劉玉麗

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院　藥劑科，內(nèi)蒙古　呼和浩特　010020）

臨床藥學服務是指醫(yī)院藥學人員特別是臨床藥師利用藥學專業(yè)知識和工具，向社會公眾（包括住院患者及其家屬、醫(yī)護人員）提供與藥物使用相關的各類服務.為了配合我院“腫瘤中心醫(yī)院”的發(fā)展目標，我院臨床藥師在腫瘤內(nèi)科開展了臨床藥學服務工作，現(xiàn)對工作內(nèi)容和實踐體會介紹如下.

1　在腫瘤內(nèi)科開展藥學服務的意義和重要性

臨床藥師是以系統(tǒng)藥學專業(yè)知識為基礎，并具有一定醫(yī)學和相關專業(yè)基礎知識與技能，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的藥學專業(yè)技術人員.建立臨床藥師制不僅是醫(yī)院臨床的需要，也是醫(yī)院藥師自身發(fā)展的需要，符合醫(yī)院藥學的發(fā)展方向.開展?？婆R床藥學工作，對于臨床藥師迅速深入臨床，樹立自身形象，為患者提供高質量服務有莫大好處.目前惡性腫瘤已成為危害人類生命的第一大殺手，臨床藥師如能較全面地掌握腫瘤疾病用藥知識或技能，可更好地服務于患者.抗腫瘤藥物品種繁多，作用機理復雜，不良反應發(fā)生率高，臨床應用問題多，適合開展臨床藥學工作，發(fā)展空間大.臨床藥師深入腫瘤內(nèi)科，為醫(yī)生、患者提供臨床藥學服務，促進臨床合理用藥具有重要意義.

2　在腫瘤內(nèi)科開展臨床藥學服務的主要內(nèi)容

2.1　為醫(yī)生提供藥學服務

參與臨床查房是藥師深入臨床工作的主要方式之一，既是藥師面對患者，全面了解患者的途徑，也可以聽取醫(yī)生對患者病情變化的分析，全面連貫地掌握患者病情和用藥變化，與醫(yī)生共同探討有關藥物的使用問題，制定合理化給藥方案.例1：患者，女，57歲，診斷：右乳癌術后放化療后復發(fā)，左腋窩、雙鎖骨上淋巴結轉移.行奈達鉑100 mg dl+卡培他濱1.5 g dl～14化療后出院，醫(yī)囑備甲氧氯普胺片止吐.甲氧氯普胺為多巴胺受體阻斷藥，具有強大的中樞鎮(zhèn)吐和胃腸道興奮作用，吸收和起效迅速.是化療后最常用的止吐藥之一.但甲氧氯普胺尚有刺激催乳素釋放的作用，研究表明，在催乳素作用下，人類乳腺癌細胞的增殖和活力都顯著提高.并可增加癌細胞的運動性和促進腫瘤細胞血管生成[1].所以甲氧氯普胺的禁忌癥是乳腺癌放、化療患者.醫(yī)師忽略了這一點，經(jīng)藥師提醒后改為無促進催乳素釋放作用的苯海拉明.

例如對于有惡性骨轉移的患者，常規(guī)需要在確診骨轉移或有骨痛后按每1次/4周的頻率給予雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑進行抑制骨破壞的治療，但是考慮到長期使用該類藥物（12個月以上）可能會出現(xiàn)的下頜骨壞死等不良反應，esco或asco、NCCN等權威指南均推薦：對于使用雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑滿2年的患者，給藥頻次應改為1次/12周，效果等同于1次/4周的療效，且能降低不良反應的發(fā)生概率.但是實際工作中臨床醫(yī)生有時會忽略伴有惡性骨轉移的患者已經(jīng)使用雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑的時間周期，盲目按照1次/4周的醫(yī)囑進行給藥.臨床藥師在藥學查房時會仔細詢問患者既往的病史和用藥史，如若患者雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑已經(jīng)使用了2年，臨床藥師會及時提醒醫(yī)生按照指南內(nèi)容修改給藥方案，避免或降低發(fā)生下頜骨壞死等不良反應的發(fā)生概率.

