余守強(qiáng)， 全勇輝， 孫寶林

（南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院胸外科，江蘇 南京 211200）

創(chuàng)傷早期患者的凝血功能變化顯著，目前對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血功能變化的研究較多，但對(duì)肋骨骨折患者，尤其是創(chuàng)傷評(píng)分為輕中度的肋骨骨折患者的研究較少。本研究隨機(jī)選取以肋骨骨折為第一診斷的95例患者病歷資料，分析這些患者的凝血功能變化。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2016年5月在南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院住院且以肋骨骨折為第一診斷的患者95例，其中男62例、女33例，年齡22～87歲。胸部創(chuàng)傷簡(jiǎn)化損傷分級(jí)（abbreviated injury scale，AIS）[1][將全身分為頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表和其他9個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域的損傷按其嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度、嚴(yán)重（不危及生命）、危重（或可存活）及最危重6個(gè)級(jí)別，相應(yīng)記分為1、2、3、4、5、6分] 為1～4分，中位數(shù)（M）為3分。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）[1][評(píng)定多部位傷、多發(fā)傷和復(fù)合傷者全面?zhèn)榈膰?yán)重度的院內(nèi)評(píng)分方案。ISS計(jì)算方法是將AIS-90 9個(gè)部位重新組成頭頸部、面部、胸部、腹部和盆部、四肢和骨盆及體表6個(gè)區(qū)域，從中找出3個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位，每個(gè)部位最重?fù)p傷AIS分值（不包括AIS分為6）的平方和。ISS范圍為1～75分，其中＜16分為輕傷、≥16分為重傷、≥25分為嚴(yán)重傷] 為2～41分，中位數(shù)（M）為11分。

1.2 方法

患者受傷后0.5～2 h被送入南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院急診科，急診胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查后，AIS的胸部評(píng)分較其他部位高，被收入胸外科，在24 h內(nèi)抽取患者外周靜脈血，由檢驗(yàn)科用CS5100凝血儀（日本希森美康公司，凝固法-比濁法）檢測(cè)凝血功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以各項(xiàng)目參考區(qū)間的中值為參考值，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，與參考值的比較采用單樣本t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，與參考值的比較采用單樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

纖維蛋白原降解產(chǎn)物、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間及D-二聚體水平均高于各自的參考值（P＜0.05），抗凝血酶Ⅲ、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值及活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）均低于各自的參考值（P＜0.05），凝血酶原及凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）活動(dòng)度與各自的參考值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 肋骨骨折患者入院早期凝血指標(biāo)的水平

進(jìn)一步行相關(guān)分析得出：ISS分別與纖維蛋白原降解產(chǎn)物和D-二聚體水平呈等級(jí)相關(guān)（rs值分別為0.283和0.308， P＜0.05）。AIS分別與纖維蛋白原降解產(chǎn)物和D-二聚體水平均呈等級(jí)相關(guān)（rs 值分別為0.224和0.226，P＜0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷引起的組織損傷及創(chuàng)傷后機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，可以通過(guò)一系列機(jī)制影響凝血功能，包括補(bǔ)體的激活可引起內(nèi)源性和外源性凝血、血小板及纖溶系統(tǒng)的變化[2]；WOHLAUER等[3]的研究表明，與健康志愿者相比，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的血小板功能明顯受到抑制。了解其變化規(guī)律，對(duì)創(chuàng)傷的診斷、病情判斷、治療及預(yù)后評(píng)估具有參考價(jià)值[4]。本研究顯示創(chuàng)傷早期即出現(xiàn)凝血指標(biāo)變化，主要表現(xiàn)在纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-二聚體水平均高于參考值，處于纖溶亢進(jìn)狀態(tài)?？鼓涪蟆?guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值及APTT指標(biāo)下降，顯示高凝狀態(tài)[5-6]，但也有報(bào)道創(chuàng)傷后補(bǔ)體激活可抑制血小板功能[3]。創(chuàng)傷后凝血系統(tǒng)變化機(jī)制復(fù)雜，究竟是高凝還是低凝狀態(tài)，對(duì)患者的深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防和治療的指導(dǎo)意義如何目前還存在不少爭(zhēng)議，RIZOLI等[7]認(rèn)為20%的重傷患者創(chuàng)傷早期可因凝血因子缺失導(dǎo)致出血難以控制和死亡率增加。

本研究中患者AIS 中位評(píng)分為3分，ISS中位評(píng)分為11分，屬于輕到中度創(chuàng)傷，但相關(guān)性分析得出AIS與纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-二聚體水平呈等級(jí)相關(guān)，而ISS與纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-二聚體水平呈正相關(guān)，與劉紅升等[8]及陳旭華等[9]的報(bào)道一致。對(duì)于創(chuàng)傷患者究竟采用哪種方法治療，是活血化淤、抗凝、抗纖溶還是止血治療，值得進(jìn)一步探索。

綜上所述，創(chuàng)傷評(píng)分輕中度的以肋骨骨折為第一診斷的創(chuàng)傷患者表現(xiàn)為纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)。

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