翁迪華，牛冬玲，王晶心

(新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院：1.康復科；2.內(nèi)科ICU；3.干一科，烏魯木齊 830000)

腦卒中后肩-手綜合征是卒中后常見的并發(fā)癥，多見于45～80歲患者，卒中后1～3個月內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)為水腫、疼痛、自主神經(jīng)功能障礙、營養(yǎng)改變、運動失調(diào)、活動受限、手部肌肉萎縮甚至畸形等，嚴重影響患者上肢功能[1]。隨著我國老齡化加劇，卒中發(fā)生率上升，該病近年來呈一定的上升趨勢，應引起臨床高度重視[2]。目前臨床治療方法較多，包括藥物治療、康復訓練、脊髓刺激等，其目的均是減輕水腫和疼痛，促進肌力恢復，改善關節(jié)活動度。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，新型蠟療應用于肩-手綜合征患者，效果良好[3]?，F(xiàn)探討腦卒中后肩-手綜合征患者在康復訓練的基礎上聯(lián)合新型蠟療手段的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2015年3月至2016年10月收治的60例腦卒中后肩-手綜合征患者，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組30例[4]。對照組：男18例，女12例；年齡49～80歲，平均(68.85±3.36)歲；病程2～8周，平均(4.12±1.07)周；其中缺血性卒中24例，出血性卒中6例。研究組：男19例，女11例；年齡48～81歲，平均(68.82±3.34)歲；病程2.5～8.0周，平均(4.15±1.09)周；其中缺血性卒中23例，出血性卒中7例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。診斷標準參照中國康復研究中心制定的《腦卒中后肩-手綜合征臨床診斷標準》[5]。

1.2納入與排除標準 (1)納入標準：①符合腦卒中后肩-手綜合征臨床診斷標準。②生命體征平穩(wěn)，自愿簽署協(xié)議參與研究。③既往無肩周炎等其他肩部疾病史，發(fā)病后患側肩關節(jié)、手指關節(jié)有疼痛、腫脹、自主活動與被動活動受限等癥狀。④研究經(jīng)本院倫理委員會批準。(2)排除標準：①病情反復者。②短暫性腦缺血發(fā)展、腔隙性腦梗死、腦干梗死等患者。③風濕性關節(jié)炎、孕婦及哺乳期女性。④合并嚴重心肌梗死、腎衰竭、認知功能障礙、精神病史者。⑤對熱覺過度敏感者。⑥不能完成基本療程，依從性不好者及難以隨訪者。⑦嚴重周圍血管病變及各種傳染病者。⑧手部皮膚破潰、開放性傷口、有出血傾向者。⑨正在參加影響本研究結果評價的其他臨床試驗者。

1.3方法 兩組患者均根據(jù)患者實際病情采取合適方案進行臨床治療，同時給予不同的護理干預。對照組患者采用有效治療的同時實施常規(guī)康復護理及訓練：(1)良肢位擺放?；颊呷〗扰P位，偏癱側肩關節(jié)屈曲100°，肘關節(jié)伸展，手指打開微向上抬高，保持腕關節(jié)背屈。(2)正確搬運。搬運患者過程中，托住其肩背部、腰部、臀部，避免牽拉患側上肢，防止肩關節(jié)過度被動外展，造成更多損傷。(3)避免患側上肢輸液。(4)向心加壓纏繞。以1～2 mm線繩由遠端向近端纏繞患側每個手指、掌、手背，纏至腕關節(jié)以上立即松手，每日反復進行。(5)冰療。將患手浸入冰水混合液中，治療師把握好浸泡時間，以患者耐受為準，每日連續(xù)3次，中間短暫間歇。(6)肢體氣壓治療。采用空氣波壓力治療儀(德國DOSL，型號LYMPHA Tron)，該治療儀是一種能模擬主動按摩的機械性壓力袖套裝置，由壓力艙、輸壓管道、袖套3部分組成，治療時指導患者患側肢體穿戴壓力袖套，設置壓力值60～80 mm Hg，2次/天，每次30 min。(7)被動運動。護理人員幫助患者肩關節(jié)、腕關節(jié)、手指進行被動運動，以保持關節(jié)活動度，防止關節(jié)粘連現(xiàn)象發(fā)生。(8)主動運動。鼓勵患者主動運動，每日進行聳肩、手抓握等，指導患者進行Bobath握手上舉訓練，每日訓練多次。研究組患者在對照組的基礎上聯(lián)合新型蠟療干預：患者取舒適體位，將患側上肢充分暴露，采用重慶優(yōu)瑪科學儀器有限公司生產(chǎn)的智能蠟療系統(tǒng)(型號YLLZ-180)，將熔蠟箱中已融化好的石蠟分別盛在專用方盤內(nèi)制成蠟餅，厚2～4 cm，冷卻至45～50 ℃，用批灰刀緊貼方盤四周劃開，并將蠟餅置于塑料單上。將準備好的蠟餅敷于偏癱側肩關節(jié)、手及前臂周圍，將蠟餅采用棉墊進行包裹保溫。治療期間可反復按壓以確保蠟餅與患側皮膚粘貼緊密，每次治療30 min，2次/天。1周進行6 d治療，4周為1個療程，共治療4周。

