于 越，阮 檳，高 頎

踝關(guān)節(jié)扭傷在競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員及普通大眾中，都是極為常見(jiàn)的損傷[1,2]。盡管扭傷后的急性癥狀可以很快恢復(fù)，但許多人仍會(huì)長(zhǎng)期存在疼痛及不穩(wěn)等后遺癥[3]。其中，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是踝關(guān)節(jié)扭傷后最為常見(jiàn)的后遺癥之一，不僅影響著工作、運(yùn)動(dòng)及生活質(zhì)量，還是踝關(guān)節(jié)發(fā)生再次扭傷及骨性關(guān)節(jié)炎的誘因之一。近20年來(lái)，由于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)對(duì)社會(huì)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響增大，相關(guān)研究的數(shù)量顯著增加，而受試者或患者的統(tǒng)一篩選標(biāo)準(zhǔn)不明確成為了其潛在阻礙[4]。

1 關(guān)節(jié)不穩(wěn)的篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的術(shù)語(yǔ)及定義

踝關(guān)節(jié)初次扭傷后，仍存在反復(fù)扭傷、踝關(guān)節(jié)“失控”感、疼痛、腫脹及功能下降的后遺癥被定義為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[5]。

1.2 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的選入標(biāo)準(zhǔn)

以下關(guān)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的篩選標(biāo)準(zhǔn)是基于最高等級(jí)循證依據(jù)，國(guó)際足踝聯(lián)盟推薦的人群篩選標(biāo)準(zhǔn)，以提高未來(lái)研究的結(jié)果質(zhì)量及外部效度[4]。

1.2.1 有至少一次顯著的踝關(guān)節(jié)扭傷史

踝關(guān)節(jié)扭傷采用的定義為“一次急性的，創(chuàng)傷性的，由于前足過(guò)度內(nèi)翻或伴隨踝關(guān)節(jié)跖屈及內(nèi)收導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶扭傷，這常會(huì)導(dǎo)致最初的功能受損及功能障礙[5]”。

參與者需滿足以下幾點(diǎn)[4]：（1）第一次踝關(guān)節(jié)扭傷距選入實(shí)驗(yàn)時(shí)至少已達(dá)12個(gè)月，（2）第一次扭傷后存在炎癥反應(yīng) （如疼痛、腫脹、發(fā)熱等），（3）第一次扭傷后至少有一天不能進(jìn)行傷側(cè)負(fù)重的身體活動(dòng)，（4）最近一次扭傷距實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)多于3個(gè)月。

1.2.2 曾有“失控”和/或反復(fù)扭傷和/或“感覺(jué)不穩(wěn)”

“失控”是指規(guī)律發(fā)生的不可控、不能預(yù)測(cè)的前足過(guò)度內(nèi)翻 （經(jīng)常發(fā)生于跑步及走路的足初次接觸階段），但不會(huì)導(dǎo)致急性外側(cè)韌帶扭傷的情況[5]。實(shí)驗(yàn)前的6個(gè)月內(nèi)發(fā)生至少2次“失控”感[5]。

反復(fù)扭傷是指 “同一個(gè)踝關(guān)節(jié)發(fā)生兩次或多次扭傷[5]”。

感覺(jué)不穩(wěn)是指“日常生活及體育活動(dòng)中，感覺(jué)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)且經(jīng)常害怕會(huì)再次發(fā)生韌帶扭傷[5]”。

其中，自我評(píng)估踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可以通過(guò)問(wèn)卷來(lái)實(shí)現(xiàn)：（1）Cumberland Ankle Instability Tool，CAIT[6]：分?jǐn)?shù)≤27分，CAIT問(wèn)卷在評(píng)估功能性不穩(wěn)上，為英國(guó)牛津循證醫(yī)學(xué)中心診斷、前瞻性和治療性研究標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)下的Ⅰ級(jí)證據(jù)[7]。 （2）Ankle Instability Instrument（AII）：“是”或“沒(méi)有問(wèn)題”的次數(shù)≥5，且包含第一題[4]。AII問(wèn)卷在評(píng)估功能性不穩(wěn)嚴(yán)重程度上，為英國(guó)牛津循證醫(yī)學(xué)中心診斷、前瞻性和治療性研究標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)下的Ⅱ級(jí)證據(jù)[7]。

