張春瑩， 陳 姣， 黃 茜， 粟 軍

（四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科，四川 成都 610041）

血常規(guī)檢查是臨床診斷中的三大常規(guī)檢查項目之一，在血液性疾病的篩查和診斷中有非常重要的作用。檢驗人員在使用自動化血液分析儀進行血常規(guī)檢測時應注意儀器提示的報警信息，以減少漏檢和誤報的發(fā)生。我們通過對1例血常規(guī)漏檢異常細胞的病例進行回顧和反思，以提高檢驗結果的準確性。

1 病例報告

患者，男性，79歲，臨床診斷為肺部感染，申請骨髓形態(tài)學檢查，但骨髓形態(tài)學檢查發(fā)現(xiàn)：骨髓粒系增高占84%，其中原始粒細胞占26.5%[非紅系有核細胞（non ergthroid cell，NEC）占31.5%]，細胞體積中等偏小，圓形或類圓形，胞核不規(guī)則，可見凹陷、折疊、切跡，染色質細致，核仁大多模糊不清，胞質染藍色。部分細胞可見胖桿狀，胞質顆粒減少、空泡等（圖1）。紅系受抑僅占7%，除原紅外，其他各階段細胞均可查見，成熟紅細胞（red blood cell，RBC）大小不均勻，部分中央淡染區(qū)擴大。骨髓形態(tài)學考慮急性髓細胞白血病部分成熟型（acute myeloid leukemia-M2，AML-M2）。

通常申請骨髓形態(tài)學檢查患者，首先會申請血常規(guī)檢查，追溯血常規(guī)結果（表1）。2次血常規(guī)結果報告中均未報告發(fā)現(xiàn)異常細胞。為此，我們對血常規(guī)沒有發(fā)現(xiàn)異常有懷疑，逐對血常規(guī)標本重新涂片、染色和鏡檢，復查中查見異常細胞（圖2），比例約占白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)的3%～5%。

表1 2次血常規(guī)的檢測結果

2 討論

2.1 血細胞分析的重要性和作用

血細胞分析在體檢中是基本的項目，意義在于發(fā)現(xiàn)許多全身性疾病的早期跡象，診斷是否貧血，是否有血液系統(tǒng)疾病，反映骨髓造血功能等。血細胞形態(tài)學檢查指外周血血細胞涂片形態(tài)分類，在分析儀給出細胞數(shù)量及其他參數(shù)的同時人工制片，經(jīng)瑞氏染色后在顯微鏡下人工分類?，F(xiàn)代血液分析儀可通過流式細胞術、化學染色等對細胞進行分類，甚至可識別異常細胞，但目前仍需人工分類復核。也有儀器通過圖像自動采集分析如SYSMEX DI60血細胞形態(tài)學分析儀，并在人工復核下進行細胞分類，可明顯提高工作效率。血細胞形態(tài)學檢查對臨床診斷各種血液病及發(fā)現(xiàn)異常細胞有一定的提示作用[1]，同時又是其他系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷最常用的檢驗項目。因此，血常規(guī)檢查血液病的臨床應用價值具有不可替代性，與骨髓檢查結合，可提高檢測的準確度，避免誤診、漏治。

2.2 儀器散點圖和報警的作用

散點圖是具有WBC五分類功能的血液分析儀通過多項技術（激光、射頻、化學染色）對WBC進行檢測，獲得外周血液中WBC5種常見類型（中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞）散點圖。通過運用計算機圖像技術，以各種彩色像素代表一定的細胞濃度，使最終結果呈現(xiàn)在高分辨率WBC分布圖（即散點圖）上，使細胞亞群和異常情況易于識別，當散點圖出現(xiàn)異常點時，根據(jù)異常點位置不同，可提示幼稚細胞或異常WBC。診斷血液病主要是對血細胞分析儀散點圖進行認真觀察和判定，從而正確判斷白血病種類。未成熟粒細胞信息通道（immature myeloid information，IMI）可根據(jù)幼稚細胞膜比成熟細胞膜表面含有脂質較少，在細胞稀釋懸液中加入硫化氨基酸，由于占位不同，結合在幼稚細胞表面的氨基酸較多，對溶血劑有抵抗作用，當加入溶血劑后成熟細胞易被溶解，而幼稚細胞不易被破壞的現(xiàn)象，通過電阻法進行檢測。

日常工作中，應關注WBC/differential count，DIFF散點圖，其與臨床關系最密切，異常細胞圖形改變均在此圖內反映，如懷疑此圖有幼稚細胞散點存在時，可綜合分析IMI圖。本病例中，追蹤近期血常規(guī)結果，觀察儀器檢測的散點圖、報警信息、手工分類情況，發(fā)現(xiàn)WBC/DIFF通道的單核細胞區(qū)域上方有少許散點存在[圖3（a）]，在幼稚細胞通道中有幾個散點[圖3（b）]，儀器報警提示為懷疑異常細胞或異常淋巴細胞，此時應推片染色后人工鏡檢確認[2]，方可發(fā)出報告。

2.3 加強檢驗人員的學習和培訓

由于白血病臨床癥狀復雜多樣，病情程度輕重不一，在白血病診斷中經(jīng)常會發(fā)生漏診、誤診現(xiàn)象，所以對白血病檢查與準確診斷至關重要。目前，血液分析儀已在臨床上被廣泛使用，所以檢驗人員需熟練掌握儀器報警信息以及血細胞形態(tài)學等有關知識。檢驗人員在審核血常規(guī)檢測結果時，不僅要分析各指標數(shù)值是否正常，WBC分類結果是否正常，還應關注血液分析儀中WBC散點圖中是否有異常點出現(xiàn)，幼稚細胞通道中是否提示有幼稚細胞。有些白血病患者可能只有少量異常細胞釋放至外周血，血常規(guī)表現(xiàn)出WBC分類結果基本正常，僅表現(xiàn)在圖形信息上有異常，此時在審核該報告時，若只關注儀器報告分類結果而忽略散點圖，就易使此類白血病患者漏檢而耽誤診斷和治療。另外，儀器錯誤報警單核細胞、異常淋巴細胞與嗜堿性粒細胞增多現(xiàn)象，也與某些幼稚細胞漏檢有關。因此，血液分析儀對血常規(guī)進行綜合分析不能完全、準確地對白血病作出診斷，只能作為篩選工具[3]。為了避免出現(xiàn)漏診，提高檢驗質量，應對各種警戒標志異常數(shù)據(jù)的血標本進行仔細的涂片染色檢查，任何先進儀器都不能完全替代人工鏡檢分析血細胞形態(tài)。檢驗人員應重視血細胞形態(tài)學觀察，加強質量管理，以減少漏檢、誤診病例。

圖1 骨髓涂片異常細胞（各類原始粒細胞）（瑞氏染色，100×）

圖2 外周血涂片異常細胞（瑞氏染色，100×）

圖3 WBC分類散點圖

[1] 孫雪梅. 血常規(guī)檢出血液病123例分析[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，15（1）：129.

[2] 辛小明. 血涂片鏡檢在血常規(guī)檢查中的意義[J]. 醫(yī)技與臨床，2012，16（25）：3343-3344.

[3] 高華強， 王志清， 朱文艷， 等. 伊馬替尼治療慢性粒細胞性白血病致急性腎功能損害一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（15）：7320-7321.