徐 磊，車憲平，古 軍

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科一區(qū)，?？?570311)

良性前列腺增生(BPH)在我國中老年男性人群中的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，該病的主要臨床癥狀為尿急、尿頻和夜尿頻率增加，而且患者可能伴有排尿困難和尿路感染及膀胱結(jié)石等諸多并發(fā)癥[1]。BPH容易使患者膀胱的出口梗阻，從而導(dǎo)致膀胱內(nèi)的殘余尿量上升，殘余尿液中的諸多物質(zhì)，如進入膀胱的上尿路結(jié)石、尿液的結(jié)晶體和各種脫落細胞，都會因為停留的時間過長而形成膀胱內(nèi)結(jié)石[2]。如果BPH患者同時合并膀胱結(jié)石，患者有可能同時出現(xiàn)排尿突然中斷、血尿和尿痛等臨床表現(xiàn)，這種膀胱內(nèi)結(jié)石屬于繼發(fā)性。臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，該病的發(fā)病率在我國人群中的比例不低于10%，對患者的生活質(zhì)量已經(jīng)造成了比較嚴(yán)重的影響[3]。針對BPH合并膀胱結(jié)石的治療，臨床上一般主張以手術(shù)治療為主，其主要的手術(shù)方法為經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合碎石術(shù)[4]，在該手術(shù)的使用過程中，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，研究者又開發(fā)出了鈥激光碎石術(shù)。本研究選擇了2013年2月至2016年8月在本院泌尿外科進行BPH合并膀胱結(jié)石手術(shù)治療的286例患者，對經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)與經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的效果進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年2月至2016年8月在本院泌尿外科進行BPH合并膀胱結(jié)石手術(shù)的286例患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組143例?；颊吣挲g57～82歲，平均(70.24±12.17)歲。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者和家屬都簽署了知情同意書。兩組患者的年齡、病程、前列腺質(zhì)量、結(jié)石等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者通過各項臨床檢查及影像學(xué)檢查，確診為BPH合并膀胱結(jié)石；(2)患者采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切手術(shù)進行治療；(3)患者的血小板功能和凝血功能正常；(4)患者身體未患有嚴(yán)重合并癥等可能對檢測結(jié)果造成影響的疾病；(5)患者的神志清晰，可以進行正確的自我信息表達。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并有嚴(yán)重的肺肝功能不全；(2)患者的泌尿系統(tǒng)合并有其他疾??；(3)患者合并惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫血液系統(tǒng)等疾病；(4)患者及家屬拒絕簽署知情同意書；(5)患者對研究中所使用的藥物和器材有過敏現(xiàn)象。

1.3方法 對照組患者采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)的方法，具體流程如下：首先對患者采取連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)皮膀胱穿刺進行造瘺，利用氣壓彈道進行碎石，患者取仰臥位，向右側(cè)傾斜15°左右，將F18導(dǎo)尿管插入患者的尿道，并且向膀胱內(nèi)注入生理鹽水500 mL。如果是發(fā)生尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，在進行手術(shù)前的2 h將導(dǎo)尿管關(guān)閉，并且在恥骨上方兩橫指處利用穿刺針進行膀胱穿刺，并放置導(dǎo)絲。在穿刺點作出一個長度在1 cm左右的橫切口，利用筋膜擴張器擴張至F16水平，再利用金屬同軸擴張器擴張到F24水平，放入F22 PEEL-AWAY鞘，接著放入腎鏡，在肉眼直視下利用氣壓彈道碎石探桿進行碎石操作，體積較小的結(jié)石在沖洗之后直接從鞘流出，體積較大的結(jié)石利用鱷嘴鉗取出。完成后將患者改為截石位，通過尿道放入電切鏡，觀察BPH，利用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)進行操作，切除順序為各個葉到包膜，把切除的前列腺碎片全部吸出，最后留置三腔氣囊導(dǎo)尿管對膀胱進行沖洗。