1.2.3 自我評(píng)測(cè)功能障礙水平相關(guān)問(wèn)卷

如果患者自評(píng)是研究中非常重要的一部分時(shí)，以下要求為必要的選入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Foot and Ankle A-bility Measure（FAAM）：日常生活分值＜90%；運(yùn)動(dòng)分值＜80%[4]。FAAM在評(píng)估足踝部肌肉骨骼問(wèn)題導(dǎo)致的活動(dòng)及參與受限上，為英國(guó)牛津循證醫(yī)學(xué)中心診斷、前瞻性和治療性研究標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)下的Ⅰ級(jí)證據(jù)[7]。（2）Foot and Ankle Outcome Score（FAOS）：在 3 個(gè)及更多級(jí)別中分值＜75%[4]。

1.3 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 下肢手術(shù)史

雙下肢中任何一側(cè)的手術(shù)史（如骨骼、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及神經(jīng)等）[4]。

1.3.2 下肢骨折史

雙下肢任何一側(cè)需要恢復(fù)關(guān)節(jié)力線的骨折史[4]。

1.3.3 其他損傷

以往3個(gè)月內(nèi)，不存在影響關(guān)節(jié)整體性及功能的下肢其他關(guān)節(jié)急性肌肉骨骼損傷（如扭傷、骨折），并導(dǎo)致至少1 d不能進(jìn)行負(fù)重身體活動(dòng)[4]。

2 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分型

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的調(diào)查顯示，其內(nèi)在損害及活動(dòng)受限模式存在較大差異[6]。因此需要依據(jù)損傷機(jī)制、活動(dòng)受限及參與受限的不同類型，將慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)進(jìn)行分型，從而促進(jìn)研究人員明確慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的內(nèi)在機(jī)制，并指導(dǎo)針對(duì)性的臨床治療[6]。

2.1 Hertel慢性踝關(guān)節(jié)模型

Hertel在2002年提出了由于一次急性踝關(guān)節(jié)扭傷引起的機(jī)械性及功能性不足，進(jìn)而發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的模型（見(jiàn)圖1）[8]。

此模型將引起慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因歸結(jié)為機(jī)械性不足及功能性不足，分為3個(gè)亞組，即機(jī)械性不穩(wěn)組、功能性不穩(wěn)組及既有機(jī)械性不穩(wěn)又有功能性不穩(wěn)的反復(fù)扭傷組。

圖1 Hertel慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)模型Figure 1 Hertel’s Chronic Ankle Instability Model

2.1.1 機(jī)械性不足的特征

導(dǎo)致機(jī)械性不足的原因包括關(guān)節(jié)病理性松弛、關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)損害、滑膜炎及關(guān)節(jié)退行性改變[8]。

病理性松弛主要是指踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的緊張度，主要以距腓前韌帶及跟腓韌帶為主。通常通過(guò)物理檢查來(lái)評(píng)估，即利用前抽屜及前抽屜變形實(shí)驗(yàn)來(lái)檢查距腓前韌帶，及距骨傾斜實(shí)驗(yàn)來(lái)檢查跟腓韌帶[7]。

關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)損害是指下脛腓關(guān)節(jié)、距小腿關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的復(fù)雜動(dòng)力學(xué)異常。Mulligan指出慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的腓骨會(huì)更偏前下，使得距腓前韌帶在關(guān)節(jié)休息位時(shí)更加松弛，從而減小了對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻活動(dòng)的限制，增加了內(nèi)翻角度[9]。

滑囊炎及關(guān)節(jié)退行性改變引發(fā)的踝關(guān)節(jié)撞擊也是導(dǎo)致機(jī)械性不穩(wěn)的原因之一[8]。

2.1.2 功能性不足的特征

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶中存在本體感受器，踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)，一方面可能導(dǎo)致韌帶松弛或撕裂，另一反面也會(huì)損害其中的本體感覺(jué)器，影響關(guān)節(jié)感覺(jué)及機(jī)體的平衡能力。過(guò)去20年內(nèi)，無(wú)論是急性踝關(guān)節(jié)扭傷還是慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究，都顯示出大量的踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)、皮膚感覺(jué)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、神經(jīng)肌肉反應(yīng)時(shí)、姿勢(shì)控制及力量的不足，而之一類不足被認(rèn)為是功能性不足的表現(xiàn)[8]。

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的本體感覺(jué)缺失，除了韌帶的影響外，有文獻(xiàn)顯示腓骨肌的肌梭活躍性改變是更為重要的影響因素[10]。

