申玉鑫， 周志剛， 王 猛， 潘元威， 杜可樸， 李 帥， 梁 盼， 汪 洋

軟組織肉瘤少見(jiàn)，僅占每年新發(fā)惡性腫瘤的1%，而平滑肌肉瘤作為軟組織肉瘤的一種，更為少見(jiàn)［1］。鑒于其對(duì)放化療不敏感，手術(shù)切除仍為唯一可能根治的治療方法［2］。平滑肌肉瘤臨床惡性程度高，病程進(jìn)展快，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%～60%，轉(zhuǎn)移率27%～60%［3］。有鑒于此，如何提高失去外科根治性手術(shù)機(jī)會(huì)、拒絕或無(wú)法接受外科根治性手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者生存率及生活質(zhì)量，就顯得格外重要。氬氦刀冷凍消融術(shù)作為局部根治性、緩解局部癥狀或減瘤姑息治療的選擇性方案，具有良好的臨床療效，目前已用于非小細(xì)胞肺癌、腎癌、軟組織肉瘤?，F(xiàn)對(duì)我院2012—2016年接受氬氦刀冷凍消融的25例平滑肌肉瘤患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 2012年1月至2016年1月我科收治的25例平滑肌肉瘤患者，31處病變，其中男16 例，女 7 例，年齡 21～68 歲，平均（40±11）歲。 18例術(shù)前表現(xiàn)為不同程度疼痛。每例患者所有病變均行氬氦刀冷凍消融術(shù)，腫瘤直徑3～11 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①病理證實(shí)為平滑肌肉瘤；②Kamofsky評(píng)分≥60分，體力狀況評(píng)分≤2分的體質(zhì)較弱、年齡較大不能耐受開(kāi)放性手術(shù)者；③拒絕手術(shù)的平滑肌肉瘤患者；④手術(shù)不能完全切除者；⑤估計(jì)生存期＞3個(gè)月者；⑥血生化、血常規(guī)、凝血功能檢查正常；⑦轉(zhuǎn)移病灶≤3個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫塊靠近大血管，預(yù)計(jì)穿刺途徑不可避免地會(huì)傷及大血管者；②預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月，有出血傾向者；③心、肺、肝、腦功能障礙不能耐受手術(shù)者；④轉(zhuǎn)移病灶＞3個(gè)。臨床資料見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料 n=25

1.1.2 設(shè)備和材料 影像引導(dǎo)設(shè)備為美國(guó)GE Discovery CT590 RT多層螺旋CT機(jī)，冷凍系統(tǒng)為以色列CRYO-HITTM低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱以色列氬氦刀），1.47 mm直徑（17 G）的冷凍適形針，恒溫毯。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 CT掃描床上鋪恒溫毯，心電監(jiān)護(hù)生命體征，開(kāi)通靜脈通路。術(shù)中根據(jù)病變位置、手術(shù)進(jìn)針途徑選擇恰當(dāng)體位（仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位），就近貼標(biāo)記線。首先行CT平掃，根據(jù)激光定位線、標(biāo)記線確定病變?cè)隗w表的投影，根據(jù)病變形態(tài)確定進(jìn)針層面、進(jìn)針點(diǎn)、角度、深度，根據(jù)病變大小確定冷凍針數(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，1%的利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)布針計(jì)劃，在CT導(dǎo)引下用17 G冷凍穿刺針穿刺病變至預(yù)定位置。然后啟動(dòng)氬氣冷凍治療系統(tǒng)，采用適當(dāng)壓力使刀尖溫度降至-134～-170℃，冷凍 10～15 min，每冷凍6 min行CT掃描監(jiān)測(cè)冰球大小及形成情況，可通過(guò)縮短鄰近探針的冷凍時(shí)間達(dá)到病灶的“差時(shí)”冷凍，改變冰球的形狀，避免重要結(jié)構(gòu)的冷凍損傷。開(kāi)啟氦氣復(fù)溫至20～25℃，復(fù)溫3～5 min。冷凍完成后復(fù)溫所需時(shí)間以能夠無(wú)阻力、無(wú)創(chuàng)地拔出冷凍探針為準(zhǔn)。 然后再冷凍、復(fù)溫1個(gè)循環(huán)，共治療2個(gè)循環(huán)。消融范圍原則上冰球大小應(yīng)超過(guò)腫瘤邊界0.5～1 cm。術(shù)中應(yīng)用裝溫水的無(wú)菌手套保護(hù)針尾端皮膚，以防凍傷。

