許軍利，崔淵博，陳其亮，李軍孝

(陜西省結(jié)核病防治院胸外科,西安 710100)

頸部淋巴結(jié)結(jié)核屬于外科上較為常見的疾病之一，該病具有慢性遷延性及廣泛性感染等特點(diǎn)，臨床治愈難度較大[1]。臨床上主要采用抗結(jié)核藥物治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核，但治療效果并不十分理想，加上目前耐藥結(jié)核菌株的日益增加，從而導(dǎo)致了大部分患者頸部腫塊經(jīng)久不愈或存在長期潰瘍，進(jìn)一步對(duì)患者的生活及工作造成嚴(yán)重影響[2]。因此，尋找一種有效的方式治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核顯得尤為重要。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)以前主要用于治療頭頸部惡性腫瘤，其對(duì)范圍相對(duì)較大的頸淋巴結(jié)結(jié)核具有一定的臨床療效[3]。鑒于此，本文在頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中運(yùn)用頸鞘及頸部重要神經(jīng)的解剖與保護(hù)技術(shù)，以期為臨床治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核提供一種最佳的手術(shù)方式?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月至2015年12月本院收治的頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)臨床檢查確定為頸部淋巴結(jié)結(jié)核；(2)營養(yǎng)狀況良好；(3)所有患者均經(jīng)抗結(jié)核治療半年無效[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有全身性或系統(tǒng)性疾病者；(2)存在手術(shù)禁忌證者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組41例。其中觀察組男25例，女16例；年齡22～63歲，平均(38.4±5.2)歲；病變部位：左頸20例，右頸21例。對(duì)照組男24例，女17例；年齡21～62歲，平均(38.1±5.0)歲；病變部位：左頸22例，右頸19例。兩組患者在年齡、性別及病變部位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情并簽署了同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)照組患者予頸部結(jié)核病灶清除術(shù)治療，具體方法如下：首先在頸部作雙弧形切口，徹底暴露膿腔并將膿液吸凈，采用刮匙將膿腔壁內(nèi)的壞死組織進(jìn)行刮除，隨后對(duì)膿腔進(jìn)行沖洗及電灼止血。然后采用小刮匙對(duì)與膿腔壁連接的深部竇道進(jìn)行探查，并將其中壞死組織進(jìn)行刮除。創(chuàng)面采用碘酒燒灼，以及過氧化氫擦拭處理，同時(shí)予以生理鹽水進(jìn)行沖洗，放置1.0 g的鏈霉素(術(shù)前需進(jìn)行皮試)于創(chuàng)面，置引流管于戳口引出，最后縫合切口。觀察組患者則采用頸鞘及頸部重要神經(jīng)解剖與保護(hù)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，具體方法如下：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行B超檢查，明確結(jié)核累及IDE淋巴結(jié)區(qū)域范圍。隨后予以氣管插管全身麻醉處理，于頸部作弧形切口，對(duì)從未被累及的淋巴組織開始清掃，將病變的淋巴結(jié)整塊切除，過程中如有膿腫、竇道形成或累及皮膚者可使用搔刮的方式對(duì)病灶進(jìn)行切除。清掃范圍嚴(yán)格按照淋巴結(jié)結(jié)核范圍與嚴(yán)重程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，清掃過程中對(duì)副神經(jīng)、頸外靜脈、肩胛鎖骨肌、鎖骨上皮神經(jīng)、迷走神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)以及喉返神經(jīng)等功能性結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)。術(shù)后患者繼續(xù)予以抗?jié)持委煛?/p>