1.4觀察指標 觀察對比兩組干預后療效，干預前及干預后2、4周視覺模擬評分法(VAS)，F(xiàn)ugl-Meyer(FMA)、日常生活能力量表(ADL)評分，表面肌電(sEMG)檢測結果及滿意度。療效評估分為顯效、有效、無效[6]。顯效：關節(jié)水腫及疼痛消失，活動無障礙；有效：水腫基本消失，疼痛緩解，關節(jié)活動輕度受限；無效：癥狀及體征無改變，甚至加重?？傆行?顯效率+有效率。VAS評分[7]：評估患者手腕部及肩部疼痛程度，0～10分，評分越低表示疼痛越輕；FMA評分[8]：評估患者患側上肢及手功能，上肢運動功能部分包括32個條目，分為3級，為0～2分，總評分為66分，評分越高表示患者狀態(tài)越好。ADL評分[9]：評估患者日常生活能力，以Barthel指數(shù)量表進行評定，滿分100分，得分越高表示日常生活能力越強。sEMG[10]：用于檢測患側旋前圓肌和三角肌肌力，表面肌電圖儀(芬蘭，ME3OOOP8)測試患者患側上肢不同干預時間點肩關節(jié)拮抗肌群協(xié)同收縮率變化，包括中位頻率(MF)、平均功率頻率(MPF)、平均肌電值(AEMG)協(xié)同收縮率。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效結果比較 研究組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.285 7，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效結果比較

2.2兩組患者干預前及干預后2、4周VAS評分結果比較 干預前兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后2、4周研究組患者VAS評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前及干預后2、4周VAS評分結果比較分)

2.3兩組患者干預前及干預后2、4周FMA評分結果比較 干預前兩組患者FMA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后2、4周研究組患者FMA評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前及干預后2、4周FMA評分結果比較分)

2.4兩組患者干預前及干預后2、4周ADL評分結果比較 干預前兩組患者ADL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后2、4周研究組患者ADL評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前及干預后2、4周ADL評分結果比較分)

2.5兩組患者干預前及干預后2、4周sEMG檢測結果比較 兩組患者干預前上肢關節(jié)拮抗肌群 MF、 MPF、AEMG協(xié)同收縮率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者干預后2、4周拮抗肌群 MF、MPF協(xié)同收縮率比干預前明顯增高，AEMG協(xié)同收縮率顯著下降，研究組AEMG協(xié)同收縮率干預更優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預前及干預后2、4周MF、MPF、AMG協(xié)同收縮率比較%)

2.6兩組患者干預滿意度結果比較 研究組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.043 1，P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者干預滿意度結果比較

3 討 論

肩-手綜合征的治療方法一直是臨床關注的熱點，目前無特效治療方法，早期治療可穩(wěn)定患者病情，改善預后，防止畸形發(fā)生[11]。腦卒中后肩-手綜合征患者后期康復護理及訓練是改善預后的關鍵，這方面的研究較多[12]。目前國內(nèi)主要以Bobath技術、肢體氣壓進行常規(guī)的康復訓練等[13]。有研究顯示，通過有效的運動訓練可增強肩-手綜合征患者神經(jīng)肌肉興奮性，增加肌肉收縮頻度，提高肌肉張力，改善肌肉活動性及穩(wěn)定性，降低痙攣肌肉張力，對促進患者上肢功能恢復具有十分重要的意義[14]。本研究對患者的主要康復護理及訓練包括良肢位擺放、正確搬運、避免患側上肢輸液、向心加壓纏繞、冰療、肢體氣壓治療、被動運動、主動運動等。良肢位擺放可促進患者靜脈回流，阻止血液淤滯，使松弛肩關節(jié)相對穩(wěn)固，使肱骨頭不易向下或者向側方移位，坐位與立位訓練時要防止肱骨頭因上肢重力下墜而脫離關節(jié)盂。搬運時采用正確方法，避免在患側上肢輸液可避免患側的再次損傷。向心加壓纏繞通過借助外力機械性壓迫患者靜脈血管，使得患者血液回流，消除水腫。肢體氣壓治療也可促進靜脈回流，消除水腫，而冰水刺激可激發(fā)患者肌肉活動，使肌肉反射性回縮，改善靜脈回流，消除患肢水腫，防止疼痛、肌肉僵硬、攣縮等。被動運動使患者關節(jié)活動范圍增加，防止關節(jié)發(fā)生粘連，主動運動通過肌肉收縮活動，促進上肢血液回流，達到康復效果。