急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷后腓骨神經(jīng)痙攣可以導(dǎo)致皮膚感覺(jué)減弱及神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低[8]。

反復(fù)扭傷的人存在神經(jīng)肌肉募集模式的改變，主要體現(xiàn)在內(nèi)翻或旋后應(yīng)力干擾時(shí)腓骨肌反應(yīng)時(shí)的延長(zhǎng)[11]。Bullock-Saxton發(fā)現(xiàn)，在有單側(cè)踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重扭傷史的人中存在臀中肌募集不足的現(xiàn)象[12]。

急性踝關(guān)節(jié)扭傷及反復(fù)扭傷人群中存在單腿支撐姿勢(shì)控制能力減退，通過(guò)改良Romberg test來(lái)評(píng)估[10]。在姿勢(shì)控制的3個(gè)策略中，單腿支撐狀態(tài)下破壞平衡，無(wú)損傷人群會(huì)優(yōu)先應(yīng)用踝策略，而慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的人群則會(huì)更多的應(yīng)用髖策略[13]。單腿支撐姿勢(shì)調(diào)整時(shí)，髖策略比踝策略的效率低。Friden等人發(fā)現(xiàn)急性踝關(guān)節(jié)扭傷后，非損傷側(cè)也會(huì)存在姿勢(shì)控制減弱[14]。

神經(jīng)肌肉募集模式及姿勢(shì)控制的改變說(shuō)明了神經(jīng)肌肉損害可能不僅僅存在于受損的踝關(guān)節(jié)，還會(huì)影響雙下肢其他神經(jīng)肌肉通路，這一點(diǎn)體現(xiàn)了中樞神經(jīng)對(duì)周圍關(guān)節(jié)變化的適應(yīng)性改變[8]。

部分文獻(xiàn)顯示，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)人群存在內(nèi)翻及外翻力量的缺失，也有文獻(xiàn)指出其力量無(wú)明顯差異。

2.1.3 亞組間關(guān)系

Hertel認(rèn)為機(jī)械性不穩(wěn)和功能性不穩(wěn)不是完全獨(dú)立的兩個(gè)部分，而是有交叉的連續(xù)體，當(dāng)同時(shí)存在機(jī)械性不穩(wěn)和功能性不穩(wěn)時(shí)，就會(huì)發(fā)生反復(fù)扭傷[8]。機(jī)械性不穩(wěn)被認(rèn)為是由于結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的，可能是單個(gè)結(jié)構(gòu)變化，也可能是多個(gè)結(jié)構(gòu)同時(shí)改變，功能性不穩(wěn)是由于本體感覺(jué)及神經(jīng)肌肉控制損害導(dǎo)致的。

2.2 Hiller改良Hertel慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)模型

Hertel慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)模型認(rèn)為，同時(shí)存在機(jī)械性及功能性不穩(wěn)的人會(huì)發(fā)生再次扭傷。然而，Hiller發(fā)現(xiàn)，同時(shí)存在兩種不穩(wěn)特點(diǎn)的人中，有一部分人并沒(méi)有再次發(fā)生扭傷，而有些人既沒(méi)有功能性不穩(wěn)又沒(méi)有機(jī)械性不穩(wěn)卻發(fā)生了反復(fù)扭傷[15,16]。這提示著Hertel慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)模型存在改進(jìn)空間。

Hiller在Hertel模型的基礎(chǔ)上,將反復(fù)扭傷獨(dú)立出來(lái)，發(fā)展成一個(gè)新模型（見(jiàn)圖2）[6]。新模型將Hertel模型的3個(gè)亞組改為7個(gè)亞組，即機(jī)械性不穩(wěn)組（Mechanical Instability，MI）、 感覺(jué)不穩(wěn)組（Perceived Instability，PI）、 反復(fù)扭傷組 （Recurrent Sprain，RS）、機(jī)械性不穩(wěn)伴感覺(jué)不穩(wěn)組 （MI+PI）、機(jī)械性不穩(wěn)伴反復(fù)扭傷組 （MI+RS）、感覺(jué)不穩(wěn)伴反復(fù)扭傷組（PI+RS）及機(jī)械性不穩(wěn)伴感覺(jué)不穩(wěn)伴反復(fù)扭傷組（MI+PI+RS）。

2.2.1 感覺(jué)性不穩(wěn)定義及分類標(biāo)準(zhǔn)

