劉鵬利,程澤星,范西惠
(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科,江蘇 揚州 225001)
慢性咳嗽是最常見的臨床癥狀之一,臨床上引起慢性咳嗽的原因復(fù)雜,尤其是兒童的慢性咳嗽,其診斷治療較為復(fù)雜。根據(jù)一項多中心、前瞻性、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查,中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比前3位的分別是咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)、呼吸道感染和感染后咳嗽[1],其中上氣道咳嗽綜合征與耳鼻咽喉科關(guān)系最為密切,因此經(jīng)常就診于耳鼻咽喉科。現(xiàn)將本院2011年12月~2016年7月門診診斷為UACS,共227例患兒的診治情況進(jìn)行回顧性分析。
1.1 臨床資料
1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) UACS診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)我國《兒童慢性咳嗽的診斷與治療指南(2007版)》[2]中有關(guān)UACS診斷標(biāo)準(zhǔn):①癥狀:慢性咳嗽,伴或不伴咳痰,咳嗽以晨起或體位變化時為甚,伴有流涕、鼻塞、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀;②查體:鼻竇口可見黃白色分泌物,咽后壁見濾泡明顯增生,或見鵝卵石樣改變;③輔助檢查:鼻咽喉鏡檢查或副鼻竇CT片可有助于診斷;年齡3~14歲;病程4~30周。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽變異型哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎、胃食管反流咳嗽等其它疾病,以及胸部X線片異常者。
1.1.3 臨床資料 總共納入標(biāo)準(zhǔn)患兒有227例,男119例,女108例,平均年齡(7.5±1.4)歲,平均病程(11.8±2.8)周。根據(jù)治療方法不同分為3組,聯(lián)合治療組為112例,男60例,女52例,平均年齡(7.6±1.1)歲,平均病程(11.8±3.1)周;糠酸莫米松鼻噴劑組為60例,男29例,女31例,平均年齡(7.3±1.5)歲,平均病程(11.2±2.4)周;孟魯司特鈉組為55例,男30例,女25例,平均年齡(7.3±1.6)歲,平均病程(12.2±2.3)周。3組病例在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2 治療方法 聯(lián)合治療組使用酮替芬滴鼻液(辰欣藥業(yè)生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H19983189)加布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd生產(chǎn),注冊證號H20090903)滴鼻,并聯(lián)合口服孟魯司特鈉。將酮替芬滴鼻液1支(10 ml)與布地奈德混懸液1支(2 ml)在無菌條件混合,3~5歲每次每側(cè)鼻孔2滴,1天2次,6~14歲每次每次每側(cè)鼻孔3滴,1天2次,4周為1個療程??匪崮姿杀菄妱┙M使用糠酸莫米松鼻噴劑(MSD Belgium BVBA/SPRL生產(chǎn),進(jìn)口藥品注冊證號:H20130182),每側(cè)鼻孔1噴(每噴為50 μg),1天1次(總量為100 μg),4周為1個療程。孟魯司特鈉組口服孟魯斯特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字J20070058),3~5歲每次4 mg,6~14歲每次5 mg,每晚1次口服,4周為1個療程。所有患者,伴有鼻竇炎患兒加口服抗生素1~2周。治療過程中聯(lián)合治療組出現(xiàn)3例鼻腔滴藥后輕微頭暈嗜睡癥狀,建議睡前滴藥后癥狀改善,未出現(xiàn)其它不良反應(yīng);糠酸莫米松組出現(xiàn)2例鼻腔干燥,少量鼻出血,經(jīng)調(diào)整噴鼻方法,并予紅霉素眼膏外涂鼻腔后癥狀改善,未出現(xiàn)其它不良反應(yīng);孟魯司特組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。
