陶 芳，郝靖欣

(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院感染性疾病科 101300；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院老年內(nèi)科 100191)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。肺炎支原體是CAP的重要致病因素之一，文獻(xiàn)[2-3]主要記載肺炎支原體引起兒童肺炎，其發(fā)病率可高達(dá)48%。近年來(lái)，大量研究顯示成人急性肺炎支原體感染的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害患者的健康[4-5]。曲久鑫等[6]研究指出，成人急性肺炎支原體感染不僅嚴(yán)重?fù)p傷患者的呼吸系統(tǒng)，引起鼻塞、流涕、咳嗽、打噴嚏、咽干、咽痛等臨床癥狀，而且還嚴(yán)重危及患者的心肌功能。本研究以北京市順義區(qū)醫(yī)院收治的280例CAP患者為研究對(duì)象，分析了成人急性肺炎支原體感染引起CAP患者并發(fā)心肌損傷情況及其影像學(xué)特征?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取北京市順義醫(yī)院2013年6月至2016年10月診治的CAP患者280例，其中男150例，女130例；年齡20～85歲，平均(65.4±15.2)歲；單純?yōu)榉窝?24例，合并支氣管哮喘6例，合并支氣管擴(kuò)張16例，合并慢性支氣管炎34例。排除孕婦，處于哺乳期女性，肺癌、吸入性肺炎、活動(dòng)性結(jié)核及獲得性免疫缺陷綜合征患者。

1.2方法 初診時(shí)抽取所有CAP患者5 mL靜脈血，高速離心，靜置，分離血清。采用支原體血清抗體檢驗(yàn)技術(shù)檢測(cè)血清IgM抗體水平，采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)將患者的咽拭子標(biāo)本DNA進(jìn)行復(fù)制，并測(cè)定其序列，運(yùn)用電泳法找到支原體，以確診成人急性肺炎支原體感染。檢測(cè)兩組血常規(guī)、心肌相關(guān)生化指標(biāo)[心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶]、肝功能(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素)、腎功能(尿素氮、血肌酐)、血糖、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)，以及胸部影像學(xué)特征。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 根據(jù)是否有支原體感染，分為非支原體感染組155例，支原體感染組125例。兩組患者的性別、年齡、發(fā)熱時(shí)間、體溫升高程度、咳嗽、氣促、肺部干濕啰音及基礎(chǔ)病變等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2兩組血常規(guī)和生化指標(biāo)比較 支原體感染組的cTnT水平增高者比例顯著高于非支原體感染組(P<0.05)；兩組的血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)和心肝腎功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組胸部影像學(xué)特征比較 胸部影像學(xué)結(jié)果顯示，支原體感染組表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變及縱隔淋巴結(jié)腫大的比例均明顯高于非支原體感染組(P<0.05)；兩組肺部磨玻璃影、磨玻璃密度結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)、斑片影、索條影、肺葉以及肺實(shí)變、肺門部淋巴結(jié)腫大和胸腔積液比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者的一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者的一般資料比較(n)

表2 兩組血常規(guī)和生化指標(biāo)比較

續(xù)表2 兩組血常規(guī)和生化指標(biāo)比較

續(xù)表2 兩組血常規(guī)和生化指標(biāo)比較

表3 兩組胸部影像學(xué)特征比較(%)

續(xù)表3 兩組胸部影像學(xué)特征比較(%)

3 討 論

據(jù)相關(guān)研究顯示，支原體是CAP發(fā)病的主要病原體，在廣州地區(qū)230例CAP患者中支原體的檢出率可高達(dá)26.7%[7-9]。JEREMIAH等[10]對(duì)450例CAP患者的研究顯示，支原體的檢出率為24.8%。梁希軍等[11]研究指出，支原體感染是引起兒童急性肺炎的重要致病因素，在兒童急性肺炎患兒中的檢出率為34.2%，但近年來(lái)成人急性支原體感染肺炎的發(fā)病率也逐漸增高，引起了人們的關(guān)注。劉向欣等[12]的研究指出，28～45歲的CAP患者中，支原體攜帶率為17.8%，>45～65歲的CAP患者中，支原體攜帶率為19.7%，>65歲的CAP患者中，支原體攜帶率為25.6%。筆者由此初步推測(cè)年齡越大，支原體攜帶率也會(huì)越高，造成這樣的原因可能與年老人群的免疫力下降有關(guān)[13]。

目前臨床上治療支原體感染的CAP的主要方法是使用抗菌藥物，包括四環(huán)素類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、喹諾酮類藥物及克林霉素、克拉霉素等，療程為1～2周，但目前臨床上仍存在濫用抗菌藥物來(lái)治療支原體感染的CAP，導(dǎo)致了耐藥性問題的出現(xiàn)，增加了治療支原體感染CAP的難度[14]。SANGIL等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，被檢出支原體感染的235例CAP患者中68.9%都已產(chǎn)生了耐藥性，其中對(duì)紅霉素的耐藥性已高達(dá)86.5%，由此可以推測(cè)急性肺炎支原體感染引起CAP的患者極易發(fā)生支原體基因突變。有研究發(fā)現(xiàn)，支原體對(duì)紅霉素的耐藥性主要是由于支原體23SrRNA基因V區(qū)A2061G或者A2062G位點(diǎn)發(fā)生了基因突變；支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性主要是由于支原體23SrRNA基因A2063G或者A2062G位點(diǎn)發(fā)生了基因突變[16]。由此可知，成人急性肺炎支原體感染引起CAP的患者的首選藥物為四環(huán)素類藥物及大環(huán)內(nèi)酯類藥物，但對(duì)于存在耐藥性的CAP患者，只能選擇喹諾酮類藥物及克林霉素、克拉霉素等藥物治療。

關(guān)于支原體感染后CAP患者胸部影像學(xué)特征的問題，文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道支原體感染后CAP患者胸部影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為磨玻璃影、實(shí)變影、斑片影、索條影、氣管壁增厚及小葉中心結(jié)節(jié)等。本研究發(fā)現(xiàn)，支原體感染組主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變及縱隔淋巴結(jié)腫大。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組CAP患者均出現(xiàn)發(fā)熱、體溫升高、咳嗽、氣促、肺部干濕啰音、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀。根據(jù)生化檢驗(yàn)結(jié)果顯示，支原體感染組的cTnT水平增高者比例顯著高于非支原體感染組。由此可以說(shuō)明支原體感染的CAP患者更容易出現(xiàn)心肌損傷的問題。造成這樣的原因是支原體和人體正常的肺、心等臟器組織都有一樣的抗原，人體一旦感染支原體后會(huì)抵御性地產(chǎn)生自身抗原，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，在清除支原體的同時(shí)也損傷了人體內(nèi)正常的臟器組織；心血管系統(tǒng)受累也是支原體感染CAP患者的一個(gè)重要肺外表現(xiàn)[19]。

綜上所述，成人急性肺炎支原體感染者常可伴隨心肌損傷，胸部影像學(xué)以雙肺彌漫性病變及縱隔淋巴結(jié)腫大為主要特征，因此臨床醫(yī)師在注意支原體感染CAP造成的呼吸系統(tǒng)病變同時(shí)，還需要密切監(jiān)測(cè)CAP患者的心肌功能，同時(shí)應(yīng)合理規(guī)范地使用抗菌藥物以減少耐藥性，提高治愈率。

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