張遠惠，謝 婧，李玲玲，陳麗蘋

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院 400050)

妊娠與分娩是女性生命中最為重要的過程之一，分娩的結(jié)局對產(chǎn)婦、新生兒以及整個家庭、社會產(chǎn)生長期的影響。由于近年來我國女性剖宮產(chǎn)率居高不下，研究出新的助產(chǎn)模式迫在眉睫。長期以來臨床對待產(chǎn)體位缺乏足夠重視，在第二產(chǎn)程中的體位則以仰臥位分娩為主[1]。但近年來的臨床研究顯示，仰臥位待產(chǎn)分娩方式可能會使產(chǎn)婦宮頸無法有效擴張，進而導致產(chǎn)婦產(chǎn)程延長、胎方位異常，尤其影響第一產(chǎn)程。仰臥位腰椎曲度較大，導致胎盤血液循環(huán)受到壓迫，進而加重宮內(nèi)缺氧、回心血量降低等現(xiàn)象，并且仰臥位骨盆的可塑性受限增加難產(chǎn)等不良結(jié)局，影響產(chǎn)婦及新生兒身心健康及生命安全[2-3]。本研究通過對產(chǎn)婦的待產(chǎn)體位及第二產(chǎn)程體位進行分析，探討不同待產(chǎn)體位及分娩體位對經(jīng)陰道自然分娩足月的低危產(chǎn)婦產(chǎn)程以及會陰狀況的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年1月本院產(chǎn)科收治的足月低危初產(chǎn)婦89例作為研究對象。所有產(chǎn)婦均滿足經(jīng)陰道自然分娩指征，根據(jù)產(chǎn)婦待產(chǎn)及分娩體位的差異將其分為對照組與觀察組，對照組41例產(chǎn)婦采取傳統(tǒng)臥位或側(cè)臥位待產(chǎn)和分娩，觀察組48例產(chǎn)婦則采用自由體位待產(chǎn)和第二產(chǎn)程改良式體位分娩。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：所有產(chǎn)婦對本研究的目的、方法、內(nèi)容及風險均完全知情同意，已通過本院醫(yī)學倫理委員會審核；均為單胎頭位初產(chǎn)婦；滿足經(jīng)陰道自然分娩指征；孕37周以上，胎心音正常。排除標準：高危妊娠或合并嚴重妊娠并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦；非足月妊娠孕產(chǎn)婦；合并嚴重內(nèi)科疾病者；多胎妊娠者；骨盆狹窄、頭盆不稱、胎頭高浮者；產(chǎn)前檢查顯示畸形胎兒、死胎、巨大胎兒者。

1.3方法 產(chǎn)婦入院后均及時進行健康教育及心理指導，向產(chǎn)婦講解分娩過程中的注意事項，緩解產(chǎn)婦的緊張、恐懼、焦慮情緒，降低心理因素、精神緊張對分娩結(jié)局的不良影響，所有產(chǎn)婦整個產(chǎn)程需給予適量的水以及營養(yǎng)補給，密切監(jiān)護胎心、子宮收縮、胎頭下降等情況。對照組產(chǎn)婦采用傳統(tǒng)平臥位或側(cè)臥位的方式待產(chǎn)、分娩，產(chǎn)婦宮口開全，在產(chǎn)床上采用膀胱截石位分娩，由助產(chǎn)士、醫(yī)師指導產(chǎn)婦屏氣增加腹壓，進行分娩，若分娩過程中不能進行順產(chǎn)，需結(jié)合實際情況決定是否改行剖宮產(chǎn)。觀察組產(chǎn)婦采用自由體位待產(chǎn)和第二產(chǎn)程改良式體位分娩，首先產(chǎn)婦根據(jù)自身特征選擇舒適的體位，保持自由體位，可借助分娩球、椅子、軟枕、把手等工具進行坐、臥、跪、走體位的自由待產(chǎn)。根據(jù)產(chǎn)婦實際的舒適度進行及時調(diào)整，待產(chǎn)婦宮口開全、產(chǎn)婦可自主用力時上產(chǎn)床，采用屈腿半臥位，產(chǎn)床床頭抬高60°，產(chǎn)婦雙手抱大腿或膝部，配合宮縮自然用力。

