黃 劍， 周大勇， 沈利明， 金一琦， 李 江， 沈 平

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）發(fā)病率為3%～10%，在70歲人群中占15%～20%［1］。 下肢ASO血管腔內(nèi)治療（EVT）創(chuàng)傷小、療效好，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛［2-4］。EVT通常使用含碘對(duì)比劑造影，但下肢ASO患者常伴發(fā)糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，腎功能有不同程度損害，碘對(duì)比劑可能加重腎功能損害，限制了其應(yīng)用［5-6］；碘過(guò)敏、碘不耐受等對(duì)比劑禁忌證，也使其應(yīng)用受限。二氧化碳（CO2）是一種陰性對(duì)比劑，可通過(guò)DSA造影獲取清晰影像，作為碘對(duì)比劑血管造影的補(bǔ)充［6-8］。本研究回顧分析EVT術(shù)中采用CO2造影或結(jié)合碘對(duì)比劑造影輔助治療下肢ASO患者的效果，評(píng)估CO2造影能否滿足手術(shù)要求及其安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年1月至2015年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院接受下肢EVT術(shù)中CO2造影的19例ASO患者（21次治療）臨床資料。其中，男12例（2例2次治療），女 7例；年齡 57～83歲，平均（69.6±7.4）歲；術(shù)前 Fontaine 分期：Ⅱa期 4 例次，Ⅱb期6例次，Ⅲ期8例次，Ⅳ期3例次；伴有糖尿病9例，高血壓17例，高脂血癥12例，冠心病3例，腦卒中史2例，慢性阻塞性肺病2例；CO2造影原因?yàn)槟I功能不全16例，碘過(guò)敏史2例，甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）1例。術(shù)前均接受彩色超聲檢查，CTA檢查5例，MRA檢查4例。術(shù)前血清肌酐（sCr）為平均（139.5±37.6） μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值（eGFR）為平均（58.1±23.8） mL·min-1·1.73 m-2，踝-肱指數(shù)（ABI）為平均 0.56±0.08。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前均常規(guī)口服阿司匹林（0.1 g/d）、氯吡格雷（75 mg/d），腎功能不全患者術(shù)前12 h予0.9%NaCl溶液（1 mL·kg-1·h-1）水化治療，持續(xù)至術(shù)后 24 h［9-10］。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，DCN6型彩色多普勒超聲儀（蘇州邁瑞醫(yī)療公司）導(dǎo)引下逆向穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，或順向穿刺同側(cè)股總動(dòng)脈并置鞘，全身肝素化（普通肝素5 000 U）；Artis Zeego型DSA（德國(guó)Siemens公司）下先行CO2造影——端孔造影導(dǎo)管插至腹主動(dòng)脈/髂總動(dòng)脈/股動(dòng)脈，用3～5 mL CO2排除導(dǎo)管內(nèi)液體（減少氣體壓縮和爆破風(fēng)險(xiǎn)），手工推注CO2（腹主動(dòng)脈下段50 mL/次，髂總動(dòng)脈 25～30 ml/次，股動(dòng)脈 15～20 mL/次，兩次造影間隔2～3 min），明確狹窄/閉塞位置；若相應(yīng)節(jié)段顯示不滿意，再作碘對(duì)比劑造影——取歐乃派克（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)公司）1∶1稀釋?zhuān)邏鹤⑸淦鳎绹?guó) Liebel-Flarsheim公司）速率為3～5 mL/s，并按4.5幀/s采集圖像（圖1），圖像重疊技術(shù)下導(dǎo)絲通過(guò)狹窄/閉塞段；髂股動(dòng)脈段病變予以球囊擴(kuò)張或支架植入，小腿段病變予以單純球囊擴(kuò)張。最后造影復(fù)查血管再通情況。術(shù)中疼痛，予以硝酸甘油100～200 μg或1%利多卡因2 ml經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)注射。

圖1 CO2動(dòng)脈造影顯像

1.3 CO2造影圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

將血管分成3個(gè)不同節(jié)段，分別為腹主動(dòng)脈至髂動(dòng)脈段、股腘動(dòng)脈段、膝下動(dòng)脈段。兩位未參與手術(shù)的高年資醫(yī)師分別獨(dú)立對(duì)CO2造影圖像作評(píng)分：完全符合手術(shù)要求記2分；圖像質(zhì)量稍差，但能完成手術(shù)記1分；不能或沒(méi)有信心依靠CO2造影完成手術(shù)記0分。配對(duì)比較同期碘造影：CO2造影與碘造影相仿記2分；CO2造影劣于碘造影，但能完成手術(shù)記1分；CO2造影明顯劣于碘造影，且不能完成手術(shù)記0分。