2.2　為護理人員提供藥學服務

統(tǒng)計結果顯示[2]，護理人員對抗腫瘤藥物的分類、作用機制及臨床應用方面的知識存在不足.在靜脈用藥過程中，藥物穩(wěn)定性受多種因素的影響，可能導致藥物含量變化、療效降低、發(fā)生不良反應等.這些因素包括溶劑的選擇，溶解方法，配置時間，輸注速度，輸注方法，輸注順序，溫度，pH值，光照，藥物配制濃度等.而這些因素中，很多都與護理人員的工作方法有關.臨床藥師可以指導護理人員藥品的存放、使用方法（滴速、使用后沖管等）.例如卡鉑在存放及使用時應避免直接日曬，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，配置好的藥液應在8h內(nèi)使用.環(huán)磷酰胺的水溶液穩(wěn)定性僅2～3h，為了保證用藥安全，宜現(xiàn)配現(xiàn)用.某些抗腫瘤藥物，例如多柔比星、表柔比星、順鉑、卡鉑、奈達鉑等，因其對光、熱敏感，在日光或高溫、高濕等條件下不穩(wěn)定.因此，臨床上在滴注時應注意避光，使用棕色一次性注射器.大多數(shù)的抗腫瘤藥物不能與其他任何藥物混合或經(jīng)同一輸液通道同時使用，因此使用完畢，尤其是滴注完畢后再繼續(xù)滴注另外一種抗腫瘤藥物時，必須進行沖管.有的抗腫瘤藥物在說明書中雖未提及，但考慮到輸液管道中有藥物的殘余，若繼續(xù)使用同一靜脈通道輸液，可能會發(fā)生藥物相互作用或化學反應，故藥師建議在兩種藥物共用同一靜脈通道時最好進行沖管.

此外化療藥物聯(lián)合使用時的輸注順序對化療效果及患者身體的耐受程度也會有比較明顯的影響.目前臨床聯(lián)合使用化療藥物時的輸注順序主要依據(jù)三個原則：首先根據(jù)藥物相互作用原則，有的化療藥物之間會發(fā)生相互作用，從而改變藥物的體內(nèi)過程，可能影響療效或毒性，如順鉑會影響紫杉醇的清除率，先用紫杉醇再用順鉑，可以減少不良反應的發(fā)生.其次因為化療藥物的刺激性原則，使用非順序依賴性化療藥物時，應先用對組織刺激性較強的藥物，后用刺激性小的藥物，由于治療開始時靜脈尚未損傷，結構穩(wěn)定性好，藥業(yè)滲出機會少，藥物對靜脈引起的不良反應較小，如長春瑞濱和順鉑合用時，長春瑞濱刺激性強，宜先給藥.再次依據(jù)細胞動力學原則，生長較慢的實體瘤處于增殖期的細胞較少，G0期細胞較多，先用周期非特異性藥物殺滅一部分腫瘤細胞，使腫瘤細胞進入增殖期再用周期特異性藥物，例如順鉑和依托泊苷合用時，先用非周期特異性藥物順鉑后用周期特異性藥物VP-16；而生長快的腫瘤先用周期特異性藥物大量殺滅處于增殖周期的細胞，減少腫瘤負荷，隨后用周期非特異性藥物殺滅殘存的腫瘤細胞.但是實際工作中，護理人員由于對化療藥物的分類、作用機理等知識掌握不全面，可能會疏忽化療藥物聯(lián)合使用時合理輸注順序的重要性，出現(xiàn)化療藥物輸注順序錯誤的情況，因此需要臨床藥師對護理人員定期進行有關化療藥物分類、作用機制、不同具體藥物聯(lián)合使用時的滴注順序、可能出現(xiàn)的不良反應的處理原則進行培訓，并進行實際用藥監(jiān)護，及時指出護理人員操作的錯誤之處，以保證化療藥物的輸注順序正確，間接確?；熕幬锫?lián)合使用時可以增項減毒.

2.3　為患者提供藥學服務

臨床藥師與患者溝通交流了解其用藥情況、藥物療效及不良反應等，對患者用藥進行評價，并給出用藥建議.對重點患者治療過程進行跟蹤，并書寫藥歷.藥歷是臨床藥師的必備資料，是以藥物治療為中心的技術檔案，是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)[3]臨床藥師還要為患者提供全面的藥學咨詢服務，對患者和家屬進行用藥教育.例2：患者，男，65歲，診斷：乙狀結腸中等分化腺癌；惡性腸梗阻.治療方案：①禁食禁水;②硫酸嗎啡控釋片10mg,po,q12h;③奧曲肽0.2mg,皮下注射，q8h；④甲氧氯普胺20mg,肌內(nèi)注射，qd；⑤補液：5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml；0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液，靜脈滴注.治療過程中，藥師了解到患者和家屬對使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物存在不安情緒，于是向患者和家屬告知：疼痛的緩解非常重要，忍受疼痛沒有任何醫(yī)療益處.疼痛不但可以通過藥物控制，還能促進病情好轉，改善自己生活質量.除便秘外，阿片類鎮(zhèn)痛藥的其他不良反應會隨時間逐漸減輕，請保持足夠的液體攝入來預防便秘.一旦出現(xiàn)便秘告訴醫(yī)生或藥師來獲得專業(yè)指導.患者治療5d后，腹部疼痛緩解，嘔吐癥狀明顯減輕，腹脹好轉，肛門恢復排氣，進食流質，生活質量明顯提高.KPS評分為70分，進行全身化療.