Evans認(rèn)為個(gè)體主觀感到踝部功能減弱即為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[17]。Lentell等人提出損傷側(cè)踝關(guān)節(jié)比損傷前或?qū)?cè)踝關(guān)節(jié)更疼，同時(shí)自我感覺(jué)功能更差，則為功能性不穩(wěn)[18]。Tropp等人為了將功能性不穩(wěn)與機(jī)械性不穩(wěn)區(qū)分開(kāi)，將其定義為踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒(méi)有超過(guò)正常生理范圍，但踝關(guān)節(jié)自主控制能力受限[19]。其他關(guān)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的特點(diǎn)還包括感覺(jué)到或?qū)嶋H發(fā)生了踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)（或是同時(shí)發(fā)生）[20,21]，及其他以往慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所涵蓋的疼痛、腫脹及反復(fù)扭傷[22,23]。

由于功能性不穩(wěn)的概念應(yīng)用廣泛且不統(tǒng)一，為了明確定義，Hiller用感覺(jué)不穩(wěn)進(jìn)行分型。感覺(jué)不穩(wěn)的定義沿用Freeman第一次提出的功能性不穩(wěn)的定義[24]，即患者感覺(jué)到踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)，無(wú)論這種不穩(wěn)是否與臨床篩查指癥相關(guān)。

圖2 改良Hertel慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)模型Figure 2 Hertel’s Improved Chronic Ankle Instability Model

感覺(jué)不穩(wěn)的選入標(biāo)準(zhǔn)為CAIT分值≤27分[6,25]。

2.2.2 機(jī)械性不穩(wěn)定義及分類標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)械性不穩(wěn)是指踝關(guān)節(jié)復(fù)合體周圍韌帶的病理性松弛[6]。

機(jī)械性不穩(wěn)的篩選是利用前抽屜實(shí)驗(yàn) （脛骨在距骨上向后移動(dòng)）。應(yīng)用4分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，0分為活動(dòng)度不足，1或2分為正常范圍，3為存在松弛及機(jī)械性不穩(wěn)[6]。盡管人為測(cè)試韌帶松弛有一定限制，但同一個(gè)測(cè)試者在單盲的情況下對(duì)所有人進(jìn)行檢查，這種方法的標(biāo)準(zhǔn)信度是非常好的[26]。

2.2.3 反復(fù)扭傷定義及分類標(biāo)準(zhǔn)

Hiller將反復(fù)扭傷定義為同一側(cè)踝關(guān)節(jié)發(fā)生3次及3次以上的扭傷[6]。

2.2.4 各亞組特征

基于初級(jí)證據(jù)，我們假設(shè)改良的模型中，不同亞組的損傷模式不同。明確各亞組的損傷特點(diǎn)有利于臨床診斷及康復(fù)治療。

研究發(fā)現(xiàn)，感覺(jué)不穩(wěn)的參與者單腿平衡功能受損，而機(jī)械性不穩(wěn)及健康對(duì)照組都不存在這一問(wèn)題[27]。Tropp等人發(fā)現(xiàn)感覺(jué)不穩(wěn)及反復(fù)扭傷的參與者都存在姿勢(shì)擺動(dòng)增加的現(xiàn)象[19]。Ryan發(fā)現(xiàn)與健康對(duì)照組相比，感覺(jué)不穩(wěn)及感覺(jué)不穩(wěn)伴隨機(jī)械性不穩(wěn)組都存在姿勢(shì)擺動(dòng)差異[28]?？偨Y(jié)研究結(jié)果并結(jié)合近期的初級(jí)證據(jù)顯示，感覺(jué)不穩(wěn)的參與者，無(wú)論是否伴隨其他類型的問(wèn)題，都存在平足支撐能力的改變[6]。

感覺(jué)不穩(wěn)伴機(jī)械性不穩(wěn)組及感覺(jué)不穩(wěn)伴反復(fù)扭傷組與健康對(duì)照組相比，均存在施加內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)腓骨肌反應(yīng)時(shí)的延長(zhǎng)[29]。腓骨肌反應(yīng)時(shí)的改變，感覺(jué)不穩(wěn)起主要作用[6]。

機(jī)械性不穩(wěn)伴感覺(jué)不穩(wěn)組存在功能任務(wù)中踝關(guān)節(jié)動(dòng)作模式的改變，而感覺(jué)不穩(wěn)組不存在這一問(wèn)題[30]。這意味著，在動(dòng)作模式的改變上，機(jī)械性不穩(wěn)起主導(dǎo)作用[6]。