蠟療治療歷史悠久，近年來在神經(jīng)康復領域中得到廣泛應用，尤其是在治療腦卒中后肩-手綜合征方面取得了顯著療效，其作用機制主要通過蠟療改善微循環(huán)，使局部皮膚毛細血管擴張，血流加速，促進血液和淋巴液的循環(huán)，增加汗腺的分泌，使組織水腫吸收、致痛介質(zhì)排除，使炎性浸潤吸收，達到消腫止痛目的，同時促進細胞代謝活躍。范娜[15]研究報道，蠟療在腦卒中肩-手綜合征康復的應用效果提示，康復訓練中加入蠟療可有效緩解疼痛，消除患者水腫，改善患者上肢運動功能。李春艷[16]研究顯示，蠟療輔助治療肩-手綜合征效果顯著，患者肢體功能恢復更好。

本研究數(shù)據(jù)表明，研究組患者治療總有效率為100.00%，高于對照組(86.67%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明在有效治療的同時采取康復訓練及蠟療干預可顯著提升臨床治療效果；干預后2、4周研究組患者VAS、FMA、ADL評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示干預治療后患者手腕部及肩部疼痛明顯緩解，患者上肢功能恢復更好，且日常生活能力提高。本研究表5數(shù)據(jù)顯示，兩組患者干預后2、4周拮抗肌群 MF、MPF協(xié)同收縮率明顯增高(P<0.05)，AEMG協(xié)同收縮率顯著下降(P<0.05)，研究組協(xié)同收縮率干預后2、4周與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實康復訓練及蠟療可改善腦卒中后肩-手綜合征患者肌力；研究組滿意度高達96.67%，顯著高于對照組(80.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示患者高度認可康復訓練聯(lián)合蠟療干預方法。本研究采用傳統(tǒng)蠟療結合康復醫(yī)學手段研究腦卒中后肩-手綜合征障礙，學科交叉研究的特點非常突出，聯(lián)合運用FMA、VAS評分及表面肌電分析系統(tǒng)等評價方法對治療前、中、后的結果進行評估，研究結果更客觀、更量化，但研究樣本量較小，有待進一步的研究。

綜上所述，在康復訓練的基礎上聯(lián)合新型蠟療手段對腦卒中后肩-手綜合征患者的應用效果良好，臨床療效提高，疼痛緩解，上肢功能恢復更佳，且患者日常生活能力升高，滿意度較高，值得臨床推廣應用。

[1]馬彥，樊繼軍，趙衛(wèi)華．腦卒中后肩-手綜合征三級治療方案效果分析[J]．寧夏醫(yī)科大學學報，2013，35(10)：1147-1149．

[2]王詠梅．中西醫(yī)結合治療腦卒中后肩手綜合征的臨床研究[J]．檢驗醫(yī)學與臨床，2013，7(21)：2824-2825．

[3]趙力生，解露霞，王建文．肩手綜合征患者應用2.5蠟療治療臨床療效分析[J]．醫(yī)學理論與實踐，2013，26(11)：1473-1474．

[4]包艷，劉海蘭，周曉燕，等．五苓散冷熱浸泡結合康復訓練對腦卒中后肩手綜合征患者的影響[J]．護士進修雜志，2013，12(24)：2269-2270．

[5]王燕，李保蘭，王愛麗．氦氖激光并調(diào)制中頻電結合康復護理干預治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察[J]．激光雜志，2013，5(4)：84-85．

[6]宋娜，金爽，李紅，等．改良宣氏痛點松解按摩防治腦卒中后肩手綜合征的效果研究[J]．護理管理雜志，2013，13(12)：884-886．

[7]王宏宇．舒筋洗劑熏洗結合 Bobath 技術治療腦卒中后肩手綜合征急性期的效果觀察及護理[J]．全科護理，2015，7(19)：1862-1864．

[8]張春蘭．綜合康復護理對腦卒中并發(fā)肩-手綜合征的療效[J]．光明中醫(yī)，2013，28(9)：1937-1938．

[9]羅永菊．綜合康復護理干預在腦卒中后肩手綜合征患者中的應用研究[J]．國際護理學雜志，2013，32(9)：1914-1916．

[10]呂紅姣，崔麗笙．針刺聯(lián)合中藥熏蒸治療腦卒中后肩手綜合征的效果觀察[J]．護理與康復，2013，12(7)：696-698．

[11]徐玫．中醫(yī)特色技術治療腦卒中后肩-手綜合征研究進展[J]．當代護士，2016，5(4)：18-20．

[12]賈愛明，胡文梅，張紅，等．加味補陽還五湯聯(lián)合康復訓練對腦卒中后急性期肩手綜合征的療效[J]．廣東醫(yī)學，2013，34(12)：1933-1935．

[13]李軍，張曉路．針刺、推拿聯(lián)合康復訓練對腦卒中后肩手綜合征患者肢體運動功能及生活質(zhì)量的影響[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2016，25(26)：2913-2915．

[14]陳曉君，吳美芳，李倩云．量化康復訓練對腦卒中后肩手綜合征患者康復效果的影響[J]．中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19(5)：562-564．

[15]范娜．蠟療在腦卒中肩手綜合征康復中的應用[C].蘭州：2013中國康復醫(yī)學會第十屆康復治療學術年會論文集，2013：1170-1173．

[16]李春艷．蠟療結合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療腦卒中后肩手綜合征療效淺析[C].北京：第9屆北京國際康復論壇論文集，2014：152-154．