2.4　參與MDT多學科會診

當今醫(yī)療技術飛速發(fā)展，促進了與腫瘤診治相關的各學科的技術不斷進步，但也從客觀上造就了學科間的技術壁壘和專業(yè)偏見，容易造就“唯我獨尊”的主觀狀態(tài).而腫瘤生物特性的廣度要求各學科進行有機結合，以打破專業(yè)壁壘合作，整合醫(yī)療資源，找到腫瘤治療的最佳途徑[4].MDT多學科會診是實現(xiàn)腫瘤最佳治療方式的一個很好的平臺,其在腫瘤治療中的作用已被國內(nèi)外腫瘤學界的多數(shù)學者所認同，并列入美國國立綜合癌癥網(wǎng)的部分腫瘤指南，在歐美醫(yī)院其已成為腫瘤治療的規(guī)范模式，國內(nèi)一些腫瘤專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院也進行了有益的嘗試[5].我院目前已開展腫瘤治療的多學科會診，臨床藥師作為制定腫瘤藥物治療方案的參與者之一，在有關抗腫瘤藥物的作用機制、體內(nèi)的藥物代謝動力、不同種類藥物聯(lián)合用藥可能存在的問題和規(guī)避方法等方面都給予了合理的用藥建議和藥學監(jiān)護，在多學科會診中起著不可替代的作用；同時通過參與腫瘤多學科會診，臨床藥師也可以接觸各學科在腫瘤診治方面的最新知識.

例2，患者女，41歲，目前妊娠15周，診斷為左乳浸潤性乳腺癌 T3N1M0，IIIA 期，ER（+），PR（+），患者繼續(xù)妊娠愿望強烈，多學科會診目的：明確患者下一步的治療方案.經(jīng)過麻醉科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、微創(chuàng)介入科、乳腺科等專家的激烈討論決定：在繼續(xù)妊娠的前提下要給予患者化療，并在合適的時機下進行外科手術切除治療，但是專家對化療藥物是否有生殖毒性存在疑問.臨床藥師在多學科會診過程中，仔細聽取專家意見，認真了解患者既往病史和用藥史，結合FDA頒布的妊娠藥物分級、妊娠期乳腺癌治療指南，乳腺癌常用化療藥物生殖毒性方面的研究等資料綜合分析，給予了用藥建議，為患者下一步具體的藥物治療方案提供了用藥依據(jù)，并得到會診專家的認可，同時在參與該患者的MDT會診過程中，臨床藥師對妊娠期乳腺癌患者的用藥治療有了更加深入地了解.

2.5　開展血藥濃度(TDM)監(jiān)測

目前普遍使用的化療藥物劑量決定方法，是根據(jù)病人體表面積決定用藥劑量，但基于病人體表面積給藥的病人群存在很大的藥代動力學（PK）差異，大部分患者沒有接受到最佳的藥物暴露，此外化療藥物毒副作用很強，治療窗較窄，個體間PK差異大，如何確定適合的個體給藥劑量；腫瘤患者病情復雜，通過對血藥濃度的監(jiān)測，依據(jù)個體差異，可以協(xié)助判斷原給藥方案是否合理，患者是否有中毒現(xiàn)象，及時調(diào)整給藥劑量及間隔，從而提高藥物治療的療效，減輕毒副作用，這些問題都需要通過開展血藥濃度監(jiān)測進行解決，因此在臨床開展TDM很有必要性.開展抗腫瘤藥物血藥濃度監(jiān)測，必須要掌握抗腫瘤藥物的藥代動力學參數(shù)、建立適合本醫(yī)院開展的具體抗腫瘤藥物的血藥濃度監(jiān)測方法，并能對監(jiān)測結果給予科合理的解釋，能根據(jù)監(jiān)測結果通過劑量調(diào)整來增加有效血藥濃度的藥物暴露時間[6-7]，從而協(xié)助醫(yī)生制定更好的個體化用藥方案以提高藥物療效和減少不良反應，以上這些內(nèi)容都要求臨床藥師除了有臨床腫瘤專業(yè)知識外，還要對血藥濃度監(jiān)測的相關知識有很好的掌握和實際應用能力，因此臨床藥師不斷積累相關知識，要把開展抗腫瘤藥物血藥濃度監(jiān)測當作可以為臨床醫(yī)生和患者提供科學合理的個體化用藥服務的一個重要體現(xiàn).