2.2.5 模型檢驗(yàn)

Hiller用2篇近期研究中的137個(gè)扭傷的踝關(guān)節(jié)，排除完全恢復(fù)及活動(dòng)度不足的踝關(guān)節(jié)后，將剩余的108個(gè)存在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的足踝對(duì)兩個(gè)模型進(jìn)行匹配，發(fā)現(xiàn)Hertel慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)模型中有47個(gè)踝部沒(méi)有被分進(jìn)模型中，而改良后的Hertel慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)模型將108個(gè)踝部全部分類。這也意味著改良后的模型比Hertel慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)模型更加全面。

2.2.6 模型的局限性

Hiller改良后的模型仍存在一些問(wèn)題。在評(píng)估機(jī)械性不穩(wěn)的參與者時(shí)，Hiller只采用了前抽屜測(cè)試，為了更加精準(zhǔn)篩查，應(yīng)至少增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傾斜測(cè)試，或配合影像學(xué)檢查[6]。另一方面，各文獻(xiàn)對(duì)反復(fù)扭傷的界定范圍非常廣泛，從2次到8次不等，且?guī)啄陜?nèi)分散發(fā)生的3次扭傷與幾個(gè)月或幾周內(nèi)發(fā)生3次扭傷參與者的障礙類型是否一致也是未知的[6]。此外，研究發(fā)現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的參與者中，存在一些活動(dòng)度不足的人群，而此類型并不符合模型中的任何一個(gè)亞組，所以此模型并沒(méi)有涵蓋所有慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)人群。

3 結(jié)論

近些年來(lái)，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起越來(lái)越多人的關(guān)注。踝關(guān)節(jié)扭傷后，如果沒(méi)有進(jìn)行合理的處理及后期的康復(fù)治療，發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可能性極高。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)不僅限制體育運(yùn)動(dòng)的參與，甚至還會(huì)影響日常生活、工作。但由于關(guān)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的定義、分型過(guò)于廣泛且沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，限制了相關(guān)方面的科學(xué)研究及臨床治療?；趪?guó)際足踝聯(lián)盟給出的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)參與者的選擇標(biāo)準(zhǔn)，可以規(guī)范研究人群的納入標(biāo)準(zhǔn)，使得實(shí)驗(yàn)研究受試者的統(tǒng)一性及特定性，促進(jìn)相關(guān)研究的數(shù)量及質(zhì)量提升。在一致的標(biāo)準(zhǔn)下，結(jié)合Hertel慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)模型及Hiller改良后的模型，能夠更加完善地將慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)人群進(jìn)行分類，更精細(xì)地研究各亞組的損傷特性及亞組間的相互聯(lián)系，進(jìn)而為臨床針對(duì)性治療提供循證依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療。

[1]Fong D.T.,Hong Y.,Chan L.K.,et al.A systematicreview on ankle injury and ankle sprain in sports[J].Sports Med.,2007,37(1):73-94.

[2]Bridgman S.A.,Clement D.,Downing A.,et al.Population based epidemiology of ankle sprains attending accidentand emergency units in the West Midlands of England,and a surveyof UK practice for severe ankle sprains[J].Emerg Med.J.,2003,20(6):508-510.

[3]van Rijn R.M.,van Os A.G.,Bernsen R.M.,et al.What is the clinical course of acute anklesprains?A systematic literature review[J].Am.J.Med.,2008,121(4):324-331.

[4]Gribble PA,et al.Selection criteria for patients with chronic ankleinstability in controlled research:a positionstate-mentofthe International Ankle Consortium[J].Br.J.Sports Med.,2014,48:1014-1018.

[5]Delahunt E.,Coughlan G.F.,Caulfield B,et al.Inclusion Criteria When Investigatinginsufficiencies in chronic ankle instability[J].Med.Sci.Sports Exerc.,2010,42:2106-21.

[6]Hiller C.E.,Kilbreath L.E.,Refshauge K.M.Chronic Ankle Instability:Evolution of the Model[J].Journal of Athletic Training,2011,46(2):133-141.

[7]Anthony D.,JohnDeWitt,Amanda F.,et al.Ankle Stability and Movement CoordinationImpairments:Ankle Ligament Sprains[J].J.Orthop.Sports Phys.Ther.,2013,43(9):1-40.