觀察組患者采用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的方法，具體流程如下：對患者采用插管全身麻醉的方法，將患者擺成截石位，手術(shù)的整個過程在5%甘露醇溶液連續(xù)灌注下進行。首先經(jīng)過尿道向膀胱內(nèi)放入HAWK汽化電切鏡，對膀胱內(nèi)的情況進行探查，如膀胱內(nèi)是否存在腫瘤和其他病變、輸尿管的開口位置、膀胱結(jié)石的數(shù)量及體積等。經(jīng)過電切鏡操作孔放入鈥激光的光纖，將光纖對準(zhǔn)各個結(jié)石，碎石能量設(shè)定為1 J，采用脈沖模式進行碎石，將結(jié)石粉碎為體積不高于0.1 cm×0.2 cm的粉末，然后利用ELLICK沖洗碎末，將碎石全部沖出。再次對膀胱和精阜的位置進行探查，明確進行切割的范圍，將電切刀的功率設(shè)定為切割功率120 W,電凝功率60 W，依次將前列腺各個增生的葉進行切除。在切除過程中注意保護包膜和外括約肌，一邊切割一邊進行電凝止血，直至前列腺被膜。然后對創(chuàng)面進行修整，做好止血操作。在觀察到前列腺的創(chuàng)面沒有出血后將電切鏡退出，利用ELLICK沖洗破碎殘余組織。最后進行一次創(chuàng)面檢查，確認(rèn)沒有出血后留置F20三腔導(dǎo)尿管，將氣囊內(nèi)放入50 mL生理鹽水牽引壓迫前列腺創(chuàng)面并進行固定，手術(shù)后6 h解除牽引，在手術(shù)后2～4 d進行持續(xù)膀胱沖洗，在手術(shù)后4～7 d拔除導(dǎo)尿管。

所有患者在完成手術(shù)后在重癥監(jiān)護室觀察至少24 h，給予患者心電監(jiān)護、吸氧、抗炎、補液、止血和持續(xù)膀胱沖洗與各項對癥治療。注意觀察膀胱沖洗液的顏色。臥床患者應(yīng)對下肢進行按摩，如果患者身體條件允許，應(yīng)鼓勵其盡快下床活動，避免發(fā)生感染和下肢深靜脈血栓。在手術(shù)后3 d進行腹部B超檢查，觀察膀胱內(nèi)結(jié)石的清除情況。

1.4觀察指標(biāo) 對兩組患者在治療前后的國際前列腺癥狀(IPSS)評分[5]、最大尿流速(Qmax)、殘余尿量進行對比分析。其中IPSS主要是針對患者在1個月內(nèi)有關(guān)排尿方面的7項臨床表現(xiàn)進行評分，每個項目分?jǐn)?shù)為0～5分，總分35分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的癥狀越重。對兩組患者在治療后1個月內(nèi)的各種并發(fā)癥出現(xiàn)情況進行對比。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后IPSS評分、Qmax、殘余尿量比較 對照組和觀察組患者治療前的IPSS評分、Qmax、殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3項數(shù)據(jù)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中IPSS評分和殘余尿量為治療后低于治療前，Qmax為治療后高于治療前。治療后3項指標(biāo)差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中IPSS評分和殘余尿量為觀察組低于對照組，Qmax為觀察組高于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后IPSS評分、Qmax、殘余尿量比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組部分患者出現(xiàn)了泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石殘留、尿道狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)，而觀察組無患者出現(xiàn)以上并發(fā)癥，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

隨著我國人口老齡化趨勢的不斷加劇，老年男性中BPH的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[6]，在這部分患者中同時合并有膀胱結(jié)石的患者人數(shù)也出現(xiàn)了上升[7]。目前臨床上對于BPH，外科手術(shù)治療還是最直接、最有效的方法，而經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)被公認(rèn)是對BPH進行治療的首選方法[8]，而另外一種手術(shù)方法，后行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)一般只是作為一種備選的方案，如果患者的凝血功能比較差或者前列腺的體積相對較小時才采用后者[9]。