1.4觀察指標 觀察兩組產(chǎn)婦臨床分娩結(jié)局，并記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，評估兩組產(chǎn)婦新生兒的1 min Apgar評分以及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況。評估兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰情況及疼痛程度，記錄會陰完整例數(shù)、會陰側(cè)切例數(shù)、會陰裂傷情況，其中會陰裂傷與產(chǎn)后疼痛程度均采用三級評分法，級別越高則產(chǎn)婦裂傷程度、疼痛程度越高。記錄兩組產(chǎn)婦第一、第二、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程并比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 觀察組產(chǎn)道分娩率明顯高于對照組，而剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及新生兒1 min Apgar評分比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為(291.6±46.1)mL，明顯低于對照組的(368.7±89.3)mL，并且觀察組新生兒1 min Apgar評分[(9.15±0.74)分]明顯高于對照組[8.85±0.78分]，差異均有統(tǒng)計學意義(t=6.096、2.730，P<0.05)。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[n(%)]

2.3兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較 觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程以及總產(chǎn)程明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組產(chǎn)婦疼痛情況比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.872，P<0.05)。見表4。

2.5兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.091，P<0.05)。見表5。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

表4 兩組產(chǎn)婦疼痛情況比較[n(%)]

表5 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.6兩組產(chǎn)婦會陰損傷情況比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰完整率明顯高于對照組，并且觀察組產(chǎn)婦會陰損傷程度明顯輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦會陰損傷情況比較結(jié)果[n(%)]

3 討 論

近年來臨床研究已證實，待產(chǎn)體位以及分娩體位均在分娩過程中具有重要的影響作用，仰臥位分娩在臨床產(chǎn)科中應用廣泛，且可方便臨床醫(yī)生觀察產(chǎn)程、監(jiān)聽胎心等，但仰臥位分娩可對子宮產(chǎn)生壓迫作用，導致回心血量降低，進而使產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)仰臥位綜合征以及胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥。同時仰臥位嚴重限制了產(chǎn)婦骨盆的可塑性，進而延長產(chǎn)程，誘發(fā)宮縮乏力，導致難產(chǎn)等不良臨床結(jié)局[4]。世界衛(wèi)生組織針對現(xiàn)代產(chǎn)科的分娩情況總結(jié)出系統(tǒng)的干預手段，即進行自由體位、心理護理，以及藥物或非藥物陣痛、提倡自然分娩等，其目的在于減少醫(yī)療干預，為產(chǎn)婦提供全程輔助、陪伴分娩的作用，其效果已獲得臨床廣泛認可[5]。

本研究采用的改良式體位分娩不同于近年來臨床提出的自由體位及傳統(tǒng)的仰臥位，自由體位主要根據(jù)產(chǎn)婦的舒適度自行選擇，其在安全性及有效性方面可能存在缺陷[6-7]，而改良式體位則通過抬高床頭使骨盆傾斜度保持在60°的自然曲度，能夠保證胎軸與產(chǎn)軸的方向一致，促進胎兒頭部的順應性并降低胎兒順產(chǎn)阻力，骨盆朝向始終向下，由于重力的作用使胎頭沿著產(chǎn)軸自然下降，能夠有效克服平臥位產(chǎn)生的仰臥位綜合征，以及避免產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦改行剖宮產(chǎn)率明顯少于對照組(P<0.05)，并且觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量明顯少于對照組，而新生兒1 min Apgar評分高于對照組(P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦第一、第二及總產(chǎn)程明顯短于對照組(P<0.05)，同時觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛程度明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組產(chǎn)后會陰完整率明顯高于對照組，并且觀察組會陰損傷程度明顯輕于對照組。以上結(jié)果表明自由體位待產(chǎn)和第二產(chǎn)程改良式體位分娩具有良好的效果與安全性。

改良式體位分娩與傳統(tǒng)的仰臥位分娩比較優(yōu)勢顯著，而在與自由體位的比較分析中發(fā)現(xiàn)，改良式體位有助于醫(yī)護人員對母嬰的監(jiān)護以及助產(chǎn)士在分娩過程中的助產(chǎn)操作，可有效保證母嬰的安全性以及會陰的完整性[10-11]，并且在動態(tài)調(diào)整產(chǎn)婦的體位方面，具有靈活、方便、快捷、及時的優(yōu)點。特別是在產(chǎn)婦并發(fā)突發(fā)性產(chǎn)后出血、羊水栓塞等惡性結(jié)局時，采用改良式體位有助于快速施救，醫(yī)生手術(shù)操作視野相對較為清晰、寬闊，有助于醫(yī)生處理緊急情況。同時體位對胎頭娩出的速度具有可控性，進而降低會陰撕裂、會陰側(cè)切等并發(fā)癥發(fā)生，提升自然分娩的安全性[12]。

綜上所述，對于滿足經(jīng)陰道分娩的足月低危產(chǎn)婦，采用自由體位待產(chǎn)及第二產(chǎn)程改良式體位，其作為一種無創(chuàng)傷、無痛苦、尊重自然的分娩體位具有促進自然分娩，提高產(chǎn)婦及新生兒的分娩過程安全性的作用，具有臨床應用及推廣價值。

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