[8]Hertel J.,Functional A.Pathomechanics,and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability[J].Journal of Athletic Training,2002,37(4):364-375.

[9]Mulligan B.R.Manual Therapy:"NAGS","SNAGS","MWMS",Etc[M].3rd ed.Wellington,New Zealand:Plane View Services LTD,1995.

[10]Khin M.H.,Ishii T.,Sakane M.,et al.Effect of anesthesia of the sinus tarsi on peroneal reaction time in patients with functional instability of the ankle[J].Foot Ankle Int.,1999,20:554-559.

[11]Bullock-Saxton J.E.Sensory changes associated with severe ankle sprain[J].Scand J.Rehabil.Med.,1995,27:161-167,105.

[12]Bullock-Saxton J.E.,Janda V.,Bullock M.I.The influence of ankle sprain injury on muscle activation during hip extension[J].J.Sports Med.,1994,15:330-334.

[13]Pintsaar A.,Brynhildsen J.,Tropp H.Postural corrections after standardized perturbations of single leg stance:effect of training and orthotic devices in patients with ankle instability[J].Br.J.Sports Med.,1996,30:151-155.

[14]Friden T.,Zatterstrom R.,Lindstrand A.,et al.A stabilometric technique for evaluation of lower limb instabilities[J].Am.J.Sports Med.,1989,17:118-122.

[15]Hiller C.E.,Refshauge K.M.,Herbert R.D.,et al.Balance and recovery from a perturbation are impaired in people with functional ankle instability[J].Clin.J.Sport Med.,2007,17(4):269-275.

[16]Hiller C.E.,Refshauge K.M.,Herbert R.D.,et al.Intrinsic predictors of lateral ankle sprain in adolescent dancers:a prospective cohort study[J].Clin.J.Sport Med.,2008,18(1):44-48.

[17]Konradsen L.Factors contributing to chronic ankle instability:kinesthesia and joint position sense[J].J.Athl.Train.,2002,37(4):381-385.

[18]Lentell G.,Katzman L.L.,Walters M.R.The relationship between muscle function and ankle stability[J].J.Orthop.Sport Phys.Ther.,1990,11(12):605-611.

[19]Tropp H.,Odenrick P.,Gillquist J.Stabilometry recordings infunctional and mechanical instability of the ankle joint[J].Int.J.Sports Med.,1985,6(3):180-182.

[20]Karlsson J.,Lansinger O.Lateral instability of the ankle joint[J].Clin.Orthop.Relat.Res.,1992,276:253-261.

[21]Lentell G.,Katzman L.L.,Walters MR.The relationship betweenmuscle function and ankle stability[J].J.Orthop.Sport Phys.Ther.,1990,11(12):605-611.

[22]Casillas M.M.Ligament injuries of the foot and ankle in adultathletes.In:DeLee JC,Drez D,eds[J].Sports Medicine:Principles and Practice,2002,2:2323-2348.

[23]Konradsen L.,Beynnon B.D.,Renstrom P.A.Proprioception andsensorimotor control in the functionally unstable ankle[J].Champaign,IL:Human Kinetics,2000,2:237-246.

[24]Freeman M.A.R.Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle[J].J.Bone Joint Surg.Br.,1965,47(4):669-677.

[25]Hiller C.E.,Refshauge K.M.,Bundy A.C.,et al.The Cumberland ankle instability tool:a report of validity andreliability testing[J].Arch.Phys.Med.Rehabil.,2006,87(9):1235-1241.

[26]Baumhauer J.F.,Alosa D.M.,Renstrom P.,et al.Testretest reliability of ankle injury risk factors[J].Am.J.Sports Med.,1995,23(5):571-574.

[27]Konradsen L.,Ravn J.B.Ankle instability caused by prolonged peroneal reaction time[J].Acta.Orthop.Scand.,1990,61(5):388-390.

[28]Ryan L.Mechanical stability,muscle strength and proprioception in the functionally unstable ankle[J].Aust.J.Physiother.,1994,40(1):41-47.

[29]Konradsen L.,Ravn J.B.Prolonged peroneal reaction time in ankle instability[J].Int.J.Sports Med.,1991,12(3):290-292.

[30]Brown C.,Padua D.,Marshall S.W.,et al.Individuals with mechanical instability exhibit different motion patterns than those with functional ankle instability and ankle sprain copers[J].Clin.Biomech,2008,23(6):822-831.