1.4 觀察指標(biāo)

技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：完成EVT術(shù)，狹窄/閉塞段開(kāi)通，殘余狹窄＜30%；臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)癥狀消失，ABI明顯升高。觀察術(shù)前、術(shù)后48 h及1周sCr值變化，并記錄碘對(duì)比劑量。觀察CO2造影相關(guān)并發(fā)癥（疼痛、胸悶、氣體栓塞等）及手術(shù)并發(fā)癥（穿刺并發(fā)癥、血管破裂等）。對(duì)全部CO2圖像按不同血管節(jié)段進(jìn)行評(píng)分，對(duì)同期碘造影作配對(duì)比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 13.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用重復(fù)參數(shù)方差分析檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一致性比較用加權(quán)一致性檢驗(yàn)，K＞0.6為一致性較好。

2 結(jié)果

19例下肢ASO患者共行21次EVT術(shù)，共處理28個(gè)動(dòng)脈節(jié)段病變；泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟（TASC）分型［11-12］A 型 2例次，B 型 12例次，C 型 5例次，D 型2例次。手術(shù)技術(shù)成功率為100%，15處病變共植入14枚支架，13處病變作單純球囊擴(kuò)張。臨床成功率為100%，ABI值由術(shù)前平均0.56±0.08改善至術(shù)后平均 0.74±0.07（t＝-20.605，P＜0.001）。

術(shù)后48 h及1周復(fù)查sCr值分別為平均（159.91±33.21）、（143.44±43.59） μmol/L，與術(shù)前平均（139.50±37.60）μmol/L比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-1.098，P＝0.285），均未達(dá)到對(duì)比劑腎?。–IN）標(biāo)準(zhǔn)（即 sCr值上升25%）。有10例13次結(jié)合碘造影，使用碘對(duì)比劑 6～23 mL，平均（12.0±5.5） mL；術(shù)后 48 h sCr值為平均（167.78±28.23） μmol/L，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-4.492，P＝0.002）；eGFR 均＜50 mL·min-1·1.73 m-2，并于術(shù)后1周復(fù)查時(shí)恢復(fù)術(shù)前水平。

2例患者（9.5%）連續(xù)CO2造影出現(xiàn)一過(guò)性脈氧下降（自99%降至90%左右），無(wú)特殊不適主訴；1例（4.8%）出現(xiàn)下肢明顯刺痛，但可耐受，推注1%利多卡因2 mL后緩解。未觀察到腹痛及嚴(yán)重腸系膜動(dòng)脈閉塞等事件。

13例次CO2造影結(jié)合碘造影EVT術(shù)涉及2個(gè)股腘動(dòng)脈段、13個(gè)膝下動(dòng)脈段。CO2造影圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示，對(duì)腹主動(dòng)脈至髂動(dòng)脈段顯像一致性較好，能夠滿足手術(shù)需求比例為85.72%；對(duì)股腘動(dòng)脈段顯像一致性較差，但能夠滿足手術(shù)需求的比例為85.71%；對(duì)膝下動(dòng)脈段顯像一致性較好，能夠滿足手術(shù)需求的比例為14.28%（表1）。

表1 兩名醫(yī)師獨(dú)立評(píng)價(jià)CO2造影圖像質(zhì)量一致性結(jié)果

3 討論

CO2無(wú)抗原性，通過(guò)肺呼氣排出體外，作為陰性對(duì)比劑，不會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)、腎功能損害，也無(wú)碘離子耐受等問(wèn)題，適用于碘過(guò)敏、腎功能不全等患者造影檢查及治療。文獻(xiàn)報(bào)道CO2造影應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)、膈平面以下動(dòng)脈等的安全性獲得確認(rèn)［13-14］。有研究表明CO2造影單次劑量1.6 mL/kg、每次間隔30～60 s，并不增加心肺系統(tǒng)并發(fā)癥。本組2例（9.5%）連續(xù)CO2造影出現(xiàn)一過(guò)性脈氧下降，但無(wú)主訴不適；分析原因，可能與慢性肺病及2次造影間隔時(shí)間短有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道慢性阻塞性肺?、艏?jí)為CO2造影相對(duì)禁忌證，因此對(duì)伴有慢性阻塞性肺病患者應(yīng)避免急性期造影，且單次劑量應(yīng)小，間隔時(shí)間延長(zhǎng)至 3～5 min［5，13］。