1.2.2 療效評(píng)估 （1）局部療效評(píng)價(jià)。術(shù)中根據(jù)冰球覆蓋病變范圍分為：①根治性冷凍100%；②不完全消融＜100%。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT。術(shù)后1年內(nèi)每2～3個(gè)月復(fù)查，1年以后每半年復(fù)查，根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)局部療效。（2）觀察臨床癥狀緩解情況及常見(jiàn)并發(fā)癥。（3）隨訪局部無(wú)進(jìn)展生存期（LPFS），氬氦刀冷凍消融術(shù)后1、2和3年生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件，對(duì)分類變量采用卡方檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)）；對(duì)連續(xù)變量?jī)蓛杀容^采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

25例患者共發(fā)現(xiàn)31處病灶，行37次冷凍消融術(shù)，37例次中有3例次術(shù)后1個(gè)月各行局部外放療2次以緩解局部疼痛等癥狀，另有2例次不完全消融患者術(shù)后以“吉西他濱聯(lián)合多西他賽”方案各行化療，化療周期分別為2周期和3周期。37例次中有 17、5、2、1 例次患者分別接受冷凍消融術(shù) 1、2、3和4次。最多使用20根冷凍針，最少3根冷凍針。技術(shù)成功率100%。全組無(wú)失訪病例，隨訪時(shí)間為6～41個(gè)月，中位隨訪時(shí)間15.0個(gè)月。

2.2 局部療效

術(shù)后即刻冰球覆蓋率：根治冷凍融13例（52%），不完全消融 12例（48%）。 術(shù)后 1、3和 6個(gè)月療效評(píng)估如表2。如表3所示，療效與冷凍消融范圍相關(guān)的因素包括腫瘤最大徑、距離危險(xiǎn)臟器距離，而與病變多少、年齡、性別無(wú)關(guān)。圖1、2。

表2 術(shù)后隨訪療效評(píng)估（n=25） n（%）

表3 術(shù)后即刻冰球覆蓋率影響因素（n=25） n

圖1 完全消融結(jié)果

圖2 不完全消融結(jié)果

2.3 生存情況

局部 PFS（9.4±6.2）個(gè)月，1 年生存率 64%，2 年生存率48%，3年生存率32%。

2.4 臨床癥狀緩解率

18 例患者中，治療前 VAS 評(píng)分（4.07±0.43），術(shù)后 1周 VAS評(píng)分（1.13±0.21），疼痛緩解率 88.9%，術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分（1.83±1.71），疼痛緩解率77.8%。（t＝6.28，P＜0.05），術(shù)前術(shù)后 1 周具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 常見(jiàn)并發(fā)癥

發(fā)熱8例，術(shù)后即刻局部疼痛加重5例，皮膚凍傷3例，神經(jīng)損傷3例，運(yùn)用Fisher確切概率法分析，并發(fā)癥發(fā)生消融范圍無(wú)關(guān)，本組病例未見(jiàn)出血、腫瘤溶解綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例。

表4 術(shù)前及術(shù)后VAS評(píng)分

3 討論

3.1 概述

平滑肌肉瘤是一種臨床上罕見(jiàn)的具有平滑肌細(xì)胞分化特點(diǎn)的惡性腫瘤，最常見(jiàn)的發(fā)病部位是腹膜后、大血管以及腸系膜及胃腸道等臟器。手術(shù)切除是唯一可能根治的治療方法。有文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合臟器切除逐漸成為手術(shù)的首要選擇［5］。原發(fā)性腹膜后平滑肌肉瘤患者亦可選用化療、放療、靶向治療等輔助治療，但其療效仍然因樣本量太少而未取得一致認(rèn)可［6］。但對(duì)于難以再接受或耐受外科手術(shù)、局部復(fù)發(fā)或≤3個(gè)轉(zhuǎn)移灶患者，局部治療技術(shù)如消融技術(shù)，可以短時(shí)間內(nèi)達(dá)到局部根治效果，同時(shí)有效控制癌痛，提高生活質(zhì)量［7］。

氬氦刀冷凍消融作為一種消融技術(shù)，與RFA和MWA相比，具有患者耐受性好、消融邊界在CT影像表現(xiàn)上更加清晰、適形性好、可同時(shí)消融多個(gè)病變、轉(zhuǎn)移率比RFA術(shù)后低等優(yōu)勢(shì)［8］。因此，氬氦刀適合應(yīng)用于平滑肌肉瘤的局部治療。