2.6　開展藥物應用調(diào)查

臨床藥師細心調(diào)查藥物應用中存在的問題，發(fā)現(xiàn)不合理用藥應及時與臨床醫(yī)生溝通，促進藥物合理應用.例3：患者，女，75歲，診斷：乙狀結腸腺癌術后化療后.行FOLFOX方案輔助化療6周期后入院復查.患者預行結腸鏡檢查，口服復方聚乙二醇電解質散腸道清潔準備.用藥后沒有腹瀉，患者因未完成腸道準備取消檢查.藥師仔細詢問患者和主管醫(yī)生具體的用藥方法，發(fā)現(xiàn)是用藥錯誤導致該藥未發(fā)揮作用.復方聚乙二醇電解質散中聚乙二醇4000為線性長鏈聚合物，在消化道內(nèi)不被吸收或代謝，主要通過其氫鍵固定水分子，使水分子保留在結腸內(nèi)而導瀉，屬于滲透性緩瀉藥，通常口服用藥4h內(nèi)導致腹瀉.說明書用法為2～3盒溶于2000～3000ml水溶液，首次服用600～1000ml，以后每隔10～15min服用1次，每次250ml，直至服完或直至排出水樣清便.醫(yī)生醫(yī)囑將1盒（69.65g）復方聚乙二醇電解質散配成3000ml溶液，形成低滲液未起到導瀉的作用.經(jīng)臨床藥師詳細說明，醫(yī)生及時調(diào)整了用藥方案.

2.7　向臨床醫(yī)護人員提供最新癌癥治療的指南及化療藥物使用的安全性資料

國外的NCCN、ESCO、ASCO等癌癥治療指南以及國內(nèi)的相關腫瘤治療的專家共識，會提供最新的、證據(jù)性強的癌癥治療資料，對于臨床醫(yī)生制定合理的化療方案具有指導意義.而來自國家食品藥品監(jiān)督管理總局的有關腫瘤化療藥物的安全性資料對于臨床醫(yī)生及藥師在監(jiān)護化療藥物的安全性時具有參考意義.因此需要臨床藥師通過不斷的學習、日積月累的總結不斷豐富腫瘤治療的知識來加強專業(yè)水平.同時將最新的癌癥治療指南及化療藥物的安全性資料，及時反饋給臨床醫(yī)護人員，促進腫瘤治療藥物更加合理的使用.

3　在腫瘤內(nèi)科開展臨床醫(yī)學服務的體會

3.1　提高臨床藥師素質，推進服務模式轉變

臨床藥師進入臨床工作是一個全新的角色，臨床藥師需要及時調(diào)整自己的心態(tài)，不斷尋求臨床工作中的合適位置，同時不應單純的關注藥物化學、動力學等，還應具有藥物使用后的直接療效概念.臨床藥師迫切需要全面掌握藥學知識，學習相關學科醫(yī)學知識，提高自身素質，從藥學思維模式向臨床思維模式轉變，使臨床醫(yī)學服務更具專業(yè)化，最終達到合理用藥的目的.

3.2　提高臨床溝通技巧

臨床藥師對于患者來講，也是一個全新的職業(yè)，患者對于用藥過程中出現(xiàn)的各種問題習慣于請教醫(yī)師而不是藥師.要讓患者接受臨床藥師參與治療，除了臨床藥師本身需要具有較豐富的臨床用藥知識之外，應從藥物使用角度，主動發(fā)現(xiàn)患者的需求，幫助患者解決藥物治療過程中的疑惑，在融洽的氣氛里，做好患者的用藥指導和心理幫助工作，保證醫(yī)療工作的順利進行.

3.3　提供優(yōu)質的信息咨詢服務

腫瘤科患者治療過程中涉及血液、消化、神經(jīng)及精神系統(tǒng)不良反應處理，還涉及心血管、糖尿病、高血壓等伴發(fā)疾病用藥，藥師參與臨床用藥需要儲備全面的專業(yè)知識，包括藥物的劑型、作用機制、生物利用度、體內(nèi)代謝過程特點、可能的不良反應、與其他藥物的相互作用、個體化給藥要求、與其他同類藥物比較的特點及選用原則等.定時、及時地為醫(yī)師傳播最新藥物信息，解決患者用藥咨詢問題，提高臨床藥物治療水平.

3.4　臨床藥學服務開展要循序漸進

臨床藥學是一門實踐性學科，服務對象是人.臨床藥師在積極實踐的基礎上，建立長效的繼續(xù)教育和培訓體系，實行有計劃地學術推廣活動，不斷加強臨床藥師自身的業(yè)務素質，循序漸進，使臨床藥師參與臨床用藥、促進合理用藥的作用充分發(fā)揮，真正成為臨床治療團隊中的一員.

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