應(yīng)在心率降低、血壓降低及心肌耗氧量減小、緩解疼痛等，而對于患者的自主呼吸影響較小[9]。此外，Dex在麻醉過程中如果與鎮(zhèn)痛藥物共同使用，可以降低鎮(zhèn)痛藥物的劑量，優(yōu)化術(shù)中各項生命體征參數(shù)，減少心肌缺血、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率，維持正常的機(jī)體循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)及重要臟器的血流供應(yīng)，尤其高齡患者中效果明顯。

表3 兩組患者蘇醒、拔管時間比較（）Table 3 Comparison of the awakening time and extubation time of two groups of patients()

表3 兩組患者蘇醒、拔管時間比較（）Table 3 Comparison of the awakening time and extubation time of two groups of patients()

蘇醒時間22.6±13.7 23.8±11.1 0.527 0.300組別觀察組對照組t值P值拔管時間29.9±9.7 31.2±8.4 0.785 0.217

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況Table 4 Comparison of the adverse reactions occurred of two groups of patients

誘導(dǎo)前15 min靜脈輸注Dex 1 μg/kg,患者血壓明顯上升，HR明顯減緩，而靜脈輸注Dex為0.5 μg/kg時,能夠明顯抑制操作刺激引發(fā)的應(yīng)激情況[10-11]。在麻醉手術(shù)完成時,采用Dex能夠顯著緩解拔管時的血流動力學(xué)的波動，使生命體征更加穩(wěn)定，高齡患者在蘇醒期更加舒適。本次研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后（T2）至手術(shù)開始30 min（T5）階段，兩組患者血壓均明顯下降，與T1相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組血壓、心率在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管以及蘇醒拔管時變化幅度較對照組小，循環(huán)更趨于平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者蘇醒、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率（3.3%）明顯小于對照組（11.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明高齡患者應(yīng)用右美托咪定麻醉，通過刺激突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素分泌，防止疼痛信號以及傷害性刺激進(jìn)行傳導(dǎo)，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮作用，并同時避免交感神經(jīng)張力，有效保障患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性。除此以外，Dex能降低手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，降低交感神經(jīng)張力，促進(jìn)胃排空，從而減少術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，不延長麻醉后蘇醒拔管時間，值得臨床推廣。

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