3.2 優(yōu)勢(shì)分析

本研究納入25例失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)、拒絕外科手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的平滑肌肉瘤患者，采用氬氦刀冷凍消融治療，取得了良好的效果。術(shù)后即刻冰球完全覆蓋率、顯著減瘤率、有效減瘤率分別為52.0%、44.0%、4.0%，術(shù)后1、3和6個(gè)月CR分別56.0%、56.0%、44.0%，PR 分別為 44.0%，32.0%、32.0%。1、2和3年生存率分別為64.0%、48.0%和32.0%。事實(shí)上，由于原發(fā)性平滑肌肉瘤較罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中缺乏大宗的隨訪報(bào)道，所以目前無(wú)法對(duì)該疾病的生存率作出準(zhǔn)確的評(píng)估。氬氦刀冷凍消融在局部控制率及近期療效表現(xiàn)出了極大優(yōu)勢(shì)。同時(shí)可以有效地緩解局部癥狀，提高生活質(zhì)量。本研究中有18例疼痛患者，VAS評(píng)分由術(shù)前的（4.07±0.43）下降到術(shù)后的（1.13±0.21），其短期疼痛緩解率達(dá)到88.9%，遠(yuǎn)期疼痛緩解率達(dá)到72.2%。本研究通過(guò)單因素分析顯示局部療效與腫瘤大小、腫瘤距離危險(xiǎn)臟器距離密切相關(guān)，與病變多少、年齡、性別等無(wú)關(guān)。其中有文獻(xiàn)認(rèn)為氬氦刀冷凍消融直徑≤5 cm的腫瘤是其合理選擇［9-10］，但隨著多針技術(shù)應(yīng)用，有學(xué)者主張將消融適應(yīng)證擴(kuò)大到直徑10 cm以內(nèi)，甚至超過(guò)10 cm。因此有學(xué)者以10 cm為界，將軟組織惡性腫瘤分組，研究發(fā)現(xiàn)兩組PFS和生存率（OS）具有顯著性差異［11］。本組患者病變大小大多＜10 cm，因此以5 cm為界限，結(jié)果分析表明腫瘤直徑＜5 cm的局部療效優(yōu)于＞5 cm的療效。影響氬氦刀冷凍局部效果的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素為距離危險(xiǎn)臟器距離，研究顯示組織內(nèi)冰球形成的范圍與組織學(xué)上完全壞死范圍并不等同，冷凍區(qū)域小于冰球覆蓋區(qū)域，臨床推薦冰球范圍應(yīng)包括腫瘤周圍1 cm正常組織，因此距離危險(xiǎn)臟器1 cm以內(nèi)腫瘤往往很難根治性消融。本研究中與危險(xiǎn)臟器距離＜1 cm的術(shù)后即刻完全消融率僅為20.0%，遠(yuǎn)低于距離危險(xiǎn)臟器＞1 cm（73.3%）的患者。為保障危險(xiǎn)臟器不受損傷并能盡可能大的消融腫瘤，可在危險(xiǎn)臟器邊緣采取“差時(shí)”消融的辦法［12］。

3.3 并發(fā)癥

氬氦刀冷凍消融常見(jiàn)并發(fā)癥有發(fā)熱、局部疼痛、皮膚凍傷、神經(jīng)損傷、胸水、腹水、咯血；罕見(jiàn)并發(fā)癥有出血、腫瘤溶解綜合征。發(fā)熱最常見(jiàn)，多為腫瘤壞死后吸收熱，與消融范圍關(guān)系密切。本組病例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱8例，采取積極對(duì)癥處理后消失。本組病例出現(xiàn)術(shù)后疼痛加劇5例。局部疼痛，多為淺表腫瘤，與術(shù)后水腫壓迫關(guān)系密切。神經(jīng)損傷多發(fā)生在盆腔、下肢的腫瘤，小的神經(jīng)損傷可以恢復(fù)，但是較大的神經(jīng)損傷難以恢復(fù)。本研究中發(fā)生3例神經(jīng)損傷，均為盆腔腫瘤，2例為股神經(jīng)損傷，1例損傷閉孔神經(jīng)。采取營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、康復(fù)訓(xùn)練等方法，均恢復(fù)部分功能，不影響患者日常生活。分析本組病例，并發(fā)癥的發(fā)生與消融范圍無(wú)關(guān)，可能是和本組病例數(shù)少有關(guān)。另外，值得一提的是，本組患者術(shù)中均使用裝溫水的無(wú)菌手套保護(hù)針尾端皮膚，以防凍傷，并發(fā)癥皮膚凍傷只出現(xiàn)3例，值得推廣使用。

本研究所選病例均為失去外科根治性手術(shù)機(jī)會(huì)、拒絕外科手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者，氬氦刀冷凍消融術(shù)后，多聯(lián)合化療、放療等綜合治療手段，加上本組病例數(shù)量少，因此在統(tǒng)計(jì)生存率、生存期、PFS等數(shù)據(jù)中，受干擾因素較多，但在近期、局部效果中顯示出優(yōu)勢(shì)。因此，氬氦刀冷凍消融是一種治療平滑肌肉瘤及術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的有效、安全手段，是平滑肌肉瘤綜合治療中的有效手段之一。

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