1.3觀察指標(biāo) 分別對(duì)比兩組患者術(shù)后頸部功能正常率、復(fù)發(fā)率、切口愈合良好率、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及生活質(zhì)量情況。其中頸部功能判定標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，患者無肩胛綜合征或頸部無塌陷，且前胸皮膚、枕部皮膚以及耳郭下2/3皮膚感覺無異常[5]。采用SF-36量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估分析，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精力，以及精神健康等8個(gè)方面。每個(gè)方面總分為100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好[6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后頸部功能正常率、復(fù)發(fā)率以及切口愈合良好率對(duì)比 觀察組患者術(shù)后頸部功能正常率以及切口愈合良好率分別為100.00%、90.24%，均高于對(duì)照組的85.37%、73.17%；觀察組復(fù)發(fā)率為0，低于對(duì)照組的12.20%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后頸部功能正常率、復(fù)發(fā)率以及切口愈合良好率對(duì)比[n(%)]

2.2兩組患者切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間對(duì)比 觀察組患者切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，低于對(duì)照組的9.76%(4/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間對(duì)比

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.4兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比 觀察組患者術(shù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比分)

3 討 論

頸部淋巴結(jié)結(jié)核多發(fā)于兒童及青年人，通常在人體抗病能力較低狀態(tài)下發(fā)病[7-8]。由于臨床用藥不規(guī)范或耐藥因素的影響，大部分頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者接受抗結(jié)核治療的效果差強(qiáng)人意[9-10]。近年來隨著相關(guān)研究的不斷深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療效果較為明顯。另有研究報(bào)道顯示，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療過程中若病灶殘留，則易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[11-12]。此外，部分患者的病灶侵蝕周圍神經(jīng)鞘膜，從而導(dǎo)致了神經(jīng)變脆、變細(xì)，清掃過度易對(duì)周圍神經(jīng)及血管造成不必要的損傷，進(jìn)一步影響臨床治療效果。而選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)主要是根據(jù)患者病變情況，清掃最有可能累及部位的淋巴結(jié)，該治療術(shù)式的基本核心是頸鞘及頸部重要神經(jīng)的解剖與保護(hù)[13-14]。目前，臨床上對(duì)頸鞘及頸部重要神經(jīng)的解剖與保護(hù)應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)結(jié)核治療的相關(guān)研究較少。本文通過對(duì)該術(shù)和常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，旨在為該術(shù)在頸部淋巴結(jié)結(jié)核的臨床治療中提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后頸部功能正常率以及切口愈合良好率分別為100.00%(41/41)、90.24%(37/41)，均高于對(duì)照組的85.37%(35/41)、73.17%(30/41)；觀察組復(fù)發(fā)率為0，低于對(duì)照組的12.20%(5/41)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明了觀察組治療術(shù)式可有效促進(jìn)患者頸部功能恢復(fù)正常，同時(shí)有利于促進(jìn)切口的預(yù)后，且能明顯降低復(fù)發(fā)率。其中主要原因在于觀察組治療術(shù)式主要是從結(jié)核未累及的部位開始清掃，同時(shí)強(qiáng)調(diào)將受累淋巴結(jié)群整塊切除，有效達(dá)到了徹底清除病灶的目的，為患者的頸部功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件；同時(shí)，手術(shù)過程中徹底清除或搔刮已形成結(jié)核竇道與膿腫，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗，有效降低了病灶殘留，降低復(fù)發(fā)率[15-16]。此外，觀察組患者切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組。這符合文獻(xiàn)[17]的報(bào)道結(jié)果，說明了觀察組治療術(shù)式應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的效果較好，有利于促進(jìn)患者的早日康復(fù)。另外，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，顯著低于對(duì)照組的9.76%。分析原因，筆者認(rèn)為術(shù)后繼續(xù)給予抗結(jié)核治療起著至關(guān)重要的作用。有研究報(bào)道，患者在經(jīng)過頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療后，會(huì)導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌的天然屏障被破壞，從而有利于抗結(jié)核藥物進(jìn)入頸部區(qū)域，并對(duì)頸部殘留的結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生作用，從而有效提高臨床治療效果。本文結(jié)果還顯示觀察組患者術(shù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。這說明了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中運(yùn)用頸鞘及頸部重要神經(jīng)的解剖與保護(hù)可提高患者生活質(zhì)量。其中主要原因可能為觀察組的治療術(shù)式可將病灶及其周圍累及的組織徹底清除，同時(shí)有效保護(hù)了患者頸部功能，有利于切口的良好愈合及病情恢復(fù)。