本研究對經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)與經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)的效果進行對比。對照組患者使用的氣壓彈道碎石技術(shù)是利用壓縮的氣體產(chǎn)生一定的能量，將能量轉(zhuǎn)化成機械能，利用這部分能量將結(jié)石擊碎，這種方法的機制是利用脈沖氣流沖擊手柄的彈體，彈體再將沖擊的力量傳遞到碎石桿，碎石桿利用沖擊力進行碎石操作[10]。研究結(jié)果表明，利用氣壓彈道技術(shù)進行碎石操作，由于只是利用了氣體的能量，沒有利用電流和熱量，在整個操作過程中產(chǎn)生的熱量比較少，這樣對機體的熱損傷程度比較低[11]。但這種方法的缺陷也十分明顯，彈體在沖洗過程中，可能對組織產(chǎn)生損傷，造成出血、黏膜脫落和水腫等[11]。觀察組患者使用的是經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石技術(shù)，該術(shù)利用的是鈥激光[12]，其作用機制為利用過氪閃爍光源對釔鋁石榴石晶體中的鈥元素進行激活，可以形成脈沖型的激光，利用激光對膀胱結(jié)石進行照射，在結(jié)石的表面可以形成光熱反應(yīng)，使用高能量將結(jié)石瞬間擊碎。鈥激光為接觸性光源，在人體組織內(nèi)的穿透深度不超過0.5 mm，不僅對人體的損傷小，而且碎石的操作精準(zhǔn)度非常高[13]。本研究結(jié)果顯示，在利用鈥激光進行碎石的觀察組患者中，其治療效果的各項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，提示這種技術(shù)可以更加有效地提高碎石的效率，使碎石的碎塊更小，更容易從身體內(nèi)排出，對身體造成創(chuàng)傷的概率降低，并且明顯改善患者的臨床癥狀，使并發(fā)癥的發(fā)生概率也降低。

有研究結(jié)果指出，利用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)相對于其他方法，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面[14]：首先該種方法是經(jīng)過尿道一次性完成操作，不需要更換操作裝置，這不僅減輕了組織的損傷，而且使手術(shù)后的各類并發(fā)癥發(fā)生的概率降低；第二，該手術(shù)全程均在5%甘露醇沖洗下進行，這種保持沖洗的方法可以使碎石操作的視野更加清晰，而且保證電流不向外擴散，不會使患者的膀胱過度充盈；第三，利用鈥激光的碎石效率比較高，能夠?qū)Σ煌煞值慕Y(jié)石進行粉碎，并且手術(shù)用時相對縮短；第四，在利用鈥激光完成碎石后進行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)不會增加出血量，而且也不影響療效；第五，如果接受手術(shù)的患者身體狀況較差，可以采用坐位進行手術(shù)，使患者的體力消耗更少。但是利用經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)也需要對以下問題進行關(guān)注[15]：必須先進行碎石操作再進行前列腺電切，順序不可顛倒，在進行碎石操作時，要采用逐步蠶食的方法，在保持結(jié)石整體性的條件下，從體積較大的結(jié)石開始進行，將結(jié)石逐步擊碎。操作過程中要避免把體積較大的結(jié)石碎成大塊，以免在結(jié)石清除時帶來麻煩。利用鈥激光進行碎石操作，要抵住結(jié)石，防止光纖滑脫碰到周邊的黏膜，造成黏膜的損傷或者膀胱穿孔。在進行碎石操作時推拉光纖的幅度不能過大，使光纖的頭端超過鏡頭不低于5 mm，防止光纖頭部燒壞電切鏡。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石的患者，可以提高治療的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生,取得了滿意的臨床療效，是值得推廣的一種治療方法。

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