下肢疼痛是CO2造影較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。Fujihara等［15］報(bào)道下肢刺痛或不適發(fā)生率為14.6%，考慮與氣體經(jīng)導(dǎo)管壓縮后進(jìn)入血管時(shí)突然膨脹、注射壓力過(guò)高、血管痙攣等因素有關(guān)。造影前緩慢推注CO23～5 mL，清除導(dǎo)管內(nèi)液體，可減少氣體壓縮可能，同時(shí)排凈輸送系統(tǒng)內(nèi)空氣，避免空氣污染，減少血管痙攣發(fā)生。本組1例（4.8%）出現(xiàn)下肢明顯刺痛，但可耐受，注入少量利多卡因后緩解（該例存在股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞及小腿流出道較廣泛狹窄/閉塞，造影后缺血時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)可能存在血管痙攣）。本組患者下肢不適發(fā)生率較低（4.8%），可能與手工推注所用CO2劑量較小，且推注時(shí)壓力較自動(dòng)高壓注射器低有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道CIN是醫(yī)源性腎衰竭常見(jiàn)原因，發(fā)生率不足2%，但病死率高達(dá)34%；慢性腎功能不全是CIN最危險(xiǎn)因素，最有效預(yù)防措施為減少碘對(duì)比劑用量［16］。本組3例腎功能正常（2例碘過(guò)敏，1例甲亢）患者均未使用碘對(duì)比劑，余16例18次治療中單純CO2造影5例次，結(jié)合碘造影13例次，平均使用碘對(duì)比劑 12 mL（6～23 mL）；術(shù)后出現(xiàn)腎功能一過(guò)性損害10例次，sCr值平均升高（15.51±10.92）μmol/L，但未達(dá)到 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，eGFR僅為（47.86±11.08） mL·min-1·1.73 m-2。文獻(xiàn)報(bào)道eGFR越低，發(fā)生碘對(duì)比劑損害可能性越高，＜30 mL·min-1·1.73 m-2時(shí)應(yīng)盡可能不用碘對(duì)比劑［17］。

Scalise等［18］研究提示膝上動(dòng)脈 CO2造影準(zhǔn)確性為96.9%，與碘造影類(lèi)似；膝下動(dòng)脈CO2造影準(zhǔn)確性則降至50%。但也有研究提示采用CO2專(zhuān)用注射裝置，造影準(zhǔn)確性可高達(dá)89.8%［7］。本研究均采用手工推注CO2造影，腹主動(dòng)脈至髂動(dòng)脈段、股腘動(dòng)脈段治療中除1例外，均在圖像重疊技術(shù)下完成手術(shù)，圖像質(zhì)量可滿足要求，1例支架內(nèi)再狹窄患者因CO2造影未準(zhǔn)確顯示狹窄程度（考慮與支架遮擋、CO2具高度彌散作用有關(guān)），再結(jié)合作碘造影；對(duì)膝下動(dòng)脈段顯示的總評(píng)價(jià)為差，患者存在正常流出道時(shí)圖像質(zhì)量尚可，主干血管顯示好，流出道存在狹窄/閉塞時(shí)圖像質(zhì)量則明顯降低。此外，CO2造影圖像質(zhì)量不佳還可能與疼痛所致肢體活動(dòng)有關(guān)，動(dòng)脈內(nèi)注射利多卡因或硝酸甘油可緩解疼痛，限制肢體活動(dòng)、適當(dāng)抬高下肢、采用自動(dòng)注射裝置控制注射時(shí)壓力與速度等有助于改善圖像質(zhì)量［7］。

總之，下肢ASO患者EVT術(shù)中采用CO2造影的安全性好，尤其是對(duì)膝上段動(dòng)脈顯像滿意，能顯著減少甚至避免使用碘對(duì)比劑，適用于腎功能不全或碘過(guò)敏患者。但本研究為回顧性，樣本量尚少，期待大樣本及多中心對(duì)照臨床研究。

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