綜上所述，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中頸鞘及頸部重要神經(jīng)的解剖與保護(hù)應(yīng)用于頸部淋巴結(jié)結(jié)核有利于患者頸部功能恢復(fù)正常以及切口的良好愈合，同時(shí)可降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]BEN H W,BEN AMAR J,DHAHRI B,et al.Spontaneous chylothorax revealing a mediastinal and abdominal lymph node tuberculosis[J].Euro Res J,2014,44(58):141-143.

[2]趙丹，楊高怡，何寧，等．超聲造影模式在診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(8)：683-686．

[3]方燕璇，莊穎穎，盧來順．頸部淋巴結(jié)病變的超聲特征與病理對(duì)照的比較[J]．中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2015，21(5)：457-460．

[4]黃璐，陳玲，蘭遠(yuǎn)波，等．超聲電導(dǎo)藥物透入治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核療效與療程觀察[J]．貴州醫(yī)藥，2016，40(6)：635-636．

[5]鄧紅霞，吳兵兵，秦甜．頸淋巴結(jié)結(jié)核中醫(yī)外治法應(yīng)用體會(huì)[J]．中醫(yī)外治雜志，2016，25(3)：59-60．

[6]韋尼，范鴻儒，丁明輝，等．中醫(yī)慢病管理對(duì)干燥綜合征患者疾病控制及生活質(zhì)量的影響[J]．中醫(yī)雜志，2017，58(4)：316-320．

[7]CALARASU C,SILOSI I,CUPSA A M,et al.Lymph node tuberculosis after melanoma treatment-sometimes the patient is lucky[J].Roman J Morphol Embryol,2016,57(4):1383-1388.

[8]孟君，楊高怡，倪衛(wèi)東，等．非鈣化型頸部淋巴結(jié)結(jié)核的彈性成像聯(lián)合超聲造影表現(xiàn)分析[J]．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25(12)：1158-1159．

[9]李世偉，盧秀波，劉洋．頸部結(jié)核性淋巴結(jié)炎合并甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例報(bào)道[J]．腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2016，29(2)：173-174．

[10]高立霓，劉秉彥，莫澤來．彩色多普勒超聲診斷頸部淋巴結(jié)結(jié)核的臨床價(jià)值[J]．海南醫(yī)學(xué)，2017，28(1)：102-104．

[11]張銘．頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲檢查分析[J]．淮海醫(yī)藥，2017，35(2)：187-188．

[12]牛建明，譚艷輝，張丹，等．異煙肼、鏈霉素聯(lián)合康復(fù)新治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核療效觀察[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(36)：4064-4065．

[13]王直，李軍孝，霍雪娥，等．頸部淋巴結(jié)結(jié)核外科治療并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J]．臨床肺科雜志，2016，21(7)：1275-1278．

[14]徐秀穎，王愛民，蘭曌．中西醫(yī)結(jié)合治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核臨床研究[J]．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2015，30(12)：1826-1827．

[15]代祖建，葉建剛，陳樹興．潰瘍型頸部淋巴結(jié)結(jié)核臨床治療分析[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14(24)：110-111．

[16]吳靜，劉業(yè)海，吳開樂，等．頸淋巴清掃中頸鞘與頸部重要神經(jīng)的解剖與保護(hù)在頸部復(fù)雜良性病變中的應(yīng)用[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52(1)：53-56．

[17]魏金星，賈科江．功能性區(qū)域頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)多發(fā)性頸淋巴結(jié)核核患者頸部功能及預(yù)后的影響[J]．河南外科學(xué)雜志，2016，22(5)：28-29．