1.3 臨床療效評價 目前對于UACS的臨床療效判斷并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但主要依據(jù)癥狀緩解程度來進(jìn)行判定。考慮到UACS最主要的癥狀為咳嗽,這也是患兒就診的主要原因,因此我們在判定臨床療效時主要依據(jù)咳嗽情況。并按《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》[3]中咳嗽癥狀積分進(jìn)行評定,0分:無咳嗽;1分:偶有短暫咳嗽;3分:頻繁咳嗽,輕度影響日常生活;4分:頻繁咳嗽,嚴(yán)重影響日常生活。臨床療效判定:治愈:治療4周后積分=0分;好轉(zhuǎn):積分較治療前減少,但治療后上述積分仍>1分者;無效:積分無變化者;加重:積分增加者,治愈和好轉(zhuǎn)病例均列為治療有效病例。所有病例均在治療結(jié)束以后8周后判定療效。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用“”表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
聯(lián)合治療組與糠酸莫米松鼻噴劑組臨床療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.71,P<0.01),聯(lián)合治療組與孟魯司特鈉組臨床療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.03,P<0.01),根據(jù)實際情況判定聯(lián)合治療組臨床療效明顯優(yōu)于糠酸莫米松鼻噴劑組和孟魯司特鈉組;糠酸莫米松鼻噴劑組和孟魯司特鈉組臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.13,P>0.05),見表1。
表1 3種方法治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效統(tǒng)計Table 1 Three methods for the treatment of airway cough syndrome in children
UACS不是一種單一疾病,而是多種病因造成的以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,病因包括慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等,并且同一個UACS患兒可同時擁有多種病因,比如慢性鼻竇炎合并變應(yīng)性鼻炎、慢性扁桃體炎合并腺樣體肥大等[4]。關(guān)于UACS的病理生理學(xué)機制目前尚未完全清楚,主要有以下幾種學(xué)說:①鼻后滴漏學(xué)說:鼻腔鼻竇分泌物經(jīng)后鼻孔流入喉咽部時可刺激位于黏膜表面的神經(jīng)末梢及咳嗽受體,從而引發(fā)咳嗽[5];②局部炎癥學(xué)說:鼻部、鼻咽部的炎癥反應(yīng)直接刺激鼻腔和鼻咽部的感覺神經(jīng),傳入咳嗽中樞,導(dǎo)致咳嗽反射[6];③氣道炎癥學(xué)說:多個研究表明,在UACS患者當(dāng)中,包括組胺、前列腺素、神經(jīng)源性炎性因子等多種炎性因子,致呼吸道黏膜結(jié)構(gòu)改變,進(jìn)而導(dǎo)致咳嗽反射敏感性增高,這種理論目前受到大多數(shù)專家學(xué)者的認(rèn)可[7]。
由于UACS病因和發(fā)病機制的多樣性和復(fù)雜性,給治療帶來極大困難,臨床實踐中往往單一治療藥物效果不佳,因此越來越多的臨床醫(yī)師選擇聯(lián)合用藥,沈華琴[8]選擇孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療上氣道咳嗽綜合征,取得良好療效,我們在臨床實踐中選擇酮替芬滴鼻液加布地奈德混懸液滴鼻聯(lián)合孟魯司特鈉聯(lián)合用藥治療兒童UACS,經(jīng)證實臨床療效明顯優(yōu)于單用糠酸莫米松鼻噴劑和單用孟魯司特鈉,聯(lián)合并未增加不良反應(yīng)。富馬酸酮替芬滴鼻液屬于致敏活性細(xì)胞肥大細(xì)胞或嗜堿粒細(xì)胞的過敏介質(zhì)釋放抑制劑;孟魯司特鈉是白三烯受體拮抗劑;布地奈德作是具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素,這三種藥均具有抗炎作用,但作用靶點不同,因此具有良好的互補作用,發(fā)揮更加全面的抗炎作用。我們選用酮替芬滴鼻液加布地奈德混懸液滴鼻,而未選用鼻噴劑型糖皮質(zhì)激素,原因有如下:①兒童鼻腔較窄,并且多數(shù)UACS患兒鼻甲肥大,鼻噴劑型激素難以達(dá)到鼻腔后部和鼻咽部,不能很好的發(fā)揮藥效,而滴鼻劑克服上述困難,采用正確的滴鼻方法,藥物可以容易到達(dá)整個鼻腔及鼻咽部,并且發(fā)現(xiàn)這種滴鼻劑對于腺樣體肥大有很好的治療作用;②滴鼻劑相比較鼻噴劑,對于兒童,尤其小于5歲的患兒使用起來更加方便,更加容易操作。
綜上所述,酮替芬滴鼻液加布地奈德混懸液滴鼻聯(lián)合孟魯司特鈉治療上氣道咳嗽綜合征總體療效良好,值得臨床進(jìn)一步推廣。
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